Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva EFEITOS FISIOLÓGICOS DA POSIÇÃO PRONA

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1 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva EFEITOS FISIOLÓGICOS DA POSIÇÃO PRONA Autora: Brunna Mendes Freitas Orientadora: MSc Thais Borges Brasília - DF 2012

2 Brunna Mendes Freitas EFEITOS FISIOLÓGICOS DA POSIÇÃO PRONA Artigo científico apresentado ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva Orientadora: MSc. Thais Borges Brasília 2012

3 ARTIGO DE REVISÃO EFEITOS FISIOLÓGICOS DA POSIÇÃO PRONA Physiological effects of the prone position BRUNNA MENDES FREITAS RESUMO A posição prona tem sido utilizada como uma manobra auxiliar para a melhora da mecânica respiratória, promovendo um aumento do índice de oxigenação, redistribuição da ventilação, recrutamento alveolar. Entretanto, os mecanismos fisiológicos que cursam com a otimização da função respiratória ainda não estão totalmente esclarecidos. Assim a presente revisão tem por objetivo apresentar evidências científicas descritas na literatura a respeito da influência da posição prona no sistema respiratório. Foram pesquisados estudos publicados entre os anos de 1999 a 2012 realizada por meio de busca nas bases eletrônicas de dados Lilacs, Pubmed, Scielo, Medline e Portal Capes. Foram selecionados artigos utilizando os termos em português e inglês, efeito (effects), fisiologia (physiology), mudança de decúbito (position change), mecânica ventilatória (mechanical ventilatory) combinados com expressão posição prona (prone position). Em conclusão, a postura em prono é uma manobra que parece ter repercussões positivas em relação à mecânica ventilatória para pacientes que apresente alterações desse sistema. No entanto há uma necessidade de novos estudos para que tal manobra possa fazer parte da rotina do tratamento de tais pacientes. Palavras-chave: posicionamento, mecânica repiratória.

4 ARTIGO DE REVISÃO Physiological effects of the prone position ABSTRACT The prone position has been used as a ploy to help the improvement of respiratory function, promoting an increase in oxygenation index, redistribution of ventilation, alveolar recruitment. However, the physiological mechanisms that are associated with the optimization of respiratory function are not yet fully understood. Thus the present review aims to present scientific evidence described in the literature regarding the influence of prone positioning in the respiratory system. We surveyed studies published between the years 1999 to 2012 conducted by searching the electronic databases Lilacs, Pubmed, Scielo, Medline. Articles were selected using the words in Portuguese and English, effect, physiology, position change, mechanical ventilation combined with expression prone position. In conclusion, in the prone position is a move that seems to have positive effects in relation to mechanical ventilation for patients presenting changes in that system. However there is a need for further studies so that they can be part of the routine treatment of such patients. Keywords: positioning, mechanics repiratória.

5 5 INTRODUÇÃO Os efeitos fisiológicos da mudança de decúbito com o objetivo de prevenir complicações musculoesqueléticas e dermatológicas estão bem definidos na literatura, sendo amplamente utilizadas, principalmente, em pacientes acamados. Porém, esses efeitos na fisiologia de outros sistemas, como o respiratório, ainda não estão bem elucidados, o que tem motivado um número crescente de pesquisas. 1 O comportamento da ventilação é observado durante a mudança de posicionamento, onde se verifica que na posição ortostática há um maior volume de gás nas bases pulmonares do que nos ápices. Na posição supina, não evidencia uma diferença entre as regiões pulmonares, sobretudo as regiões inferiores excede a das regiões superiores. Já em decúbito lateral o pulmão dependente é mais bem ventilado. 2 A posição prona tem sido utilizada como alternativa complementar para melhora da oxigenação em pacientes vítima de hipoxemia grave, uma vez que a postura promove uma série de alterações pulmonares, inclusive na mecânica pulmonar, por induzir inicialmente a redistribuição da ventilação consequentemente o recrutamento alveolar. 3-5 Estudo realizado em animais sugeriu, por meio de análise da mecânica pulmonar, que o suporte ventilatório torna-se mais eficaz durante a posição prona associada à otimização dos parâmetros ventilatórios, demonstrando uma homogeneidade ventilatória com redução do comprometimento pulmonar e menor incidência de pneumotórax. Contudo, a alteração no posicionamento como tratamento auxiliar a outras terapias, ainda necessita de explicações para melhor entendimento sobre a repercussão da manobra. 6,7 Dessa maneira, o objetivo da presente revisão é apresentar evidências científicas descritas na literatura a respeito da influência da posição prona no sistema respiratório. MÉTODOS A revisão literária foi realizada por meio de busca nas bases eletrônicas de dados Lilacs, Pubmed, Scielo, Medline e Portal Capes. Foram pesquisados estudos publicados entre os anos de 1999 a Foram selecionados artigos utilizando os termos em português e inglês, efeito (effects), fisiologia (physiology), mudança de decúbito (change of recumbency), mecânica ventilatória (mechanical ventilatory) combinados com expressão prone position.

