Jose Roberto Fioretto

Transcrição

1 Jose Roberto Fioretto Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988

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3 Fundamentação Estímulos automáticos do CR determinam contração músculos respiratórios + Suspiros Abrem alvéolos das regiões pulmonares dependentes da gravidade

4 Colabamento Alveolar Muito frequente em UTI UTI Imobilização; Distensão abdominal Lesão SNC; Doenças neuromusculares Anormalidades parede torácica VM Ausência de movimentos respiratórios fisiológicos, suspiro e tosse Sedação / BNM SDRA produção surfactante Edema alveolar de origem inflamatória

5 SDRA - Fase Aguda Alvéolo normal Lesão alveolar fase aguda Ware & Matthay, N. Engl. J. Med. 2000

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7 Instabilidade alveolar Pressão intersticial Edema alveolar PEEP baixo FiO 2 alta Posição do corpo Rothen U, et al. Lancet 1995; 345:

8 Posição do Corpo Final Final da da Inspiração Inspiração Corte anatômica parasagital esquerdo Corte anatômico parasagital direito Final Final da da Expiração Rouby et al. Anesthesiology, 2004

9 SDRA - Regionalidade Gattinoni & Presenti, 1987; Gattinoni et al., 1987; Gattinoni et al., 1988 Comprometimento não homogêneo do parênquima pulmonar

10 SDRA Regionalidade das Lesões V Distribuição gravitacional do edema. Pressão pleural positiva nas regiões dorsais. Maior perfusão para regiões dorsais. D shunt Hipoxemia.

11 SDRA Hipoxemia por Shunt Hipoxemia é basicamente decorrente de shunt : perfusão de áreas não ventiladas. Possibilidades para diminuir o shunt : ventilação de áreas perfundidas. perfusão de áreas não ventiladas.

12 Tratamento Causa Doença de base SDRA Suporte Ventilação Mecânica

13 SDRA Bases da Terapêutica Ventilatória Atelectasia prolongada PERIGO! Função pulmonar e trocas gasosas CRF Função cardiovascular depressão VD Crescimento bactérias e translocação Duggan M, et al. AJRCCM 2003; 167: Vam Kaam AH, et al. AJRCCM 2004; 169: Prevenir atelectasia e abrir alvéolos devem ser os objetivos centrais do tratamento

14 VM Protetora : Ventilação com VC The Acute Respiratory Distress Syndrome Network New Engl. J. Med. 342: , Redução de mortalidade 40 VM Protetora Mortalidade (%) * x VM Convencional 31% vs. 39,8% - p=0.007 normal protetora

15 SDRA - Terapias Adjuvantes Posição Prona NOi Corticosteróides Surfactante ECMO Ventilação Líquida Priestley & Helfaer Curr Opin Pediatr, 2004

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17 Antigamente...

18 Modernamente...

19 SDRA VM e Posição Prona Posição Supina V Posição Prona D D V Redistribuição de densidade na posição prona em relação a supina: recrutamento da região dorsal. áreas abertas para ventilação.

20 Posição supina aumenta a compressão dos pulmões pelo coração. Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000, 161:1660

21 Posição prona elimina a compressão dos pulmões pelo coração. Albert RK, Hubmayr RD. AJRCCM 2000, 161:1660

22 POSIÇÃO PRONA PERFUSÃO PULMONAR *TIE Tomografia *TIE Tomografia por Impedância por Impedância Elétrica Elétrica

23 VM em Prona Mecanismos melhora oxigenação Recrutamento alveolar Melhora a relação V/Q redistribuição da ventilação preferencialmente para aéreas dorsais onde a perfusão é maior ( shunt). Elimina a compressão dos pulmões pelo coração. Facilita a eliminação (drenagem) de secreções. Pode a ocorrência de LPIVM.

24 VM em posição prona mortalidade nos pacientes mais graves PaO 2 /FIO 2 < 100 mmhg (16% redução risco relativo de morte) Aumentou o risco de úlceras de pressão, obstrução do tubo traqueal e deslocamento de drenos torácicos. Conclusão Não deve ser rotina em todos os pacientes com IRA, mas pode ser considerada nos pacientes gravemente hipoxêmicos.

