Palavras-Chave: Reabilitação Pulmonar. Fisioterapia. Terapia Respiratória.

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1 0 USO DO MÉTODO REEQUILÍBRIO TÓRACO-ABDOMINAL NA MECÂNICA VENTILATÓRIA DE RECÉM-NASCIDOS COM DISTÚRBIOS VENTILATÓRIOS: REVISÃO Thaís Nunes de Oliveira Morbeck 1 RESUMO Introdução: O método de reequilíbrio tóraco abdominal (RTA) relata que as disfunções respiratórios trazem sequelas musculares, posturais e sensório-motoras, demonstrando um desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios, músculos da caixa torácica e músculos abdominais. O RTA envolve um conjunto de técnicas, que utiliza de manuseios dinâmicos sobre o tronco, a fim de promover o alongamento dos músculos acessórios inspiratórios, o recolhimento elástico do tônus, e restabelecer a respiração predominantemente diafragmática. Portanto, este artigo tem como objetivo identificar quais são os benefícios do método RTA na mecânica ventilatória de crianças com distúrbios ventilatórios. Método: Trata-se de um estudo de revisão de literatura, que foi realizado na Atualiza Cursos, localizada na cidade de Salvador, no estado da Bahia. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre o método RTA, através do banco de dados do Bireme, Cochrane, Scielo, Medline, Lilacs, mediante os descritores reabilitação pulmonar, fisioterapia, terapia respiratória, para localizar estudos publicados no período compreendido entre 2000 e Resultados: Foram selecionados 8 artigos nas bases de dados consultadas que versavam sobre a utilização do método RTA nos distúrbios respiratórias de recém-nascidos, segundo os critérios de inclusão. Trata-se de ensaios clínicos e comparativos entre os efeitos do método RTA e entre o método RTA e outras técnicas. Conclusão: Conclui-se que o método de RTA tem efeitos positivos e de grande valor para os RN s com distúrbios ventilatórios. Trazendo resultados como melhoria na Sat. O2, na mecânica ventilatória, na postura e no movimento da caixa torácica, diminuição de frequência respiratória, e diminuição do desconforto respiratório. Palavras-Chave: Reabilitação Pulmonar. Fisioterapia. Terapia Respiratória. 1 Bacharel em Fisioterapia. thaissnunes@gmail.com Artigo apresentado na Atualiza Cursos, como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal, sob a orientação do professor Max José Pimenta Lima. Salvador, 2015.

2 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos, os cuidados intensivos neonatais melhoraram substancialmente, contribuindo para a elevação das taxas de sobrevida de recém-nascidos (RNs) prematuros. Sendo que as patologias respiratórias são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade (MOREIRA; LOPES; CARVALHO, 2004). O desenvolvimento do pulmão é dependente da existência de líquido amniótico, porém no nascimento prematuro o RN é exposto ao ambiente extra-uterino em uma fase ainda precoce de seu desenvolvimento. Além disso, os efeitos da ventilação mecânica e da hiperóxia, aos quais muitas vezes os prematuros são submetidos, podem produzir profundas modificações estruturais, comprometendo o crescimento adequado das vias aéreas e influenciando no processo de maturação das estruturas pulmonares (MOREIRA; LOPES; CARVALHO, 2004). Nas unidades de tratamento intensivo neonatal, a fisioterapia tem sido muito utilizada e com grande importância na prevenção e tratamento das doenças respiratórias e de manutenção e normalização de postura e movimento. (NICOLAU; LAHÓZ, 2007). Na ocorrência de distúrbios respiratórios, o sistema respiratório funciona de maneira muito diferente da normalidade e as alterações biomecânicas estáticas e dinâmicas que se instalam passam a fazer parte do distúrbio, que também contribuem para a limitação da ventilação, das atividades não respiratórios e para o acúmulo de secreções. Esses distúrbios respiratórios podem ser assim citados: esforço muscular respiratório; encurtamento dos músculos inspiratórios; perda de força dos músculos expiratórios; redução das atividades não respiratórias; alteração do fluxo inspiratório; bloqueio inspiratório (LIMA, 2009). Os músculos respiratórios fazem parte da ação do sistema respiratório, tendo como objetivo estabilização da caixa torácica, elevação da caixa torácica durante esforço, facilitação do movimento diafragmático, manutenção da caixa torácica aberta e elevada, depressão da caixa torácica durante a expiração forçada (LIMA, 2009). Os distúrbios respiratórios obstrutivos e restritivos levam a alterações na mecânica respiratória e na postura. Nas doenças obstrutivas, observam uma elevação do tórax, podem instalar deformidades torácicas generalizadas como peito de pombo, o tórax em tonel, elevação acentuada das costelas, do esterno, hipercifose dorsal, elevação de ombros e encurtamento do pescoço. Essas alterações na doenças obstrutivas, são devido ao progressivo aumento do volume pulmonar e ao esforço dos músculos inspiratórios ao exercer sua função contra a resistência imposta por vias aéreas obstruídas (LIMA, 2009). Nas doenças restritivas, observam um tórax em depressão nas regiões afetadas pela restrição, e uma elevação nas outras regiões do tórax. Há depressão das costelas e do esterno, o que demonstra a perda de tônus e força muscular inspiratório, por não conseguir vencer o aumento da retratilidade pulmonar, o baixo volume pulmonar e a própria retração da caixa torácica (LIMA, 2009).

