SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ. Fisioterapia Respiratória: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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1 SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE CIÊNCIAS INTEGRADAS DA UNAERP CAMPUS GUARUJÁ Fisioterapia Respiratória: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Maria Helena Duarte Carvalho Gordoni Docente do Curso de Fisioterapia Unaerp Universidade de Ribeirão Preto Campus Guarujá Elaine de Fátima da Silva Discente do Curso de Fisioterapia Unaerp Universidade de Ribeirão Preto Campus Guarujá Fernando Leite de Barros Discente do Curso de Fisioterapia Unaerp Universidade de Ribeirão Preto Campus Guarujá Laiane Barros O Onofre Discente do Curso de Fisioterapia Unaerp Universidade de Ribeirão Preto Campus Guarujá laiane_barros@hotmail.com Este simpósio tem o apoio da Fundação Fernando Eduardo Lee Resumo A sigla DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) denomina um grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. O principal fator de risco para o surgimento da DPOC é o tabagismo. É uma das principais causas de morte e incapacitação em todo o mundo, sendo a sexta mais importante causa de morte mundial. Estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC no Brasil e 52 milhões em todo o mundo. A DPOC não tem cura, mas o tratamento objetiva a melhora da qualidade de vida do paciente. Atualmente, as estratégias de tratamento da DPOC devem incluir múltiplas perspectivas: educacionais/ informativas, medicamentosas e reabilitação, bem como medidas preventivas. A fisioterapia tem sido utilizada no tratamento de manutenção e nas exacerbações da DPOC, visando minimizar os impactos da limitação ao fluxo aéreo; a atuação do fisioterapeuta nesta entidade clínica enquadra-se em um grupo de condutas denominado Programa de Reabilitação Pulmonar, o qual tem por objetivos: aliviar os sintomas da doença, otimizar funções diárias, diminuir a incapacidade e reduzir os efeitos da morbidade associada à doença pulmonar crônica. 1

2 Seção 1 Curso de Fisioterapia Meio Ambiente. Apresentação: pôster 1. Introdução A sigla DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) denomina um grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. 2. Etiologia O enfisema pulmonar pode ser congênito (ou primário), causado pela deficiência da alfa-1-antitripsina, ou ser secundário a outros fatores como, uma outra patologia das vias aéreas (asma, fibrose cística e bronquite crônica), por doenças pulmonares ocupacionais e pelo hábito de fumar. À medida que os indivíduos fumam há uma perda gradativa na sua capacidade pulmonar, e geralmente essa perda só começa após vários anos do início do fumo. Este é o principal fator de risco para o surgimento da DPOC, estando presente em 80 a 90% dos casos. A deficiência da alfa-1-antitripsina é responsável por menos de 1% dos casos de DPOC. 3. Epidemiologia Estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas por DPOC no Brasil e 52 milhões em todo o mundo, tendo sido essa doença responsável por 2,74 milhões de óbitos em No Brasil, vem ocupando entre a 4ª e 7ª posição entre as principais causas de morte. Nos EUA, é a 4ª causa mais freqüente. Nos dois países a taxa de mortalidade é crescente. No Brasil, no ano de 2003, a DPOC foi a 5ª maior causa de hospitalização de pacientes maiores de 40 anos no sistema público de saúde (cobertura de 80% da população), com internações e gasto aproximado de 72 milhões de reais. As exacerbações são freqüentes (2,4 a 3 episódios/ano por paciente). Em cerca de 50% das vezes o paciente não procura o médico. Em casos de internação, a mortalidade hospitalar geral é de 3 a 4%, podendo alcançar de 11 a 24%, quando há necessidade de tratamento intensivo, e chegando a atingir de 43 a 46% em um ano. A chance de reinternação por nova exacerbação é de 50% em 6 meses. Após uma exacerbação, é de se esperar redução temporária da função pulmonar e da qualidade de vida. Vale ressaltar que, em recente estudo, cerca de 3/4 dos pacientes admitidos em hospital por exacerbação de DPOC que necessitaram de intubação endotraqueal sobreviveram e que cerca da metade dos pacientes continuaram vivos após dois anos da admissão. 4. Fisiopatologia 2