25 Gattinoni L, Pietro Caironi P. Prone positioning, beyond physiology. Anesthesiology. 2010;113: Resumo metanálise sobre Posição Prona em SDRA 1) A terapia parece melhorar oxigenação, especialmente nos pacientes hipoxêmicos graves 2) Em SDRA grave, quando a heterogeneidade pulmonar é maior, parece que a PP confere cerca de 10% de benefício de sobrevida

26 Posição Prona - SDRA Posição prona melhora a saturação de oxigênio, a PaO 2, o índice de oxigenação, a sincronia tóraco-abdominal e ocasiona menos episódios de queda da saturação

27 Combinando terapias...

28 VOAF é capaz de manter o recrutamento alveolar induzido pela PP e seu uso após a posição prona permite reduzir a FiO 2 para níveis menos tóxicos.

29 Posição Prona e VOAF

30 Posição prona estudo experimental

31 Prone positioning attenuates lung inflammatory injury in an acute lung injury model in rabbits under high-frequency oscillatory ventilation Jose Fioretto, Rafaelle Batistella, Rossano Bonatto, Mario Carpi, Cilmery Kurokawa, Marcos Moraes 3.5 Tumor necrosis factor - alpha (ng/ml) TNF-α - BAL PG * SG *: p<0.05 comparing groups (t Test)

32 Prone positioning attenuates lung inflammatory injury in an acute lung injury model in rabbits under high-frequency oscillatory ventilation Jose Fioretto, Rafaelle Batistella, Rossano Bonatto, Mario Carpi, Cilmery Kurokawa, Marcos Moraes 100 TNF-α - Pulmonary Tissue Tumor necrosis factor-alpha Pulmonary tissue (ng/ml) ns ns p<0.05 p<0.05 PG SG 0 Ventral regions Dorsal regions

33 Prone positioning attenuates lung inflammatory injury in an acute lung injury model in rabbits under high-frequency oscillatory ventilation Jose Fioretto, Rafaelle Batistella, Rossano Bonatto, Mario Carpi, Cilmery Kurokawa, Marcos Moraes Histopathological Lung Injury Score 3.0 PG Histopathological score p<0.05 p<0.05 SG Ventral regions Dorsal regions

34 Posição Prona - Complicações PRINCIPAIS EVENTOS ADVERSOS Ulceras de pressão Obstrução vias aéreas Edema facial Aumento da sedação e/ou curarização Desconexão ventilador Dessaturação transitória Hipotensão Vômitos Arritmia Perda de acesso venoso Perda de dreno torácico Extubação acidental

35 Romero CM, Cornejo RA, Galvez LR, et al. Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: a pilot feasibility study. J Crit Care. 2009; 24: Posição prona parece ter mais benefícios se utilizada precocemnte na SDRA, quando recrutamento alveolar ainda é possível Maiores benefícios se administrada por horas/dia É segura se realizada por pessoal treinado e seguindo protocolo

36 VM Prona Protocolo Indicação: hipoxemia refratária PaO 2 /FiO 2 < 150 em uso: FiO 2 60% e PEEP 10 cmh 2 O. Esquema: 18 a 20 horas/dia em posição prona. 6 a 4 horas em posição supina: intercalado com 2 horas decúbito lateral. Resposta PaO 2-30 minutos a 2 hs. V D D V Não-respondedores: tentar dia seguinte.

37 POSICIONAMENTO ALMOFADAS (material que alivie a pressão)

38 POSICIONAMENTO U.T.I. - Hospital Universitário - UFJF

39 POSIÇÃO PRONA - RESUMO 1. Melhora da oxigenação em aproximadamente 50 a 75% dos pacientes; 2. Maior parte dos pacientes melhora rapidamente; 3. Melhora em diferentes etiologias de SDRA; 4. Melhora independe da gravidade da hipoxemia; 5. Melhora pode persistir após retorno à posição supina;

40 POSIÇÃO PRONA - RESUMO 6. Não está definido o momento de se colocar o paciente em posição prona. Precocemente!!!!; 7. Pacientes que não melhoraram anteriormente podem responder a segunda tentativa; 8. Complicações não são tão freqüentes, mas há necessidade de treinamento e adesão da equipe.

41 Acabou!!! Muito Obrigado