1-BRONQUIOLITE AGUDA

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1 1-BRONQUIOLITE AGUDA Bronquiolite aguda (BA) é uma doença do trato respiratório inferior que resulta de uma inflamação obstrutiva das pequenas vias aéreas (bronquíolos) normalmente causada por uma infeção vírica. O diagnóstico da BA é essencialmente clínico, baseado na história clínica e no exame físico, sem recurso a exames complementares de diagnóstico. Além da oxigenoterapia, hidratação, aspiração de secreções nasais e de ventilação assistida (raramente), outras opções terapeuticas não tem mostrado beneficio. A-EPIDEMIOLOGIA Atinge sobretudo crianças menores de 2 anos de idade com pico de incidência entre os 2 e 9 meses de idade. Quase sempre tem um carácter epidémico, surgindo habitualmente nos meses frios. Os fatores de risco para gravidade e complicações da BA são: baixo peso ao nascimento, gemelaridade, prematuridade, doença pulmonar subjacente, cardiopatia congênita, imunodeficiência, doença neurológica e exposição ao fumo do tabaco. B-ETIOLOGIA É predominantemente uma infecção virica, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o agente mais frequente (>50% dos casos). Menos comumente são encontrados: vírus parainfluenza, adenovírus, metapneumovírus humano, vírus influenza, rinovírus, coronavírus e bocavírus. A taxa de coinfecção (presença de mais do que um vírus) varia entre 10 e 30%, sendo controverso se a coinfecção aumenta a gravidade. Não há evidências de que bactérias típicas causem bronquiolite, contudo há relatos de que bactérias atipicas como Mycoplasma pneumoniae possam causar bronquiolite. C-FISIOPATOLOGIA Os vírus penetram no epitelio ciliado da vias respiratorias e causam inflamação. A alteração histológica mais precoce é a necrose do epitélio com destruição das células ciliadas, seguida por infiltração linfocitária. Edema, muco excessivo e descamação epitelial levam à obstrução dos bronquiolos, levando a air trapping e hiperinsulação. A obstrução resulta principalmente do edema da parede e de rolhos de muco e celulas. O

2 broncoespasmo parece ter pouca influência na obstrução justificando a fraca resposta ao broncodilatadores. A hipoxémia é consequência da perturbação ventilação perfusão. Com obstrução grave, pode desenvolver-se hipercapnia. D-CLÍNICA Habitualmente inicia-se com obstrução nasal, rinorreia e febre, progredindo nos dias seguintes para tosse, sibilância e sinais de dificuldade respiratória. Pode ocorrer apneia em algumas crianças, particularmente nos prematuros e nos menores de 2 meses de idade. Ao exame físico pode observar-se taquipnéia, tiragem, adejo nasal e gemido expiratório. A cianose, se presente, é sinal de gravidade. O tórax apresenta-se hiperexpandido e com aumento do diâmetro ântero-posterior. O hipertimpanismo aparece à percussão pulmonar e, à auscultação pulmonar, roncos, sibilos e por vezes fervores finos no fim da inspiração (crepitantes). A hiperinsuflação pulmonar pode permitir a palpação do fígado e baço. O grau de taquipneia não se correlaciona directamente com hipoxémia, pelo que é importante a oximetria de pulso. E-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Em geral, reserva-se o termo bronquiolite aguda para o primeiro episódio com as características acimas referidas. A bronquiolite pode ser confundida com uma variedade de afecções agudas e crônicas como asma, pneumonia, pertussis, aspiração de corpo estranho, cardiopatia congénita e doença do refluxo gastroesofágico. F-EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história clínica e no exame físico. Dum modo geral, nenhum ECD é necessario para a sua confirmação. 1-A radiografia de tórax não deve ser realizada rotineiramente. Não sendo específica é sugestiva do diagnóstico ao revelar sinais de hiperinsuflação pulmonar, atelectasias com opacidade linear ou triangular e congestão peribrônquica. A sua realização não adiciona informação que possa melhorar o tratamento: é pouco útil para diferenciar entre infeção vírica e bacteriana, tem pouco valor prognóstico e pode levar à prescrição inapropriada de antibióticos. Pode ser importante no caso de dúvidas no