3 O desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC. Os principais mecanismos envolvidos são: aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de redução substâncias nocivas, principalmente as contidas na fumaça do cigarro. Esta resposta é a retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a freqüência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. A hiperinsuflação dinâmica gera aumento substancial da auto PEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi), impondo uma sobrecarga de trabalho à musculatura inspiratória para deflagração de fluxo de ar na inspiração. Por sua vez, a hiperinsuflação também compromete a performance muscular respiratória, modificando a conformação geométrica das fibras musculares, reduzindo a curvatura diafragmática. Além disso, nos pacientes com doença mais avançada, pode haver diminuição direta da força muscular por uso crônico de corticosteróides e desnutrição. Nas exacerbações muito graves, pode haver diminuição da resposta do comando neural no centro respiratório à hipóxia e à hipercapnia, estas decorrentes do desequilíbrio ventilação/perfusão e de hipoventilação alveolar, agravando a acidose respiratória e a hipoxemia arterial. 5. Sintomas da DPOC Os sintomas da DPOC aparecem de maneira lenta e progressiva, sendo comum o paciente dar atenção à doença somente quando essa se encontra em estágio avançado. A tosse é o sintoma mais comum da DPOC, geralmente se apresenta com produção de catarro, cuja expectoração é mais intensa pela manhã ("pigarro do cigarro") e pior durante as infecções respiratórias (gripe). A duração da tosse é crônica (meses a anos), podendo ser diária ou intermitente. O doente, às vezes, procura um médico, se queixando de uma "gripe" que não se curou. O paciente também pode ter falta de ar, que inicialmente surge com os grandes esforços físicos ou quando de infecções respiratórias, piorando progressivamente ao longo do tempo. Os indivíduos sedentários podem perceber a falta de ar somente quando essa for mais intensa, afetando as atividades do cotidiano. É comum o paciente apresentar chiado, acompanhando a falta de ar, ou durante os quadros gripais. 6. Causas da DPOC A principal causa da DPOC é o tabagismo. A doença também pode ser provocada pela inalação persistente da fumaça gerada pela queima da lenha, utilizada em fogões domiciliares. Uma causa rara é a deficiência congênita de uma proteína denominada alfa-1 antitripsina, que normalmente esta presente nos pulmões. 3

4 A DPOC também pode ser causada por uma resposta exagerada dos pulmões quando são diariamente irritados, ou seja, é a maneira pela qual o pulmão se defende dos agressores. Em alguns pacientes, essa briga é tão feia, que deixa cicatrizes no campo de batalha: nos brônquios, o estrago causado é a bronquite crônica; e no tecido do pulmão, é o enfisema. As alterações da arquitetura do pulmão refletem-se em outros órgãos, principalmente no coração e nos músculos periféricos. Por isso, atualmente, a DPOC é considerada uma doença sistêmica, isto é, que acomete vários órgãos ao mesmo tempo. Por esse motivo, o paciente deve ser observado como um todo, não como um pulmão com problemas. 7. Como se desenvolve a DPOC A DPOC se desenvolve após a exposição prolongada dos brônquios (condutos que levam o ar para dentro dos pulmões) às substâncias tóxicas contidas na fumaça inalada do cigarro. 8. Evolução da DPOC A doença tende a ser progressiva, principalmente se o paciente não parar de fumar, porém, a velocidade de progressão é variável para cada indivíduo. Nas fases avançadas da doença, devido a falta de ar intensa, as atividades básicas do cotidiano (tomar banho, trocar de roupa, andar dentro de casa) podem ficar prejudicadas; as agudizações e internações passam a ser frequentes e surge dificuldade para manter a oxigenação arterial adequada. 