COR PULMONALE CRÔNICO

Transcrição

1 COR PULMONALE CRÔNICO Antônio César Cavallazzi UFSC

2 COR PULMONALE CRÔNICO DEFINIÇÃO Alteração da estrutura ou função do ventrículo direito,devido a hipertensão pulmonar causada por doenças afetando os pulmões ou vasculatura pulmonar. Am. J. Respir. Crit.. Care Med Sep.;150(3):

3 COR PULMONALE CRÔNICO ETIOLOGIA A) Doenças pulmonares: 1. DPOC 2. Fibrose Cística 3. Doença Pulmonar Intersticial

4 COR PULMONALE CRÔNICO ETIOLOGIA B) Doenças da circulação pulmonar: 1. Tromboembolismo Pulmonar Crônico 2. Hipertensão Pulmonar Idiopática 3. Doenças do Colágeno 4. Embolia Tumoral 5. Anemia Falciforme 6. Esquistossomose 7. Doença Veno-Oclusiva Pulmonar

5 COR PULMONALE CRÔNICO ETIOLOGIA C) Doenças Neuro-Musculares 1. Esclerose Lateral Amiotrófica 2. Miastenia Gravis 3. Polimiosite 4. Síndrome de Guillain-Barr Barrè 5. Lesões do Cordão Espinhal 6. Paralisia Diafragmática Bilateral

6 COR PULMONALE CRÔNICO ETIOLOGIA D) Deformidades da caixa torácica Cifoescoliose E) Doenças do controle ventilatório 1. Hipoventilação Central Primária ria 2. Síndrome da Apnéia do Sono

7 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR IDIOPÁTICA CRITÉRIOS RIOS DIAGNÓSTICOS: 1. PAPm em repouso>25mmhg ou PAPm ao exercício cio>30mmhg ou PAPsist.>35mmHg 2. Ausência de significante doença parenquimatosa pulmonar, doença tromboembólica lica, doença miocárdica ou valvular do lado esquerdo, doença cardíaca aca congênita ou doença do tecido conjuntivo. Ann. Intern. Med Aug;107(2);

8 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA HAP

9 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR PATOGENIA: Fatores envolvidos no aumento da RVP: 1. Vasoconstricção 2. Remodelamento vascular pulmonar 3. Trombose in situ Circulation. 2000;102(22):

10 HIPERTENSÀO O ARTERIAL PULMONAR TRATAMENTO: 1. Tratamento de fenômenos associados. 2. Dilatação e anti-remodela remodelação vascular pulmonar (evidências de benefícios em HAPI e HAP secundária a Esclerodermia).

11 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR TRATAMENTO DE FENÔMENOS ASSOCIADOS: 1. Anticoagulação ão. 2. Diuréticos ticos. 3. Digital. 4. Oxigênio.

12 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Dilatação e anti-remodelamento vascular pulmonar: Vasoconstricção ocorre por: 1. Hipertrofia da camada média. 2. Diminuição da produção de vasodilatadores (prostaciclina,, NO). 3. Aumento da produção de vasoconstrictores (endotelina). Circulation. 2000;102(22):

13 HIPERTENSÀO O ARTERIAL PULMONAR Teste de Reatividade Vascular Pulmonar Critérios rios: Redução na PAPm de pelo menos 10mmHg, atingindo valor absoluto <40mmHg, sem queda do débito cardíaco aco. Chest. 2004;126(1 Suppl):35S-62S. Redução de 20% na PAPm ou na RVP. J Am Coll Cardiol ;32(4):

14 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Bloqueadores de Canal de Cálcio: 10% respondem, tendo aumento na sobrevida. Destes somente 50% terão resposta positiva à longo prazo.{am J Respir Crit Care Med. 2003;167(10):1433 Risco de óbito por efeito inotrópico negativo e efeito sobre a circulação sistêmica. Nifedipina mg/dia. Diltiazen mg/dia. Care Med. 2003;167(10): }

15 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Inibidores da Fosfodiesterase 5 (Sildenafil( Sildenafil): Aumenta o GMP cíclico, prolongando o efeito vasodilatador do NO. Trabalho precursor em voluntários sadios mostrou menor aumento da PAP quando submetidos à hipóxia xia. Circulation. 2001;104(4):424-8.

