OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR

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1 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR CONSIDERAÇÕES GERAIS A Oxigenoterapia Domiciliar por Tempo Prolongado (ODP) é considerada um dos principais tratamentos não farmacológicos para pacientes com insuficiência respiratória crônica e hipoxemia, devido aos seguintes benefícios: melhora do estado neuropsíquico (função cognitiva), da eficiência do sono, aumento da tolerância ao exercício, normalização do hematócrito e da hemoglobina, estabilização da pressão arterial pulmonar e redução do número de internações, resultando em melhora da sobrevida e da qualidade de vida com seu uso. Podemos prescrever o oxigênio para uso contínuo (> 15 horas/dia), durante esforços ou para aliviar dispnéia. O principal objetivo da oxigenoterapia é aumentar a pressão parcial do oxigênio em repouso (PaO 2 ) para, no mínimo, 60 mmhg (ao nível do mar) respirando ar ambiente e/ou manter a saturação do oxigênio arterial (SaO 2 ) igual ou maior que 90%, o que preservará a função orgânica vital através de melhor liberação de oxigênio para os tecidos periféricos. Estudos pregressos sobre oxigenoterapia foram realizados em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mas existem outras doenças que na sua evolução podem cursar com hipoxemia crônica e nas quais também há benefícios com seu uso diário domiciliar, como doença intersticial pulmonar, cifoescoliose, fibrose cística, seqüela de tuberculose, doenças da circulação pulmonar, síndrome da apnéia do sono e hipoventilação alveolar noturna. Essas doenças podem ocasionar grande deterioração psicossocial e física se não corrigirmos a hipoxemia crônica, o que vai piorar a qualidade de vida, principalmente em vista das complicações clínicas e inúmeras internações a que esses indivíduos estão sujeitos com o passar do tempo.

2 BASES CIENTÍFICAS PARA A PRESCRIÇÃO DA ODP Melhora da sobrevida Estudos científicos já demonstraram que o uso do oxigênio domiciliar (> 15 horas/dia) em pacientes com insuficiência respiratória crônica aumenta a sobrevida. Esses argumentos científicos baseiam-se em dois trabalhos clássicos: o americano, o NOTT (Nocturnal Oxygen Therapy Trial) e o britânico, MRC (Medical Research Council), ambos publicados no início dos anos de 80, os quais estudaram portadores de DPOC hipoxêmicos em repouso e com semelhante grau da doença. No estudo do MRC, foi comparado um grupo que recebia O 2 no mínimo 15 horas por dia versus um grupo controle, que não recebia O 2, e a taxa de mortalidade foi de 12% / ano no primeiro grupo versus 29% / ano no grupo controle. No estudo americano, um grupo recebeu O 2 24 horas por dia versus O 2 somente durante 12 horas noturnas. A taxa de mortalidade foi de 11,9% /ano no grupo que recebeu O 2 contínuos versus 20,6%/ ano no grupo que recebeu somente O 2 durante as 12 horas noturnas. MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA A tolerância ao exercício aumenta em indivíduos hipoxêmicos usando oxigênio portátil durante deambulação. Além disso, há diminuição no número de internações e melhora do estado neuropsíquico, apresentando impacto positivo na hemodinâmica dos pacientes que usam oxigênio domiciliar contínuo. EFEITOS FISIOLÓGICOS FAVORÁVEIS DA ODP Transporte e liberação de O 2 para os tecidos A hipoxemia crônica diminui o conteúdo arterial de oxigênio (CaO 2 ), alterando o seu transporte para os tecidos. Esse fato é contrabalançado pelo organismo através do aumento do número de glóbulos