9. Incidência A DPOC está entre as doenças que mais matam, sendo que o número de óbitos relacionados a essa entidade encontra-se em franca ascensão. 6 a 15% da população brasileira acima de 40 anos têm DPOC; foi o número de internações por DPOC somente no sistema público de saúde em 2001, em maiores de 40 anos; a DPOC foi a quinta causa de óbito no brasil e a sexta no mundo; foi o número de óbitos por DPOC em 1999; 100 milhões de reais foram foram gastos em 2001, apenas no sistema público de saúde, com internações por DPOC. Geralmente 15% a 20% dos fumantes irão desenvolver a doença. Os fatores relacionados ao desenvolvimento da doença incluem, além da predisposição genética, a quantidade, a duração e o tipo de tabagismo. Os indivíduos que iniciaram o hábito de fumar com idade mais precoce, que fumaram por tempo mais prolongado e maior quantidade (média de um maço por dia durante 20 anos, ou correspondente) têm maior possibilidade de ter a doença. O tabagismo de cigarro é mais prejudicial do que o de charuto e cachimbo, e dentro do cigarro o cigarro de palha é o que mais predispõe à DPOC. Alguns estudos sugerem que as mulheres são mais susceptíveis aos efeitos maléficos do cigarro. Isso é importante, visto que há um aumento crescente de tabagismo entre as mulheres no mundo. 4

5 10. Impacto da DPOC A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é uma das principais causas de morte e incapacitação em todo o mundo. É a sexta mais importante causa de morte mundial. Aproximadamente 600 milhões de pessoas no mundo sofrem de DPOC. No Brasil, estima-se que sete milhões de pessoas são portadores da doença. Os custos diretos e indiretos associados à DPOC são comparáveis àqueles associados a câncer de mama, acidente vascular cerebral e úlcera péptica. Os custos de internação provavelmente são comparáveis aos de outras doenças sérias, inclusive de ataques cardíacos, ou até maiores. 11. Prevalência da DPOC A DPOC é a causa de morte que mais rapidamente cresce nas economias avançadas do mundo, presumindo-se que já seja a quarta maior causa de morte em regiões desenvolvidas. A crescente prevalência da DPOC é alarmante. Prevê-se que até 2020 a DPOC será a terceira mais importante causa de morte no mundo - atrás apenas de doença cardíaca isquêmica e de doença vascular cerebral. O ônus da DPOC em comparação com outras doenças, especialmente com outros problemas pulmonares, o custo do tratamento da DPOC é elevado. Na maioria dos países, os custos médicos relacionados à DPOC são provenientes da internação de pacientes. Somente nos EUA, o ônus da doença é de aproximadamente US$ 30 bilhões por ano. No Brasil, segundo dados do Datasus, em 2001 foram gastos cerca de R$ 100 milhões com internações de pacientes com DPOC. As crises são responsáveis pela maior parte dos custos da DPOC, em razão de consultas médicas, idas a prontossocorros, bem como as internações. Além do ônus econômico da doença, a DPOC também representa um impacto social significativo para os que sofrem da doença, com considerável impacto sobre sua qualidade de vida. A fadiga e a falta de ar podem limitar gravemente a atividade física e interferir no desempenho econômico e social do paciente e muitas vezes de sua família. Depressão, ansiedade e falta de esperança também são comuns em pacientes com DPOC. Também representa um considerável ônus para os encarregados de cuidar de amigos e parentes com o problema. Devido à natureza crônica da doença e dos seus sintomas incapacitantes, estes precisam assumir grande parte das responsabilidades físicas, sociais e emocionais do enfermo. Enquanto doenças cardiovasculares e diabetes apresentam números cada vez melhores em relação a controle da doença e suas conseqüências, o mesmo não ocorre em relação à DPOC. A morbidade e mortalidade relacionadas a essa doença estão aumentando. Grosseiramente, isto significa que os pacientes faltam mais no emprego ou até deixam de trabalhar, são internados com maior freqüência em hospitais, usam mais remédios e morrem mais da doença. O sofrimento do paciente, de sua família e da sociedade como um todo aumentou em relação à DPOC. 5

6 O Projeto Platino mostrou uma prevalência da doença em São Paulo. Os números variam de 6 a 15,8% em adultos maiores de 40 anos. Isso equivale a até pessoas com a doença. Dados publicados em 1996, estimaram a prevalência da DPOC no mundo em 9,3/1.000 entre homens e 7,3/1.000 em mulheres. Outros estudos internacionais citam a prevalência da doença aproximadamente em 9% da população acima dos 40 anos e em 15%, quando analisados os tabagistas. Atualmente, observa-se uma tendência de aumento do número de casos em mulheres. Isso provavelmente reflete um aumento da exposição a fatores de risco, principalmente o tabagismo e a poluição doméstica gerada pela queima de combustíveis (uso de fogão a lenha), muito comum nos países pobres. 12. Tratamento Clinico A DPOC não tem cura, mas o tratamento devolve a independência da qualidade de vida para o paciente e a harmonia para a família. Cada etapa do tratamento deve ser individualizada para cada paciente, e nunca deve se perder de vista o objetivo de trazer felicidade e qualidade de vida para ele em especial. Primeiro, identificar o fator de risco e a possibilidade de afastá-lo. A seguir, investir no melhor esquema de medicamentos possível para cada paciente, levando-se em consideração não somente a condição do pulmão, mas também de todos os outros órgãos. É muito comum o portador da DPOC sofrer de pressão alta, diabetes, problemas de coração ou outras doenças. Tudo deve estar em equilíbrio. A próxima etapa é avaliar a necessidade de se usar oxigênio em casa. Por fim, oferecer um programa de atividades físicas para o paciente, pois mesmo o mais limitado, consegue progressos se exercitando. Atualmente, as estratégias de tratamento da DPOC devem incluir múltiplas perspectivas: educacionais/ informativas, medicamentosas e preventivas. Nas primeiras destacam-se o aconselhamento antitabágico, as orientações sobre exercícios, prevenção de fatores prejudiciais e dietas. O papel protetor de determinados alimentos vem sendo objeto de atenção nos últimos anos. A maior parte das evidências aponta para as vitaminas C e E, por seu papel antioxidante que antagonizaria os efeitos oxidantes da fumaça do tabaco e da poluição atmosférica. Já foi demonstrado também o valor positivo das frutas frescas, do peixe, do magnésio e dos ácidos graxos- 3. O maior corpo de evidências sobre resultados positivos obtidos com o tratamento concentra-se na oxigenoterapia continuada e na reabilitação cardiopulmonar. A oxigenoterapia é o marco terapêutico da DPOC. É a única forma terapêutica que, em portadores de DPOC estáveis e hipóxicos, aumenta a qualidade de vida e a sobrevida. Seu objetivo é manter a pressão parcial de oxigênio (PaO2) acima de 60 mmhg e/ou a saturação arterial de oxigênio acima de 90%. Preenchidos os critérios da oxigenoterapia a longo prazo, ela deve ser mantida ininterruptamente, em fluxo de 1,5 a 2,5 L/minuto de oxigênio, podendo ser administrada através de gás comprimido, gás líquido ou de concentradores de oxigênio (mais baratos). Os programas de reabilitação cardiopulmonar estão conquistando espaço crescente no 6

7 tratamento da DPOC. Indiscutivelmente, eles aumentam a capacidade de exercício, reduzem sintomas e aumentam a qualidade de vida. São programas multidisciplinares que consistem em exercícios físicos, treinamento de musculatura periférica e ventilatória, fisioterapia, ergoterapia, esclarecimento e apoio dietético e psicossocial. 