6 6 RESULTADOS Acredita-se que a posição prona possa provocar a reabertura de unidades alveolares não ventiladas, melhorando a relação ventilação/perfusão, quando comparado a posição supina. Além disso, promove maior volume corrente, sincronia toracoabdominal com predomínio do movimento diafragmático, melhora da complacência pulmonar e diminui o shunt pulmonar. 3 Estudos tem evidenciado uma melhora de 70% na oxigenação em pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), sendo esse resultado o principal efeito fisiológico decorrente dessa postura. 1,3,8 Em 2005, Paiva e Beppu demonstraram uma melhora significativa da PaO 2, a qual foi atribuída a redução do shunt intrapulmonar promovido pela posição prona. 1 Designa-se efeitos ao decúbito em prono, pois o posicionamento promove uma adequada distribuição do gradiente de pressão transpulmonar entre as regiões dependentes e não dependentes do pulmão, expresso pela diferença de pressão alveolar e pressão pleural. 9,10 À luz da fisiologia, o peso das estruturas e órgãos influencia de forma direta na ventilação alveolar. A estrutura cardíaca pode influenciar na redução transpulmonar sobre as áreas dependentes do pulmão, o que facilita um colabamento alveolar. Estudo realizado em 2007, utilizando um tomográfo para avaliar e comparar a compressão cardíaca sobre as áreas pulmonares nas posições prona e supina, notaram que, o posicionamento em prono reduzia a força compressiva sob os pulmões, ao contrário do que acontecia na posição supina em que o peso cardíaco comprimia uma grande parte de ambos os pulmões A contenção do conteúdo abdominal é um evento decorrente da posição prona, promovendo um aumento da zona de aposição diafragmática que cursa com maior eficácia do trabalho ventilatório com maior deslocamento de volume e menor frequência respiratória resultando uma adequada oferta de volume minuto. 13 Haefner em 2003, ao avaliar pacientes com SDRA e lesão pulmonar aguda (LPA), verificou que a posição em prono provoca uma melhora da oxigenação, favorecendo o recrutamento alveolar e aumento do índice de oxigenação, por meio da redução do gradiente alvéolo capilar. 14 Assim acredita-se que a mudança de decúbito é diretamente influenciada pelo efeito da gravidade, pois ela promove uma melhor redistribuição dos conteúdos líquidos alveolares reduzindo a espessura total da membrana alvéolo-capilar, resultando em melhora da oxigenação. 11,12