3 vermelhos durante hipoxemia crônica ou do aumento do débito cardíaco durante episódios de hipoxemia aguda. A administração de oxigenoterapia durante as exacerbações da doença pulmonar hipoxêmica, melhora o transporte e o coeficiente de liberação de oxigênio para os tecidos. Esse efeito benéfico pode ser corroborado pela normalização da hemoglobina com o uso de oxigenoterapia domiciliar contínua. A oxigenoterapia administrada durante os esforços aumenta a resistência muscular e a distância caminhada, otimizando a liberação de oxigênio para os tecidos e sua utilização pelos músculos. Quando disponível, esse tratamento é o ideal tanto para pacientes em uso de oxigênio domiciliar contínuo quanto para aqueles que só apresentam dessaturação importante de oxigênio durante os esforços, pois a correção da hipoxemia diminui o consumo de O 2, a ventilação-minuto e minimiza a sensação de dispnéia. EFEITOS DA ODP NA HIPERTENSÃO PULMONAR O oxigênio diminui a pressão na artéria pulmonar durante o repouso em um subgrupo de pacientes usuários de ODP. Estudos prospectivos mostraram que seu melhor efeito hemodinâmico consiste em prevenir a progressão da hipertensão pulmonar na grande maioria dos usuários de O 2 contínuo. INDICAÇÕES DA ODP E SEU USO APROPRIADO A maioria dos candidatos a ODP é portadora de doenças pulmonares graves e seu acompanhamento requer uma série de exames periódicos, portanto existe recomendação de adoção de

4 um protocolo para a prescrição otimizada da ODP e seu controle adequado. Os médicos devem estar aptos a prescrever o melhor tipo de oxigenoterapia para as necessidades individuais de cada paciente e estar cientes de suas responsabilidades quanto a esses procedimentos. INDICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA Oxigenoterapia contínua PaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88%, com ou sem hipercapnia, ou PaO mmhg ou SaO 2 89% associada a: - edema causado por insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada; - evidência de cor pulmonale; - hematócrito 56% Oxigênio durante esforços: PaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88% documentada durante esforços Oxigenoterapia noturna PaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88% documentada durante o sono; - Queda da SaO 2 > 5%, com sinais e sintomas de hipoxemia (definidos como embotamento do processo cognitivo, fadiga ou insônia) Observações: - A medida da SpO 2 por oxímetro de pulso é orientadora da hipoxemia, porém não é válida quando isolada para a prescrição da ODP. É necessário realizar gasometria arterial para a documentação precisa do grau de hipoxemia, o que deve ser feito durante doença estável. - Para tanto, deve-se reavaliar o paciente de 30 a 90 dias após episódio de exacerbação da doença e/ou alta hospitalar para se estabelecer o fluxo definitivo de O 2.

5 - Na ausência de sintomas de apnéia do sono, não existe indicação para estudo polissonográfico noturno. - A melhora da PaO 2 após 90 dias deve ser imputada aos efeitos benéfico da OPD, que não deve ser suspensa. RESPONSABILIDADE DO MÉDICO NA PRESCRIÇÃO DA OXIGENOTERAPIA Documentação da necessidade de oxigênio. Seleção da melhor fonte de oxigênio para seu paciente. Realização de prescrição que inclua: Fluxo de O 2 a ser usada em repouso, durante o sono e esforços A fonte de oxigênio deve ser: - Oxigênio portátil; se o paciente tiver mobilidade conservada (líquido ou gasoso com válvula conservadora inspiratória). - Concentrador ou cilindros: se o paciente tiver pouca ou nenhuma mobilidade. - Prescrever o tipo de catéter a ser utilizado. Ex.: cânula ou prong nasal. Monitoração freqüente do uso do O 2 e reavaliação médica periódica (intervalo em média de 90 dias) para possíveis alterações. Anualmente confirmar a indicação de ODP e realizar gasometria arterial no mínimo a cada seis meses durante doença estável em laboratório habilitado. DOCUMENTAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE ODP Deve-se documentar os parâmetros anotados acima ao se prescrever oxigenoterapia. Os benefícios terapêuticos da oxigenoterapia contínua estão relacionados diretamente ao número de