3 diagnóstico, nas situações de dificuldade respiratória grave, agravamento súbito ou recorrência dos sintomas. 2- O diagnóstico etiológico (identificação do agente) pode ser realizado a partir do aspirado de secreções respiratórias. Contudo, porque a maioria dos virus causam clinica semelhante e a sua identificação pouco impacto tem na abordagem, não deve ser realizado de forma sistemática. Pode ser realizado nos casos duvidosos ou em estudos epidemiológicos. Tem a vantagem de ao confirmar a etiologia vírica, evitar o uso inapropriado de antibióticos. 3- O hemograma, hemocultura, PCR/procalcitonina não dão contributo importante, mas podem ser uteis na suspeita de infecção bacteriana. 4- A gasimetria está reservada para casos graves. G-TRATAMENTO Em crianças saudáveis, a bronquiolite tem um curso autolimitado e a terapia consiste em medidas de suporte. Adequada oxigenação, nutrição/hidratação, e desobstrução nasal constituem o tratamento de suporte uniformemente aceite. 1- Oxigenoterapia Oxigénio humidificado é habitualmente a medida terapêutica mais importante. Pode ser realizada por meio de cânula nasal ou máscara facial. Não há consenso sobre o valor de sat de O2 abaixo do qual deve ser administrado. A Academia Americana de Pediatria recomenda a sua administração se sat O2 < 90%, mas outras entidades se sat O2 <92%. Crianças com hipercapnia ou hipoxemia, apesar da oferta adequada de oxigênio, e/ou apnéia podem requerer ventilação assistida. 2- Alimentação/hidratação A criança com BA pode ter dificuldade em manter uma hidratação adequada, por aumento das perdas (taquipnéia, febre e vómitos) ou por diminuição da ingesta (dificuldades alimentares). Nestes casos a alimentação pode ser mantida através de sonda nasogástrica. A alimentação oral deve ser suspensa se a taquipnéia for muito intensa, a fim de prevenir a aspiração pulmonar. A fluidoterapia torna-se necessária em alguns casos como taquipneia >60 /min, adejo nasal ou tiragem importante.

4 3-Broncodilatadores orais e inalados - β2 agonistas (ex salbutamol) Não estão indicados na BA- não melhoram a oxigenação, reduzem o tempo de doença ou de internamento. A justificação para a ausência de resposta ao broncodilatadores é a ausência de broncoespasmo. Há no entanto algumas crianças que respondem ao broncodilatador inalado. Sendo assim, nas situações mais graves (SDR importante ) poderá tentar-se o broncodilatador, avaliar a resposta e interromper caso não haja melhoria. - α adrenergicos (ex adrenalina) A adrenalina tem um potêncial efeito teórico benéfico pelas suas propriedades vasoconstritoras, redução do edema e algum efeito broncodilatador. Contudo os resultados são controversos e não é recomendada. - Anticolinérgicos (brometo de ipatropium) Não tem mostrado efeito benéfico. 4-Glicocorticóides orais ou inalados Não têm beneficio no tratamento da bronquiolite aguda em crianças saudáveis e por isso não estão indicados. 5-Nebulização com solução salina hipertonica Meta-analises concluiram que melhora a clínica e diminui o tempo de internamento, mas ainda não há qualquer recomendação para a sua utilização. 6- Antibióticos A terapia antibacteriana está restrita a crianças com bronquiolite com evidências de infecção bacteriana coexistente. Dados sugestivos são febre persistente, agravamento clinico, leucocitose com neutrofilia e proteína C reactiva aumentada. 7- Cinesiterapia respiratória Não deve fazer parte do tratamento de rotina, pois é importante um manuseamento minor da criança, além de não reduzir a necessidade de suporte de oxigênio ou o tempo de internamento hospitalar. Todos os estudos tem comprovado a sua ineficácia e não é recomendada.

5 Quadro resumo das recomendações da American Academy of pediatrics (AAP) e da Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( SIGN) no tratamento da bronquiloite AAP 2006/2010 SIGN 2006 O2 se sat <90% se sat <92 Aspiração nasal sim sim Fluidoterapia se dif alimentares se dif alimentares Salbutamol inalado não não Pode ser tentado e continuado se resposta Adrenalina inalada não não Brometo ipatropium não não Corticoides sistémicos não não Corticoides inalados não não Antibióticos não não Cinesiterapia não não Montelucaste não 2-ASMA A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas caracterizada por episódios recorrentes de pieira, dificuldade respiratória, aperto torácico e tosse, reversíveis espontaneamente ou com recurso a broncodilatadores. A obstrução é consequência de edema da mucosa, descamação epitelial, muco e contractilidade da musculatura lisa dos brônquios. Nos doentes asmáticos existe uma hiperreactiviade brônquica, com uma resposta exagerada a diferentes estímulos ou desencadeantes. Os principais desencadeantes de crises de asma são os vírus respiratórios, alergenos ambientais (ácaros do pó doméstico, pólenes, epitélios de cão ou gato) e o

6 exercício físico. Estudos mostram que nas crianças os vírus respiratórios são os principais desencadeantes das crises de asma (80% dos episódios), mesmo em crianças com alergia a alergenos ambientais. Com excepção de bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae ) nenhuma outra bactéria parece desencadear crises de asma. 1-EPIDEMIOLOGIA A prevalência na população infantil é de cerca de 10%, no entanto as doenças alérgicas em geral e em particular a asma, têm vindo a aumentar em número e gravidade nos últimos anos. DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTRES DE DIAGNÒSTICO: O diagnóstico de asma é essencialmente clínico com base nos episódios recorrentes de dispneia. A radiografia pulmonar não é necessária para o diagnóstico de asma. Os marcadores de alergia (Ig E total e Ige específicas e testes cutâneos por prick ou prickprick) servem para confirmar ou não a presença de alergia e nos casos positivos orientam nas medidas de evição alergénica. O estudo funcional respiratório ou espirometria é importante na monitorização da doença. TRATAMENTO: No tratamento da asma devem considerar-se duas vertentes: - Tratamento de alívio (das crises) tratamento sintomático, dirigido à obstrução das vias aéreas, com o objectivo de resolver rapidamente a dificuldade respiratória. Inclui os broncodilatadores de curta acção, administrados de preferência por via inalatória: B2 agonistas: salbutamol, terbutalina e procaterol Anti-colinérgicos- brometo de ipatropium. Em anexo: protocolo de tratamento de crise de asma em meio hospitalar na criança e diferentes dispositivos inalatórios, de acordo com a idade. - Tratamento profiláctico- visa controlar a inflamação subjacente diminuindo a frequência e a gravidade das crises. Deve ser feito numa base diária e a longo prazo (meses). Estando a inflamação na génese da asma, o alvo do seu tratamento tem de ser baseado em medidas anti-inflamatórias, onde a evicção alergénica, sempre que possível, é prioritária, mas coadjuvada e complementada pelos meios farmacológicos os antiinflamatórios.

7 Corticoesteróides inalados (budesonido, fluticasona) - são os anti-inflamatórios de 1ª linha no tratamento preventivo da asma. Anti-leucotrienos (montelucaste)- são uma alternativa aos CI nas situações de corticofobia, dificuldades com terapia inalatória ou na asma induzida pelo exercício físico. Broncodilatadores inalados de longa duração de ação (salmeterol, formoterol) - nunca em monoterapia. Devem ser usados em associação com os corticoesteroides inalados quando asma não controlada com CI altas doses ou CI + montelucaste a gravidade. O tratamento profiláctico da asma é feito em steps terapêuticos, de acordo com

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