7 7 A respeito da permanência do posicionamento, a maioria dos trabalhos relata que a resposta da oxigenação ao prono é significativa nas duas primeiras horas, com poucos acréscimos nas quatro horas seguintes. No entanto a literatura chama a atenção para falha da manobra terapêutica, ocorrendo quando o paciente não apresenta melhora da oxigenação nos primeiros 30 minutos. 1,9 A complacência do sistema respiratório, também parece ser alterada pelas mudanças no posicionamento. Todavia, ainda hoje é questionável à influência da posição prona em relação a complacência pulmonar. Há trabalhos que evidenciam uma diminuição da complacência nessa postura enquanto outros, um aumento. Parece que a melhora da complacência pulmonar esta associada à etiologia, pois, naquelas em que as alterações decorrem de origem pulmonar, acarretara uma diminui da mesma, ao contrário do que acontece em alteração de caráter extrapulmonar, que pode aumentar em prono. Não obstante, sabe-se que a evolução da complacência pulmonar depende da rigidez da parede torácica e do recrutamento alveolar. Esta é a razão pela qual, em casos de patologias de origem extrapulmonar, a complacência tende a melhorar, pois há mais parênquima pulmonar a ser recrutado pelo posicionamento em prono. 10 Com base nos efeitos adversos dessa postura alguns estudos demonstram efeitos indesejáveis, como edema de face, perda de acesso vascular, extubação, aumento da pressão arterial média, da pressão venosa central e da pressão pulmonar, sendo que a maioria dos pacientes tolera esse posicionamento sem maiores efeitos negativos relacionados a ele Em relação às contraindicações da manobra estão apontadas na literatura paciente com queimaduras graves, hipertensão craniana, arritmias graves, instabilidade hemodinâmica e fratura pélvica. 9 CONCLUSÃO A posição em prono é uma manobra que parece ter repercussões positivas em relação à mecânica ventilatória para pacientes que apresente alterações desse sistema. No entanto há uma necessidade de novos estudos para que assim possa fazer parte da rotina do tratamento de tais pacientes.

8 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Paiva, K.C.A.; Beppu, O.S. Posição Prona. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo 2005;31: West, J.B. Fisiologia Respiratória Moderna. Editora Manole, 6ª ed. São Paulo, Oliveira, L.R.C., et al. Ajustes da Pressão Positiva Expiratória Final Ideal na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo na Posição Prona. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo 2008;20: Guerin, C., et al. Effects of prone position on alveolar recruitment and oxygenation in acute lung injury. Intensive Care Med. 1999;25: Mutoh, T., et al. Prone position alters the effect of volume overloand on regional pleural pressures and improves hypoxemia in dogs in vivo. Am Respir Dis 1992;146: Porto, E.F., et al. Analise comparativa da complacência do sistema respiratório em três diferentes posições no leito (lateral, sentada e dorsal) em pacientes submetidos a ventilação mecânica invasiva prolongada. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo 2008;20(3): Brochard A.F., et al. Prone positioning attenuates and redistributes ventilator-induced lung injury in dogs. Crit Care Med, 2000;28: Nokus, G., et al. Effect of the prone position on patients with hydrostatic pulmonary edema compared with patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Taino, B.F., Nogueira, I.D.B., Oliveira, M.A., Patrícia, A.M.S. O Mundo da Saúde. São Paulo 2008;32: Yagui, A.C.Z., Beppu, O. Efeitos da Posição Prona sem PEEP na oxigenação e Complacência em Modelo Experimental com Lesao Pulmonar. Jornal de Pediatria. Porto Alegre 2007;83(4): Albert, R. Humbmary, R. The prone position eliminates compression of the lung by the heart. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:

9 9 12. Bongard, F.S. Sue, D.Y. Current Terapia Intensiva Diagnóstico e Tratamento 2005;12: Guerra, M.S.B., Pereira, V.X, Valenti V.E., Abreu, C.A. Aspetos fisiológicos do decúbito prona em síndrome do desconforto respiratório agudo. Arq Med ABC. 2007;32(2): Haefner, Susan M. et al. Complications of intermittent prone propositioning in pediatric patients receiving extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure. Chest. 2003; 123: Galland, Barbara C. et al. Ventilatory sensitivity to mild asphyxia: prone versus supine sleep position. Archives of Disease Childhood 2000;83: Rossetti, H.B., Machado, F.R., Valiatti, J.L., Amaral, J.L.G. Effects of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome. Med journal Sao Paulo, 2006;124(1):5-20.