6 horas que o paciente utiliza por dia. O ideal é prescrever oxigenoterapia 24 horas ao dia e estimular o paciente a usá-la o maior tempo possível, considerando-se como tempo mínimo aceitável para obtermos seu benefício 15 horas por dia, incluindo as horas de sono. OXIMETRIA DE PULSO A oximetria de pulso é considerada excelente método para triagem e detecção de pacientes com hipoxemia. O oxímetro posicionado no dedo ou no lóbulo da orelha nos dá, através de leitura imediata, a saturação de pulso arterial de oxigênio (SpO 2 ) no ato do exame. O método é bastante sensível e fidedigno, com erro estimado de 1 a 2% quando comparamos a SpO 2 medida pelo oxímetro de pulso com a SaO 2 obtida pela gasometria arterial. A presença de icterícia, metahemoglobinemia, onicomicose, esclerodermia, perfusão tecidual inadequada, pele com pigmentação escura e artefato pode alterar sua leitura. Usa-se oxímetro de pulso para diagnóstico de hipoxemia e para titulação ideal do fluxo de O 2 tanto em repouso como esforços e durante o sono. COMO FAZER A INDICAÇÃO E A MONITORAÇÃO DA ODP Deve-se estabelecer a dose ideal, através da titulação de fluxo do oxigênio necessário para se obter PaO 2 = 60 mmhg ou SpO 2 90%, com o paciente em repouso, no mínimo por 20 minutos, e respirando ar ambiente. As doses de oxigênio são diferentes para o mesmo paciente conforme a fonte de oxigênio a ser usada. Portanto devemos sempre titular individualmente os fluxos ou doses do oxigênio para todas as fontes de O 2 prescritas, exemplo: se a dose de O 2 prescrita no cilindro for 1l/min a correspondente no concentrador será em média 1,5l/min a mais, ou seja, 2,5 l/m para se conseguir a mesma SpO 2.

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8 USO DE OXIGÊNIO EM VIAGENS AÉREAS A cabine dos modernos aviões mantém uma pressão interna equivalente à altitude de 2400 metros, com menor quantidade de oxigênio disponível do que em nosso ambiente diário. Viagens aéreas são seguras para indivíduos portadores de insuficiência respiratória e hipoxemia crônica desde que se oriente os pacientes para aumentar o fluxo de oxigênio (que utilizam em repouso) de 1 a 2 L/ min durante o vôo. O ideal é manter a PaO 2 durante o vôo 50 mmhg. Isso é possível em pacientes com hipoxemia moderada a grave (PaO 2 < 70 mmhg) a nível do mar, prescrevendo-se 3 L/min de O 2 por cânula nasal durante o vôo. Os pacientes que tenham PaO 2 em repouso, ao nível do mar > 70 mmhg, não necessitam de oxigênio suplementar durante o vôo se não existir nenhuma co-morbidade que possa prejudicar a liberação do oxigênio para os tecidos (anemia, insuficiência cardíaca ou outros).

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group (NOTT). Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. A clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: Medical Research Council Working Party (MRC). Long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic Cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985; 131: Donner CF, Braghiroli A, Ioli F, Zaccaria S. Long-term oxygen therapy in patients with diagnoses other than COPD. Lung 1990; (Suppl): Strom K, Boe J. Quality assessment and predictors of survival in long-term domiciliary oxygen therapy. Eur Respir J 1991; Fulmer JD, Snider GL. ACCP-NHLBI National conference on oxygen therapy. Chest 1984; 86: ATS. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-S Machado MCLO et al. Long-term oxygen therapy. Prospective 2-year study using guidelines adapted to Brazilian Public Health System Reality : population, characteristics, benefits and mortality rate. Am J Respir Crit Care Med, 1999; 159: A Machado MCLO. Oxigenoterapia Domiciliar. In: Pneumologia - Atualização e Reciclagem, 3 a edição, São Paulo, Atheneu; P Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) J Pneumologia, 2000; (26), supl 1: S1- S Oxigenoterapia Domiciliar - SBPT- J Pneumologia, 2000; 26: