OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA

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1 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR PROLONGADA Maria Christina Lombardi Machado - Doutoura em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Coordenadora dos Programas de Oxigenoterapia Domiciliar do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e do Centro de Reabilitação Pulmonar da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP/ EPM/ LESF. São Paulo - SP. mchrismachado@pneumo.epm.br INTRODUÇÃO A oxigenoterapia domiciliar prolongada (O.D.P.) é considerada atualmente o principal tratamento não farmacológico para portadores de DPOC e hipoxemia crônica. O principal motivo para essa afirmativa está baseado em estudos clássicos sobre o tema publicados nos anos 80, e que confirmaram que a ODP aumenta a sobrevida e melhora a qualidade de vida desse grupo de pacientes. Outros benefícios adicionais também foram descritos com a O.D.P, como a melhora da função neuromuscular, da tolerância ao exercício, diminuição do hematócrito e da hipertensão arterial pulmonar. Concluiu-se, com esses trabalhos, que a oxigenoterapia contínua, no mínimo 18 horas por dia, é o melhor tratamento para esses pacientes. A oxigenoterapia está indicada se houver hipoxemia crônica nas bronquiectsias extensas, doenças neuromusculares, deformidades da caixa torácica, embolia pulmonar, pneumoconioses, fibrose pulmonar idiopática e outras. OBJETIVOS DA OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR As doenças que cursam com hipoxemia crônica levam ao cor pulmonale crônico e com o passar do tempo lesam os órgãos nobres (coração, rins e cérebro). O objetivo da oxigenoterapia é reverter essas alterações e melhorar a sobrevida desses pacientes, incluindo também a manutenção da hemoglobina, débito cardíaco e perfusão tecidual adequados. Esses procedimentos revertem a policitemia, melhoram a função neuropsíquica,a cardíaca,a performance do exercício e melhora o estado global de saúde.

2 Sabemos que quando há retenção de gás carbônico na DPOC é decorrente ou de falência da mecânica de caixa torácica ou desequilíbrio ventilação/perfusão e não de depressão do centro respiratório. Portanto, devemos corrigir a hipoxemia crônica com baixos fluxos de oxigênio, e se houver hipercapnia, associar ventilação não invasiva. INDICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR : OXIGENOTERAPIA CONTÍNUA : - PaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88% ou - PaO 2 de 56 a 59 mmhg ou SaO 2 de 89% associada à : edema por insuficiência cardíaca compensada evidência de cor pulmonale ou hematócrito > 56% OXIGENOTERAPIA DURANTE O ESFORÇO SE: PaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88% durante esforços OXIGENOTERAPIA NOTURNA APENAS SE: SaO 2 55 mmhg ou SaO 2 88% durante o sono, ou queda na SaO 2 > 5%, com sinais ou sintomas de hipoxemia (definidos como embotamento do processo cognitivo, fadiga ou insônia) Para a correta prescrição da O.D.P D devemos : Preencher um formulário específico ( médico ou equipe) Medir a PaO 2 em laboratório qualificado. Documentar a hipoxemia antes da prescrição de O 2. Após 3 meses, reavaliar a PaO 2. Reavaliar anualmente a prescrição do O 2. Reavaliar sempre que necessário a prescrição do O 2 - A prescrição da O.D.P. deverá ser acompanhada de gasometria arterial para avaliação da ventilação alveolar e para evitar possíveis erros da oximetria. - Se a DPOC estiver estável e a O.D.P. estiver sendo usada no mínimo há 6 meses ou mais, com documentação de melhora da PaO 2 em ar ambiente, não devemos suspender o O 2, pois considera-se a

3 melhora gasométrica como o principal benefício da oxigenoterapia. - Alguns portadores de DPOC apresentam hipoxemia apenas durante o sono. A ODP noturna está indicada nesses casos quando há presença de cor pulmonale, insuficiência cardíaca direita ou policitemia. OXIGENOTERAPIA EM PACIENTES COM CANCER DE PULMÃO Os pacientes com obstrução do fluxo aéreo têm uma maior incidencia de cancer de pulmão que os pacientes com o fluxo aéreo normal. Logo o DPOC estão entre as doenças com maior risco para desenvolver cancer de pulmão, chegando na literatura entre 5 a 9% destes doentes. Logo boa parte dos pacientes com cancer de pulmão apresentarão hipoxemia e indicação de ODP. Nos casos avançados o ODP será muito importante na melhora da qualidade de vida, apesar de não interferir no tempo de sobrevida. OXIMETRIA DE PULSO A oximetria de pulso mede a saturação de oxigênio (SpO 2 ) na pele, no dedo ou no lóbulo da orelha, com erro de 1 a 2% com relação à SaO 2 arterial. A imprecisão do método pode aumentar se coexistir: metahemoglobinemia, carboxi-hemoglobinemia, bilirrubinemia, pele escura, perfusão tecidual inadequada ou artefatos, sendo de grande valor para triagem diagnóstica. OXIGENOTERAPIA NOTURNA A hipoxemia diurna piora durante o sono, principalmente devido a hipoventilação alveolar noturna fisio[ógica. A administração de oxigênio noturno corrige a hipoxemia, e para tal recomenda-se por convenção o acréscimo de 1 litro de O 2 à dose diurna prescrita. Obviamente a realização de oximetria noturna nos dá a titulação ideal de O 2 durante o sono, mas nem sempre esse exame está disponível. OXIGENOTERAPIA DURANTE ESFORÇOS A hipoxemia pode piorar durante esforços em alguns indivíduos, e a suplementação do O 2 durante os esforços previne o aumento da pressão na artéria pulmonar e na resistência vascular pulmonar, que costumam ocorrer durante os exercícios. O benefício imediato do O 2 nos esforços é melhorar a tolerância aos exercícios sob carga de trabalho submáximo e reduzir a dispnéia, por diminuir a ventilação

4 I minuto. Apesar da gasometria arterial ser o melhor método para documentarmos a SaO 2, podemos usar a SpO 2 para detectar a dessaturação da oxihemoglobina durante os exercícios. Os testes utilizados para detectar dessaturação aos esforços mais comuns são: simulação das atividades de vida diária, teste de caminhada de 6 minutos no plano, ou o teste do degrau de 5 minutos. ADMINISTRAÇÃO DO OXIGÊNIO OXIGÊNIO GASOSO A forma de apresentação mais usada é a de cilindros de gás comprimido sob pressão, devendo existir em local visível informações técnicas sobre eles. Estas informações são necessárias para a segurança, garantindo que o cilindro esteja em perfeitas condições de uso. Devem ser mantidos em áreas bem ventiladas, onde não haja exposição ao calor excessivo, e conter avisos de que é proibido fumar. Os fluxômetros regulam o fluxo do gás, reduzindo a pressão do sistema para 50 psi, e a revisão frequente dos mesmos nos assegura que o fluxo prescrito de O 2 esteja sempre adequado. Os cilindros de oxigênio têm a desvantagem de serem pesados e de difícil deslocamento, podendo causar acidentes graves por quedas além de exigir manutenção regular de válvulas, manômetros e trocas freqüentes. Atualmente há a opção do oxigênio gasoso sob pressão em cilindros pequenos de 600 ml com válvula poupadora de oxigênio (somente libera O 2 na inspiração), mais leves e mais simples podendo serem trocados pelo próprio paciente, dando maior mobilidade e autonomia. OXIGÊNIO LÍQUIDO O oxigênio na forma líquida pode ser armazenado sob baixas pressões, sendo possível fazer seu reabastecimento domiciliar em unidades menores e portáteis. Ocorre perda de oxigênio líquido mesmo se não for utilizado, sendo necessário reabastecê-los freqüentemente. Cada 1 litro de O 2 líquido se transforma em 840 litros de O 2 gasoso. É possível armazenar em casa 36 a 40 litros de O 2 líquido na unidade matriz mantidos a 70 graus negativos. O custo e manutenção do O 2 líquido é menor do que do gasoso e maior que dos concentradores de oxigênio. Apesar do preço, para quem tem vida social ativa o O 2 líquido é a melhor alternativa. Existem pequenos reservatórios leves e que podem durar muitas horas, se pudermos utilizar baixos fluxos de O 2.

5 Podemos também aumentar a autonomia do sistema se associarmos uma válvula economizadora inspiratória de O 2. CONCENTRADOR DE OXIGÊNIO Esta é a forma mais econômica de se usar oxigenoterapia domiciliar. Trata-se de um aparelho leve (em torno de 10 Kg), com rodas na base, constituído por motor e bateria, que deve ser ligado à energia elétrica para que as moléculas de oxigênio do ar sejam separadas das moléculas de nitrogênio, concentrando o O 2 a 95%, fornecendo fluxos de 1 a 5 l/min. Em baixos fluxos, essa concentração pode chegar até a 97%. Seu funcionamento gera um ruído discreto e contínuo, produz calor, requer uma fonte de eletricidade e um cilindro de oxigênio para situações de emergência, como falta de energia elétrica. Há também modelos que recarregam pequenos cilindros portáteis, facilitando a locomoção, mas gastando bastante energia elétrica para tal. Alguns modelos combinam um sistema de liberação do O 2 em pulsos, com válvula poupadora de O 2 na inspiração, o que os tornam mais econômicos. COMO FAZER A INDICAÇÃO E A MONITORAÇÃO DA ODP Obtem-se a dose ideal titulando-se o fluxo de O 2 que titule SpO 2 90% ( ou PaO 2 = 60 mmhg ) com o paciente sentado, no mínimo por 20 minutos em ar ambiente. As doses de oxigênio são diferentes conforme a fonte de oxigênio usada, devendo-se titular individualmente cada paciente. ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO Os sistemas de administração de O 2 podem ser classificados em: de baixo fluxo ou variável (cateter, máscaras simples, etc.) e de alto fluxo ou fixo (máscara de Venturi). Nos sistemas de baixo fluxo, a fração inspirada de O 2 (FiO 2 ) é determinada por vários fatores: fluxo empregado de oxigênio, tamanho do reservatório do equipamento, volume da máscara facial ou tamanho do espaço morto anatômico. Nos sistemas de alto fluxo, a FiO 2 fornecida é precisa e constante, independentemente de alterações no padrão ventilatório. CÂNULA OU PRONG NASAL A cânula ou prong nasal é o meio mais simples e barato e mais comumente usado para administrar oxigênio. A cânula deve ser posicionada de modo que suas extremidades não penetrem mais que 2,5 cm nas narinas. Pode-se aumentar a FiO 2 até o fluxo máximo de 6 l/min, a partir do qual o paciente pode ter secura e sangramento da mucosa nasal, e o consumo de oxigênio torna- se em excesso.

6 A cânula nasal é considerada confortável pela maioria dos pacientes, e está contra-indicada em indivíduos que tenham respiração predominantemente oral. A FiO 2 teórica e estimada para vários fluxos via cânula nasal, mostra certa estabilidade da FiO 2 : L/min FiO 2 1 0,24 2 0,28 3 0,32 4 0,36 5 0,40 6 0,44 A umidificação só se faz necessária para fluxos maiores do que 4 l/min. MÁSCARA SIMPLES As máscaras têm seu uso limitado por dois fatores: 1 ) não existem modelos e tamanhos variáveis que se adaptem a todos os tipos de face, 2 ) ocorre grande variação da FiO 2, conforme o padrão ventilatório, havendo desperdício de aproximadamente 2/3 do oxigênio fornecido, com fluxo mínimo necessário de 5 l/min, o que torna seu uso praticamente inviável. CATETER OROFARÍNGEO O cateter orofaríngeo tem seu uso cada vez mais infreqüente devido ao desconforto que causa ao paciente. Para sua instalação usa-se o método prático de medir a distância entre a narina e o lóbulo da orelha, introduzindo-se uma porção equivalente do cateter pela narina, de modo que não se visualize a ponta do mesmo na orofaringe.o cateter deve ser trocado de narina a cada 8-12 h. Oferece a vantagem de poder ser usado mesmo em pacientes com rinite, ou respiração predominante oral e quando posicionado na rinofaringe, evita que crostas de muco obstruam os orifícios. Além disso, podemos usar uma FiO 2 menor, uma vez que na fase expiratória, o O 2 se acumula nas vias aéreas superiores, sendo reaproveitado na próxima inspiração. MÉTODOS DE POUPANÇA DE OXIGÊNIO (ECONOMIZADORES) Sabe-se que apenas 17% do oxigênio fornecido pela cânula nasal participa das trocas gasosas, sendo que os 83% restantes se perdem no ar em decorrência da relação inspiração : expiração de 3:1.

7 Com o objetivo de diminuir o custo do O 2, principalmente o portátil, foram criados métodos de conservação de O 2 que se baseiam em dois princípios: uso de reservatório mecânico que limita a perda de O 2 na expiração e fornece um pool de 100% de oxigênio no início da inspiração (pendentes), e a válvula poupadora ou economizadora de oxigênio inspiratória, que se abre e fornece O 2 somente no início da inspiração. MÁSCARA COM RESERVATÓRIO A máscara com reservatório consiste de uma máscara simples, com um reservatório acessório que permite a reutilização parcial do O 2. O reservatório pode ser pequeno (20 ml) e ficar embaixo do nariz, como um bigode, ou maior e ficar como um pendente no tórax. Desta forma, o O 2 que preenche o reservatório na inspiração é inalado no início da respiração seguinte, economizando 30 a 50% de O 2. A máscara deve ficar muito bem fixada, de modo a formar um verdadeiro lacre entre ela e a face do paciente, e a cânula do reservatório deve ser trocada a cada três semanas. CATETER TRANSTRAQUEAL Este método foi proposto em 1982 por Hemlich, e consiste na administração de O 2 diretamente na traquéia, através de um pequeno cateter (1 a 2 mm de diâmetro interno) inserido percutaneamente ao nível do primeiro anel. A maior vantagem deste método é a economia de O 2 de aproximadamente 50% em repouso e 30% durante o exercício, devido ao armazenamento do oxigênio no espaço morto da via aérea superior e traquéia. A FiO 2 não varia com o padrão respiratório, e é possível seu uso contínuo, não interferindo na realização das tarefas e nas atividades de vida diária. Esteticamente é o melhor método, pois como o cateter fica inserido no pescoço, ele pode ser totalmente escondido ou camuflado. A oxigenoterapia pode ser iniciada 2 a 3 dias após a inserção do cateter transtraqueal, sendo necessário um programa de educação e supervisão do paciente. Se presta a indivíduos que necessitam de altos fluxos de O 2 por prong nasal e que não conseguem usá-lo por irritação local ou motivos estéticos. Este método de administração mostra excelentes resultados clínicos quando comparado aos demais, provavelmente porque o paciente recebe O 2 realmente por 24 horas. A desvantagen do método é ser um procedimento invasivo, podendo muito raramente levar à rouquidão, eritema cutâneo, hemoptises, enfisema subcutâneo e formação de rolhas de muco. VÁLVULA POUPADORA INSPIRATÓRIA DE O 2 O objetivo da válvula poupadora inspiratória de O 2 economizar

8 mais de 50% de O 2 liberado. As válvulas de liberação de O 2 por demanda utilizam sensores eletrônicos que são acionados por pressão negativa. Podem ser usadas com cânula nasal ou cateter transtraqueal, e por liberar menor fluxo de O 2 não causa secura da mucosa nasal. Alguns pacientes necessitam de um tempo para se acostumar ao pulso inspiratório, o que freqüentemente ocorre sem dificuldades. MÁSCARA DE VENTURI A máscara de Venturi, é um sistema de alto fluxo, no qual o oxigênio passa por um orifício sob pressão, causando aspiração do ar ambiente para o interior da máscara. Desta forma, o paciente respira a mistura de ar ambiente mais oxigênio. Pela máscara de Venturi são fornecidas concentrações de O 2 controladas (FIO 2 =24%,28%, 31%, 35% e40%).sua grande desvantagem é não poder ser usada para prescrição domiciliar devido ao alto fluxo utilizado (no mínimo 3 l/min). UMIDIFICADORES O oxigênio fornecido sob forma gasosa é seco, sendo necessário a adição de vapor de água antes que o O 2 alcance as vias aéreas. Os umidificadores promovem uma umidade relativa de 60% a 100%. Quando o fluxo usado for menor que 4 l/min não há necessidade de umidificação. Fluxos acima deste levam à secura da mucosa nasal, de orofaringe, cefaléia, desconforto torácico e aumento da produção de muco. PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA (CPAP) O uso de oxigênio em sistemas que geram pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) é útil em certas doenças onde se tenha por objetivo corrigir o colapso alveolar e a hipoxemia, como é o caso da síndrome da apnéia do sono e da síndrome overlap (apnéia do sono associada à DPOC). Esse sistema consiste na aplicação de pressão positiva no final da expiração nas vias aéreas (CPAP) em pacientes durante o sono. Existem sistemas que fornecem uma pressão na inspiração e outro na expiração =BIPAP e outros que fornecem fluxo contínuo fixo durante a fase inspiratória = CPAP. O principal problema do CPAP é ele ser desconfortável sendo comum o paciente não tolerá-lo. O CPAP que tem fluxo contínuo tem por objetivo também minimizar ao máximo o trabalho respiratório. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 1. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuos or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstrutive lung diseases. Ann Intern Med. 1980; 93: Medical Research Council Working Party. Report of long-term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicatig chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: Viegas CAA, Adde FV, Paschoal IA, Godoy I, Machado MCLO. Consenso de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada da Sociedade Brasileira de Pneumologia- J Pneumologia, 2000; 26: Machado MCLO. Oxigenoterapia Domiciliar. In : Fernandes ALG, Mendes ESPS, Terra Filho M, ed. Atualização e reciclagem em Pneumologia. Vol 3. São Paulo : Atheneu, 1999 ; Weitzenblum E, Oswald M, Apprill M, Ratomaharo J, Kessler R. Evolution of physiological variables in COPD patients before and during long-term oxygen therapy. Respiration 1991;58: Chailleux, B. Faroux, F. Binet et col. Predictors of survival in patients receiving domiciliary oxygen therapy or mechanical ventilation. A 10-year analysis of ANTADIR observatory. Chest 1996;109: Petty TL Practical tips on prescribing home oxygen therapy. Postgraduate Medicine 1988;84: Kvale PA, Cugell DW, Anthonisen, NR Nocturnal oxygen therapy trial group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1985;93: Machado,MCLO; Leme MD; Cardoso, F ; Jardim, JR. Comparison of stepping- test versus six-minute walking test on desaturation during exercise in stable normoxic COPD outpatients. 2000; Am J Resp Crit Care Med,161(3): A230.