13. Tratamento de Fisioterapia respiratória A fisioterapia respiratória tem sido utilizada no tratamento de manutenção e nas exacerbações da DPOC, porém será abordada sua utilização somente as propriedades reológicas do muco; estimulando a atividade ciliar; utilizando mecanismos físicos compensatórios, como nas situações agudas. O aumento da quantidade de secreção e a disfunção no transporte mucociliar são fatores importantes na fisiopatologia da DPOC, principalmente nos períodos de exacerbação; ambos estão associados com a aceleração do declínio funcional e com o aumento da mortalidade dos pacientes. A retenção de muco é resultado, de um lado, de sua produção excessiva ou da perda de suas propriedades reológicas e, de outro, das dificuldades de sua eliminação, disfunção mucociliar e ineficiência da tosse. De muitas maneiras, intervenções farmacológicas e fisioterápicas podem melhorar o transporte e a eliminação do muco: restabelecendo gravidade (drenagem postural), interação ar/muco (expiração forçada), vibração, oscilação, percussão e compressão da vias aéreas. Expiração forçada: o princípio terapêutico da manobra baseia-se na premissa de que altos fluxos expiratórios estão associados a aumento do trans deslocamento para as vias utilizado junto com outros procedimentos fisioterápicos. Considerar que a mudança postural pode afetar a oxigenação, provavelmente, pela interferência na relação ventilação/ perfusão pulmonar. Percussão e vibração: a manobra de percussão manual ou mecânica baseia-se na premissa de que as forças vibratórias são transmitidas aos brônquios, facilitando a expectoração. Embora tais oscilações sejam detectadas em brônquios maiores, acredita-se que a absorção da força vibratória pela coluna gasosa e pelo parênquima pulmonar atenuem sua atuação em vias aéreas menores. Esta, provavelmente, deve ser a explicação para a ausência de efeitos adicionais de tal manobra sobre o transporte mucoso. Respiração com pressão expiratória positiva: expirar contra uma resistência previne o colapso das vias aéreas e aumenta a ventilação colateral. Sua adição às técnicas de expiração forçada ou drenagem postural aumenta a eliminação de muco. Respiração com lábios semicerrados reproduz, parcialmente, de tal manobra. Inúmeras outras técnicas podem ser utilizadas em tratamentos mais prolongados e fora da exacerbação, como: exercícios de relaxamento; técnicas de mobilização da caixa torácica; exercício para fortalecimento da musculatura respiratória; treinamento para contrair a musculatura abdominal durante expiração; exercícios respiratórios para otimizar os 7

8 movimentos tóraco abdominais, respiração diafragmática; treinamento/condicionamento da musculatura de membros. 14. Formas de prevenção Parar de fumar deve ser considerado, no mínimo, um componente tanto das ações preventivas quanto do tratamento. Embora todos os fumantes devam deixar de fumar, são aqueles que estão nos estágios iniciais da DPOC que mais necessitam fazê-lo. Infelizmente, os resultados com os diferentes métodos para deixar de fumar são sofríveis. Num estudo norte-americano, observou- se que apenas 22% dos que receberam cuidados especiais, incluindo programa antitabágico agressivo e amplo, pararam de fumar e ficaram pelo menos 5 anos sem fumar. Dentre os que receberam os cuidados habituais, apenas 5% mantiveram-se sem fumar. Num outro estudo, que procurou avaliar os fatores sociodemográficos que poderiam fazer prever sucesso numa intervenção antitabágica, observou-se que, enquanto a idade, o sexo masculino e as condições domiciliares tinham relação com a decisão de parar de fumar, o nível educacional e o emprego não estavam relacionados ao desfecho. Atualmente, dispomos de diversos fármacos que podem ser usados para ajudar o fumante a deixar de fumar. Entretanto, deve-se ter claro que nenhum deles tem o poder de promover a parada do fumar, são apenas coadjuvantes que reduzem os sintomas derivados da abstinência da nicotina; se o fumante não estiver realmente motivado a parar de fumar, são inefetivos. 15. Referências bibliográficas - Disponível em: 1. Acesso em: 30/08/09. - Disponível em: 2. Acesso em: 31/08/ Acesso em: 31/08/09. - Disponível em: 4. Acesso em: 31/08/09. - Disponível em: 5. de pneumologia sanitária/print ISSN X Acesso em: 31/08/09. 8