3 2 O método de reequilíbrio tóraco abdominal (RTA) relata que as disfunções respiratórios trazem sequelas musculares, posturais e sensório-motoras, demonstrando um desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios, músculos da caixa torácica e músculos abdominais. Portanto, o método de RTA tem como objetivo incentivar e melhorar a ventilação pulmonar e a desobstrução da árvore brônquica, através da normalização do comprimento, tônus e força dos músculos respiratórios (ANDRADE; PAIXÃO, 2006; LIMA, 2009). O RTA envolve um conjunto de técnicas, que utiliza de manuseios dinâmicos sobre o tronco, a fim de promover o alongamento dos músculos acessórios inspiratórios, o recolhimento elástico do tônus, e restabelecer a respiração predominantemente diafragmática. Desta forma, o método melhora a sensação de dispnéia, reduz o esforço muscular ventilatório, remove secreções, desbloqueia o tórax, fortalece e faz estimulação proprioceptiva adequada (ANDRADE; PAIXÃO, 2006; SACON, et al. 2009). Desta forma, os músculos respiratório podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e diminuição da resistência expiratória (ZANCHET et al., 2006). O manuseio do RTA se caracteriza por posicionamento adequado; alongamento passivo; alongamento ativo-assistido; alongamento ativo; fortalecimento muscular; apoios manuais; massagens; e manobras miofasciais (ZANCHET et al., 2006; LIMA, 2009). Portanto, este artigo tem como objetivo identificar quais são os benefícios do método RTA na mecânica ventilatória de crianças com distúrbios ventilatórios. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de revisão de literatura, que foi realizado na Atualiza Cursos, localizada na cidade de Salvador, no estado da Bahia. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre o método RTA, através do banco de dados do Bireme, Cochrane, Scielo, Medline, Lilacs, mediante os descritores reabilitação pulmonar, fisioterapia, terapia respiratória, para localizar estudos publicados no período compreendido entre 2000 e Na primeira busca foram encontrados 45 artigos. Após leitura detalhada e análise criteriosa, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados e utilizados 11 artigos científicos para construção deste estudo. Foram incluídos os artigos entre os anos de 2000 a 2015, que descrevem o método de reequilíbrio tóraco-abdominal, e que foram aplicado em crianças com distúrbios respiratórios. E foram excluídos os artigos que não descrevem o método reequilíbrio tóraco-abdominal, artigos publicados anterior ao ano de 2000, artigos que descreviam outras técnicas de fisioterapia respiratória, e artigos que aplicaram o método de reequilíbrio tóraco-abdominal em adultos.

4 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram selecionados 8 artigos nas bases de dados consultadas que versavam sobre a utilização do método RTA nos distúrbios respiratórias de recém-nascidos, segundo os critérios de inclusão. Trata-se de ensaios clínicos e comparativos entre os efeitos do método RTA e entre o método RTA e outras técnicas. Periódico/Ano Título Autoria Objetivo Resultados Rev. Bras. De Avaliação dos efeitos do LIMA et al. Avaliar os efeitos do O G1 apresentou Fisiot., 2000 reequilíbrio tóraco- método RTA sobre a melhora significativa abdominal, sobre a mecânica pulmonar em (p<0,05) de mecânica da caixa recém-nascidos complacência torácica de recém- prematuros. pulmonar e nascidos prematuros resistência expiratória. Suplemento Efeitos imediatos do FIGUEIREDO Analisar os efeitos O teste t de student especial, 2008 reequilíbrio tóraco- et al. imediatos do apresentou uma abdominal e do posicionamento prono e diferença posicionamento em da técnica de RTA sobre a significativa (p=0,05) prono sobre a saturação SpO2, FR e FC em recém- entre SpO2 inicial e de oxigênio, frequência nascidos com final. respiratória e cardíaca complicações respiratórias em recém-nascidos internados em UTIN. Rev. Contexto Influência do método STEIDL; Avaliar a influência do Constatou-se que as e Saúde, 2011 reequilíbrio TASSINARI; método RTA em recém- variáveis clínicas não toracoabdominal em ANTUNES nascidos pré-termos pós demonstram melhoras recém-nascidos pré- Síndrome do desconforto significativas pré e termos pós-síndrome do respiratório (SDR). pós, porém o desconforto respiratório sincronismo toracoabdominal e o grau de desconforto demonstraram melhora. Acta Fisiatr., Reequilíbrio tóraco- ROUSSENQ, et Avaliar o efeito de Houve diminuição 2013 abdominal em recém- al. manuseios do método significativa da FR e nascidos prematuros: RTA em parâmetros na dor nos RN s efeitos em parâmetros cardiorrespiratórios, em submetidos ao RTA cardiorrespiratórios, no sinais clínicos de esforço comportamento, na dor e respiratório, no

5 4 no desconforto comportamento e na dor respiratório de recém-nascidos prematuros com baixo peso internados em UTI. Pediatria Fisioterapia respiratória MARTINS, et Avaliar e comparar a As técnicas de Moderna, 2013 no neonato estável em al. intensidade da dor e UTIN: comparação entre parâmetros técnicas cardiorrespiratórios de RN em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) submetidos a duas diferentes técnicas de fisioterapia respiratória fisioterapia respiratória aplicadas reduziram a frequência cardíaca dos RN e não desencadearam dor, nem instabilidade clínica. Quadro 1: Relação dos artigos identificados na pesquisa e suas principais características. Salvador/BA, O RTA objetiva recuperar o sinergismo entre o tórax e o abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas, aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios (ZANCHET et al., 2006). Andrade e Paixão (2006), relatam que as técnicas do RTA envolvem um conjunto de manuseios dinâmicos sobre o tronco, que visam restabelecer a respiração predominantemente diafragmática, proporcionando melhora dos componentes do diafragma mediante alongamento, fortalecimento e estimulação proprioceptiva adequada. Além disso, a manutenção do comportamento e ausência de dor, parecem ser outros atributos do método (ROUSSENQ et al., 2013). O estudo de Lima et al. (2000), avaliou a aplicação do método de RTA em 12 prematuros internados no berçário com peso de nascimento < 1.500g, em respiração espontânea e ar ambiente. Sendo que foram divididos em dois grupos (G1 e G2), no qual no G1 5 bebês foram submetidos ao RTA no intervalo dos exames e repetiram o experimento em média após 15 dias; e o G2 foi o controle. O estudo apresentou como resultado uma melhora significativa (p<0,05) de complacência pulmonar e resistência expiratória no G1. E o G2, apresentou piora significativa (p<0,05) da resistência pulmonar total, resistência inspiratória e trabalho respiratório. Ou seja, houve uma influência positiva do RTA na mecânica pulmonar dos recém nascidos. Já o estudo de Figueiredo et al. (2008) avaliou o método RTA associado ao posicionamento em prono em 12 RN s com complicações respiratórias internados na UTIN. E foi observado que a associação da aplicação do posicionamento prono e RTA mostrou-se bastante eficaz na melhora da SpO2. Steidl, Tassinari e Antunes (2011), verificou que o método RTA tem efeitos positivos sobre o sincronismo toracoabdominal do recém-nascido pré e pós síndrome do desconforto respiratório, ao avaliar 6 recém-nascidos. Já o estudo de Roussenq et al. (2013) os prematuros de baixo peso

6 5 apresentaram redução da frequência respiratória e do desconforto respiratório, e não houve prejuízo no comportamento dos neonatos com a aplicação do método. Porém, o estudo de Martins et al. (2013), evidenciou que o RTA é uma técnica com manuseios e apoios suaves, diferente de outras técnicas de fisioterapia respiratória. No entanto, algumas vezes a simples presença do terapeuta e o contato manual oferecido podem desencadear choro e agitação do bebê, assim como a iluminação e os ruídos ambientais. Isso fica evidente que tanto o RTA quanto qualquer outra técnica de fisioterapia respiratória repercutem no aumento imediato e significativo da do desconforto respiratório dos bebês. Sendo que em seu estudo, não foi detectado nenhum sinal de dor ou instabilidade clínica com a aplicação da técnica, e ainda reduziram a frequência cardíaca dos RN. Sacon et al. (2009), conclui que o método RTA enfatiza a reestruturação da mecânica respiratória, devolvendo aos músculos respiratórios o alongamento e a força necessários para vencer as tensões elásticas e consequências decorrentes das patologias respiratórias. CONCLUSÃO Conclui-se que o método de RTA tem efeitos positivos e de extrema importância para os RN s com distúrbios ventilatórios. Trazendo resultados como melhoria na Sat. O2, na mecânica ventilatória, na postura e no movimento da caixa torácica, diminuição de frequência respiratória, e diminuição do desconforto respiratório.

7 6 METHOD OF USE REBALANCING THORACOABDOMINAL IN MECHANICAL NEWBORN WITH DISORDERS VENTILATORY VENTILATION: REVIEW ABSTRACT Introduction: abdominal thoracic rebalancing method (RTA) reports that respiratory muscle dysfunction bring, postural and sensorimotor sequelae, showing an imbalance of power between inspiratory and expiratory muscles, muscles of the rib cage and abdominal muscles. The RTA involves a set of techniques that uses dynamic handlings on the trunk in order to promote the elongation of the inspiratory accessory muscles, the elastic recoil of the tone, and restore predominantly diaphragmatic breathing. Therefore, this article aims to identify what are the benefits that thoracic ventilatory mechanics in children with respiratory disorders. Method: This is a literature review study, which was conducted in Updates courses, located in the city of Salvador, state of Bahia. A literature search on the RTA method, by Bireme database was conducted, Cochrane, Scielo, Medline, Lilacs by the descriptors pulmonary rehabilitation, physical therapy, respiratory therapy, to find studies published between 2000 and Results: 8 articles were selected in databases consulted that focused on the use of the RTA method in respiratory disorders of newborns, according to the inclusion criteria. This is of clinical trials and comparison between the effects of RTA and RTA method method and other techniques. Conclusion: We conclude that the RTA method has positive effects and great value for RN's with lung diseases. Bringing results as improvement in Sat. O 2 in the ventilatory mechanics, posture and movement of the rib cage, decreased respiratory rate, and decreased respiratory distress. Keywords: Pulmonary rehabilitation. Physiotherapy. Respiratory therapy

8 7 REFERÊNCIAS ANDRADE, R. F.; PAIXÃO, A. Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática revisão. Revista de Pediatria-SOPERJ - v.7, n. 1, abril p FIGUEIREDO, L. M. D. et al. Efeitos imediatos do Reequilíbrio Tóraco-Abdominal e do posicionamento em prono sobre a saturação de oxigênio, frequência respiratória e cardíaca em recém nascidos. In: 4º Congresso Internacional de Fisioterapia. Fisioterapia Brasil. Maceió: Suplemento Especial, v. 5. Disponível em: nal_rta.pdf>. Acesso em: 24 de maio de LIMA, M. P. Bases do Método Reequilíbrio Toracoabdominal Disponível em: Acesso em: 22 de maio de LIMA, M. P., et al. Avaliação dos efeitos do reequilíbrio tóraco - abdominal, sobre a mecânica da caixa torácica de recém-nascidos prematuros. Revista Brasileira de Fisioterapia v.4, n. 45, MARTINS et al. Fisioterapia respiratória no neonato estável em UTIN: comparação entre técnicas. Pediatria Moderna, n. 12, v. 49, dez. 2013, p MOREIRA, M.E.L.; LOPES, J.M.A.; CARALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar. Rio de Janeiro: Ed.: Fiocruz, Disponível em: < NICOLAU, C. M.; LAHÓZ, A. L. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Pediatria, n. 29, v. 3, São Paulo, 2007, p ROUSSENQ, K. R. et al. Reequilíbrio tóraco-abdominal em recém-nascidos prematuros: efeitos em parâmetros cardiorrespiratórios, no comportamento, na dor e no desconforto respiratório. Acta Fisiatr. n. 20, v. 3, p SACON, A. B. et al. Fisioterapia Respiratória: uso de técnicas de reequilíbrio toracoabdominal e pompage. Revista Contexto & Saúde, v. 8, n. 16, Ijuí: Jan./Jun STEIDL, E. M. S.; TASSINARI, C.C.R.; ANTUNES, V.P. Influência do método reequilíbrio toracoabdominal em recém-nascidos pré-termos pós-síndrome do desconforto respiratório. Rev. Contexto e Saúde; v. 11, n. 21; Ijuí: jul/dez 2011, p. 43. ZANCHET R. C. et al. Influência do método Reequilíbrio Toracoabdominal sobre a força muscular respiratória de pacientes com fibrose cística J Bras Pneumol. n. 32, 2006, p