16 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Derivados da Prostaciclina: Vasodilatadores potentes. Inibem a agregação plaquetária ria. Diminuem a proliferação de células musculares lisas. Epoprostenol Iloprost

17 HIPERTENSÃO ARTEIAL PULMONAR Epoprostenol: Estudos controlados e randomizados revelaram melhora na HAPI e a HAP associada a doença do colágeno geno. Diminui a PAPm e a RVP. Aumenta a capacidade de exercício cio. Risco de óbito se retirado abruptamente. Complicações com catéter ter venoso central. Ann Intern Med. 1994;121(6): N Eng J Med. 1996;334(5):

18 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Iloprost: Análogo estável da prostaciclina. Via inalatória ria. Evidência em HAPI, HAP associada a doença do colágeno geno, à TEP crônico, à anorexígeno geno, em pacientes com classes funcionais III e IV aumenta a capacidade de exercício cio e diminui a dispnéia ia. N Eng J Med. 2002;347(5):322-9.

19 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Bloqueadores dos Receptores da Endotelina: Bosentana Antagonista não seletivo dos receptores da endotelina. Aumenta a capacidade de exercício cio, melhora hemodinâmica, melhora da dispnéia ia, aumenta a sobrevida (HAPI e associada à doença do colágeno classes III e IV). N Eng J Med. 2002;346(12): Chest. 2003;124(1): VO Baixa toxicidade.

20 HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR Proposta para o tratamento da HAP no Brasil

21 HAP TEP CRÔNICO Quase todos pacientes com embolismo pulmonar tem completa resolução clínica e hemodinâmica e pelo menos quase completa resolução radiológica e angiográfica em 4 a 6 semanas do evento agudo. Chest 1983 Dec;84(6):

22 HAP TEP CRÔNICO Cintilografia Perfusional

23 HAP- TEP CRÔNICO Ângio-TC

24 HAP TEP CRÔNICO Indicações para Tromboendarterectomia: 1. Acessibilidade do trombo. 2. Classe funcional III ou IV. 3. RVP>300 dina.cm-5seg.1 4. Último episódio de TEP há mais de 3 meses. 5. Ausência de co-morbidades não cardíacas acas importantes.

25 HAP - TEP CRÔNICO

26 HAP TEP CRÔNICO Resultados da Cirurgia:

27 HAP TEP CRÔNICO Mortalidade Cirúrgica rgica: Até 1990: 15,8% : 1999: 7,2% : 4,4% Ann Thorac Surg 2003 Nov;76(5):

28 COR PULMONALE - DPOC DPOC é a mais comum causa de Cor Pulmonale. 5 a 10% de todas as doenças cardíacas acas em adultos. Mais da metade dos pacientes com DPOC tem Cor Pulmonale. PAPsist. varia entre 40 a 50mmHg Geralmente VEF1<1L. DPOC com IVD sobrevida em 3 anos: : 40%

29 COR PULMONALE - DPOC Fisiopatologia: 1. Hip Hipóxia alveolar; acidemia; hipercarbia. 2. Perda de leito vascular pulmonar. 3. Aumento no débito cardíaco aco e policitemia causados pela hipóxia xia.

30 COR PULMONALE - DPOC Fisiopatologia: Thorax 2005,60:

31 COR PULMONALE - DPOC Classificação da DPOC GOLD:

32 Cor pulmonale - DPOC Tratamento: - Melhorar a oxigenação ão. - Melhorar a contratilidade do VD. - Diminuir a RVP.

33 COR PULMONALE - DPOC Tratamento da DPOC:

34 COR PULMONALE - DPOC Oxigenioterapia:

35 COR PULMONALE - DPOC Oxigenioterapia:

36 COR PULMONALE - DPOC Diuréticos ticos: Diminuir volume de enchimento do VD melhora função do VD e VE. Digital: Exceto em casos de coexistente IVE, estudos clínicos não suportam uso de digital em pacientes com Cor Pulmonale.. O uso de digoxina em pacientes com DPOC não melhora a FE do VD em repouso ou exercício cio.

37 COR PULMONALE - DPOC Vasodilatadores: Uso de vasodilatadores para HAP na DPOC, não é prática clínica rotineira: - Estudos à curto prazo não mostram melhora. - Evidência de eficácia cia sustentada é incomum. - Pode piorar a hipoxemia e levar a hipotensão.

38 COR PULMONALE - DPOC Teofilina: -Melhora a contratilidade miocárdica rdica. -Fornece algum grau de vasodilatação pulmonar. - Aumenta a endurance diafragmática tica.

39 COR PULMONALE - DPOC Almitrina: Melhora a PO2 por aumento da vasocontricção hipóxica xica, piorando a HAP e explicando a dispnéia ia experimentada por pacientes que usam esta medicação ão.

40 COR PULMONALE - DPOC Flebotomia: Em pacientes com grave policitemia (Ht>55), flebotomia é associada com diminuição da PAPm e da RVP, com melhora da capacidade de exercício cio. Respiration. 1999;66: