III Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG I Salão de Extensão & I Mostra Científica

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1 III Congresso de Pesquisa e Extensão da FSG I Salão de Extensão & I Mostra Científica ISSN PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS NO PÓS OPERATÓRIO DE CIRURGIAS ABDOMINAIS ATRAVÉS DE TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA. Francieli Dalegrave. a Curso de Fisioterapia da Faculdade da Serra Gaúcha. Professor Supervisor da APS Ms. Ney Ricardo Stedile Palavras-chave: Cirurgia Abdominal, Complicações Respiratórias e Fisioterapia.. Resumo As complicações respiratórias são muito frequentes no pós operatório de cirurgias abdominais, as principais são as atelectasias e pneumonias. O objetivo desta pesquisa foi analisar as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas no período pós operatório imediato destes pacientes e verificar quais são seus efeitos na prevenção das possíveis complicações respiratórias. Após um levantamento bibliográfico sobre o assunto, pode-se concluir que a fisioterapia é de grande importância na prevenção de complicações respiratórias. Sendo assim, os protocolos de prevenção e também de reabilitação devem ser elaborados de acordo com as necessidades de cada paciente, podendo ser definitivos no prognóstico desses pacientes. 1 INTRODUÇÃO As complicações respiratórias são muito frequentes no pós-operatório (PO) de cirurgias abdominais. Pacientes submetidos a estes tipos de cirurgias ficam mais suscetíveis a desenvolver principalmente atelectasias e pneumonias, podendo apresentar taquipnéia, diminuição da complacência pulmonar, fraqueza muscular respiratória, aumento do shunt pulmonar e diminuição dos volumes pulmonares além da dor na ferida operatória e os efeitos residuais dos anestésicos que contribuem para diminuição da capacidade residual funcional (MARTINS; DENARI; MONTAGNINI, 2007). Elas podem ser prevenidas desde o período pré operatório tendo continuação no pós operatório imediato (PAISANI; CHIAVEGATO; FARESIN, 2005). A fim de minimizá-las, a avaliação pulmonar no pré-operatório é importante para o preparo de muitos pacientes para a

2 1469 cirurgia, pois, ajuda a identificar os fatores de risco permitindo um cuidado mais especifico no período peri e pós operatório (MARTINS; DENARI; MONTAGNINI, 2007). Conforme Pasquina et al., (2007) as complicações respiratórias podem estar relacionadas com a interrupção da atividade normal da musculatura respiratória, e essa ocorrência deve iniciar na indução da anestesia. Entretanto, os tempos cirúrgicos e anestésicos prolongados podem causar alterações no sistema respiratório prejudicando as trocas gasosas, o padrão respiratório e a mecânica pulmonar, o que aumenta as chances de desenvolver tais complicações (MARTINS et al., 2007; PAISANI et al.,2005). Em relação ao tratamento fisioterapêutico, existem variedades de técnicas que o fisioterapeuta pode aplicar em cada paciente. A fisioterapia respiratória no período pós cirúrgicos começou a ser utilizada no início do século XX, com técnicas de exercícios de respiração profunda, e para melhorar a higiene brônquica foram desenvolvidos alguns tratamentos manuais, tapotagen, percurssão, e vibração (TENÓRIO; LIMA; SANTOS, 2010). Com o passar dos anos começou a ser utilizado na prática clínica a espirometria de incentivo e métodos que utilizam pressão positiva de forma não invasiva, como, máscara com pressão expiratória positiva (PEP), pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e pressão positiva com dois níveis nas vias aéreas (BIPAP) (FERREIRA; MOREIRA; PERREIRA, 2002). Alguns pacientes submetidos a essas cirurgias necessitam auxilio de suportes ventilatórios, por isso a monitorização das trocas gasosas e mecânica respiratória do paciente submetido a ventilação mecânica (VM) vem crescendo muito, está monitorização auxilia no ajuste adequado dos parâmetros ventilatórios. Essas informações irão inclusive auxiliar na determinação do momento certo para retirar o suporte ventilatório, tendo como uma consequência positiva a redução das complicações respiratórias (ARCÊNIO et al.,2008). Contudo o objetivo do presente estudo é analisar quais as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas no período PO imediato destes pacientes e verificar quais são seus efeitos na prevenção das possíveis complicações respiratórias. 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Procedimento Cirúrgicos:

3 1470 A Laparotomia é um procedimento definido como a abertura cirúrgica da cavidade abdominal, com finalidade de obter via de acesso a órgãos intra-abdominais e também é um método diagnostico utilizado para identificar e determinar a extensão de uma lesão abdominal (DA SILVA et al., 2010). A videolaparoscopia também é utilizada como método diagnóstico na avaliação do trauma abdominal, principalmente em ferimentos mais profundos, porém é considerada um procedimento mais seguro. Há dois tipos de videolaparoscopia, uma no trauma penetrante que necessita de uma estabilidade hemodinâmica com indicações mais precisas, e pode detectar a penetração da cavidade abdominal, e a outra em traumas contusos que ocorrem em função de lesões associadas que dificultam a avaliação abdominal, possibilitando uma avaliação da cavidade abdominal mais direta, aspiração bem como a identificação de fluidos intracavitários, permitindo um diagnóstico seguro de várias lesões intra abdominais e diafragmáticas (VELHO et al, 1999). Atualmente a videolaparoscopia é um procedimento que vem sendo mais utilizado por apresentar menores complicações na mecânica respiratória, ela apresenta menores níveis de dor no pós cirúrgico, menores prejuízos sobre a função pulmonar diminuindo o tempo de internação hospitalar, e também apresenta menor incidência de infecções quando comparada a cirurgia aberta. Este procedimento apresenta também menor índice de ocorrência de hérnias e deiscências abdominais no PO (SARMENTO, 2009). Outra cirurgia abdominal existente é a Bariátrica, realizada em pacientes com obesidade mórbida tendo como objetivo a redução de peso, esses pacientes são mais suscetíveis a desenvolver complicações respiratórias pois geram maiores prejuízos nas funções pulmonares. Durante a anestesia e período pós operatório imediato são utilizadas algumas estratégias ventilatórias visando melhorar as trocas gasosas como a manobra de recrutamento alveolar através de ventilação mecânica (GONÇALVES; CICARELLI, 2005). Além destes procedimentos cirúrgicos abdominais existem vários outros, porém, a maioria deles causam alterações na mecânica respiratória, nas trocas gasosas, nos mecanismos de defesa pulmonar, na complacência torácica e pulmonar, que atingem seu pico no primeiro dia de PO, neste momento o paciente vai estar mais vulnerável. Elas podem ser minimizadas por um protocolo de fisioterapia respiratória que ajuda reverter atelectasias e melhorar a saturação de oxigênio, além de reduzir a incidência de pneumonia em pacientes de risco mais alto (DA SILVA et al., 2010).

4 Complicações Pós-Operatórias (P.O.) A Atelectasia é a complicação pulmonar mais frequente no P.O. com incidência que varia entre 4% a 80%, dependendo do tipo de cirurgia e tratamento instituído. Conforme Silva e Straciere, (2008) deve-se suspeitar desta patologia através de sinais como febre, taquipnéia e taquicardia, aparecendo habitualmente entre as primeiras 48 horas (FERREIRA et al., 2002). Ela causa perda volumétrica de tecido pulmonar por consequência da diminuição da expansão pulmonar ou colapso total dos alvéolos, podendo gerar o aumento do trabalho respiratório e redução da complacência pulmonar. Sendo assim, os pacientes ficam mais predispostos a infecções pulmonares graves (FERREIRA et al., 2002). Outra patologia muito frequente é a Pneumonia, quando associada à ventilação mecânica é a infecção mais frequentemente adquirida na unidade de terapia intensiva (UTI) (JERRE et al., 2007). Esta complicação é definida como um processo inflamatório dos pulmões, podendo ser difusa ou localizada, causada por micro-organismos ou por outras causas não infecciosa (MARTINS; MONTEMEZZO, 2007). A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica, porém, alguns cuidados são fundamentais para a prevenção desta complicação, como por exemplo a higienização frequente das mãos, manutenção do decúbito elevado do paciente, cuidados na administração da dieta, técnica adequada de intubação e aspiração traqueal (CARRILHO et al., 2006; JERRE et al., 2007). A insuficiência respiratória também pode manifestar-se nesses pacientes e geralmente entre o terceiro e quarto dia de P.O., seus sinais clínicos são principalmente a taquidispnéia, taquicardia, ansiedade e confusão mental associadas à hipoxemia e à hipocapnia (MACHADO, 2008). 2.3 Alterações na Biomecânica respiratória Conforme Ferreira et al., (2002) após cirurgias abdominais, há um comprometimento na função pulmonar, a Capacidade Residual Funcional (CRF), a Capacidade Vital Forçada (CVF) e a Pressão Parcial de Oxigênio (PaO2) tem uma diminuição de 50% ou mais de suas funções. A diminuição da CRF pode estar associada também a dor na ferida operatória, aos efeitos anestésicos e longos períodos em decúbito dorsal horizontal (MARTINS et al., 2007).

5 1472 Já a diminuição da complacência pulmonar está associada a redução dos volumes expiratórios aumentando o trabalho elástico do pulmão, diminuindo o volume pulmonar pela respiração superficial e frequência respiratória alta (FERREIRA et al., 2002; MARTINS; DENARI; MONTAGNINI, 2007). Esses fatores resultam em uma sobrecarga inspiratória, aumento do trabalho respiratório, o consumo de oxigênio e o gasto energético da respiração (PAISANI et al., 2005). Podem ocorrer também algumas disfunções reduzindo as pressões respiratórias máximas por irritação, inflamação ou trauma próximo ao diafragma, inibição do reflexo de tosse e dor na ferida. Por isso, as complicações pulmonares neste período podem reduzir as funções respiratórias e a capacidade de expectoração por causa da fraqueza muscular ventilatória e uma disfunção diafragmática (MARTINS et al., 2007). 3 TRATAMENTOS 3.1 Ventilação Mecânica Não Invasiva A ventilação não invasiva é um método de ventilação artificial que não usa o tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia, ela tem sido utilizada de forma predominante por intermédio da aplicação de pressão positiva e pode ser aplicado via máscara facial ou nasal (FERREIRA; MOREIRA; PERREIRA, 2002). Os efeitos deste recurso baseiam-se na melhora de oxigenação e restauração da capacidade residual funcional aos valores de préoperatório, a pressão de suporte permite o recrutamento de áreas colapsadas melhorando a distribuição da ventilação (SARMENTO, 2009). O principal objetivo desta técnica é reverter ou prevenir a insuficiência respiratória, reduzindo os sintomas como a dispneia e desconforto ventilatório, diminuindo o trabalho ventilatório e melhorando ou estabilizando as trocas gasosas podendo evitar a intubação endotraqueal (PRESTO; PRESTO, 2009). Esta técnica pode ser utilizada por aplicação de volumes ou pressões preestabelecidas. As modalidades ventilatórias mais utilizadas são CPAP e Bilevel baseadas no ajuste das pressões respiratórias. A CPAP utiliza apenas um nível de pressão positiva durante o ciclo respiratório, e para que ocorra depende do esforço respiratório inicial do paciente (PRESTO; PRESTO, 2009; FERREIRA et al., 2002).

6 Espirometria de Incentivo A espirometria de incentivo é um recurso muito utilizado para a prevenção de tratamento de complicações respiratórias, é um recurso instrumental que reproduz o suspiro normal por meio de feedback visual para o paciente, estimulando-o a realizar as respirações profundas (CHINALI et al., 2009). O esforço inspiratório melhora a relação ventilação/perfusão, aumenta a complacência pulmonar, libera o surfactante e diminui o espaço morto, recurso pode variar sua eficácia pois, pacientes fracos e dispneicos não conseguem exercer esforço inspiratório suficiente para alcançar e sustentar altos volumes inspiratórios pela dor ou fraqueza muscular que impede uma inspiração máxima. Ele só é menos efetivo que os exercícios respiratórios (SARMENTO, 2009; MACHADO, 2008). 3.3 Padrões Ventilatórios Alguns padrões ventilatórios são usados na reabilitação pulmonar, como por exemplo o padrão ventilatório de inspiração sustentada que, sustenta a inspiração com capacidade pulmonar máxima ajudando na redistribuição de gás em áreas onde a complacência está diminuída (CHINALI, et al.; 2009). Esta é uma técnica que pode ser associada a outras como por exemplo o incentivador ventilatório, e consiste em manter uma pausa ao final da inspiração durante 5 a 10 segundos, com objetivo de manter o ar por mais tempo nas vias aéreas melhorando a ventilação pulmonar. A inspiração fracionada e os soluços inspiratórios são duas técnicas que também visam melhorar a ventilação pulmonar (PRESTO, 2011). 3.4 Fisioterapia Convencional Na fisioterapia respiratória são utilizadas técnicas de expansão pulmonar, reeducação funcional respiratória e cinesioterapia respiratória. Elas são realizadas através de exercícios ativos e livres, podendo associar movimentos de tronco e membros com respiração de padrão diafragmático. A cinesioterapia respiratória baseia-se em exercícios e estratégias para diminuir o trabalho respiratório e aumentar o volume pulmonar (GASTALDI et al., 2008).

7 1474 Uma técnica utilizada para auxiliar na remoção de acúmulo da secreção brônquica é a TEF (técnica de expiração forçada), ela atua diminuindo a compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas por uma expulsão brusca e forçada do ar (MACHADO, 2008). Ao contrário da TEF, uma técnica chamada Tosse Assistida é utilizada em pacientes que não são capazes de expulsar forçadamente o ar para remover as secreções brônquicas. Este é um recurso não invasivo porém, necessita de uma compressão manual feita pelo fisioterapeuta sobre o tórax do paciente no momento em que ele tossir. Ela não deve causar desconforto e incomodo ao paciente, e está indicada para pós operatório imediato de cirurgias torácicas e abdominais altas bem como, pacientes pouco colaborativos ou com comprometimentos neuromusculares (MACHADO, 2008). Tapotagem e vibro compressão também são técnicas utilizadas para higiene brônquica, e são mais indicadas para pacientes ventilados mecanicamente que apresentam tosse ineficaz dificultando a eliminação da secreção. Exercícios respiratórios ajudam no deslocamento dessa secreção, mobilizando-as das regiões periféricas para regiões mais centrais facilitando a expectoração (SARMENTO, 2009). 3.5 Aspiração Este procedimento é muito utilizado na terapia intensiva, em pacientes com ou sem via aérea artificial e é uma alternativa para a prevenção da hipoxemia e redução da complacência pulmonar (MACHADO, 2008). A aspiração das vias aéreas é utilizada principalmente para higiene brônquica e retirada das secreções brônquicas, ela é feita por meio de um vácuo nas vias aéreas centrais (nasal/oral) de pacientes que não tem tosse eficaz (PRESTO; PRESTO 2009). Quando ocorre um acumulo de secreções que não conseguem ser expectoradas, as chances de gerar uma complicação respiratória aumenta e além disso uma obstrução das vias aéreas centrais pode gerar hipoxemia, dessaturação e uma hipoventilação, contudo, a aspiração tem se mostrado muito eficaz reduzindo esse acumulo (PRESTO; PRESTO 2009). A aspiração traqueal, é indicada para paciente em ventilação, ela é considerada aspiração fechada pois, ao introduzir o vácuo deve ser fechado independente se for por traqueostomia ou tubo nasotraqueal, e a sonda não deve permanecer mais de 15 segundos no interior das vias aéreas. Porém, esse modo de aspiração também pode causar uma redução da capacidade residual funcional e hipoxemia, o que pode ser prevenido aumentando o fluxo de

8 1475 O2 por pelo menos 30 segundos e ajustando a FiO2 para 100% durante 30 segundos (PRESTO; PRESTO 2009). 4 METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, compreendendo artigos científicos de bases eletrônicas de dados: medline, pubmed, scielo, bireme e google scholar. Os termos de pesquisa utilizados foram: cirurgias abdominais, fisioterapia respiratória, complicações respiratórias no P.O. Foram usados como critérios de seleção os artigos a partir da análise dos resumos, incluindo os que contiveram os descritores: cirurgia abdominal, fisioterapia, complicações respiratórias. O recorte temporal abrange o período entre 2000 a 2015, contendo questões referentes à fonte, palavra-chave, idiomas e data de publicação. Após o levantamento foram selecionados os artigos experimentais e revisão de literatura. 5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Várias pesquisas realizadas buscam identificar a eficácia da fisioterapia respiratória imediata em pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Segundo Lunardi et al., (2011) as complicações respiratórias no pós operatório são causas importantes de mortalidade e morbidade respiratória, principalmente pós cirúrgicos de torácica alta e abdominal alta, onde essas complicações variam de 17% a 88% sua ocorrência, sendo mais frequentemente após cirurgias abdominais. Este mesmo autor realizou um estudo longitudinal com 70 pacientes submetidos a esofagectomia para comparar a frequência de complicações respiratórias em dois grupos, onde o grupo controle não recebeu fisioterapia (GC; n = 30) e o outro grupo recebeu fisioterapia respiratória (GFT; n = 40). Foram realizadas manobras para reexpansão pulmonar, higiene brônquica das vias aéreas e ninguém foi submetido a ventilação não invasiva ou exercícios com pressão positiva. Os resultados sugeriram que o tratamento com fisioterapia respiratória reduz o índice de complicações respiratórias e a necessidade de cuidados, porém não influencia no tempo de permanência hospitalar (LUNARDI et al., (2011). Um estudo realizado por Junior et al., (2009) teve como objetivo avaliar os efeitos da fisioterapia no P.O. imediato de pacientes submetidos a cirurgia abdominal, realizou-se um ensaio clinico randomizado no qual um grupo recebeu fisioterapia respiratória ainda na sala de recuperação e depois nas enfermarias, e o outro recebeu fisioterapia respiratória somente nas enfermarias. O

9 1476 atendimento fisioterapêutico pós operatório nesses pacientes teve efeitos benéficos, pois proporcionou a manutenção da função pulmonar e da força muscular respiratória tendo menor variação desses valores nos pacientes que receberam o atendimento fisioterapêutico precocemente. Já para Silva et al., (2009) a fisioterapia respiratória no pós operatório de cirurgias abdominais altas mostrou-se eficaz por reverter atelectasias e melhorar a saturação de oxigênio, podendo reduzir também a incidência de pneumonia nos pacientes de alto risco. Em seu estudo apresentou uma resposta positiva ao tratamento da fisioterapia respiratória, melhorando o quadro respiratório, porém, houve um aumento da dor após atendimento que provavelmente foi ocasionada pelos procedimentos fisioterapêuticos. Chinale et al.; (2009) apresentou um ensaio clinico não controlado onde verificou o comportamento da Pimáx, volume expiratório forçado (VEF) e capacidade residual funcional (CRF), antes e após o uso do inspirômetro de incentivo à fluxo comparando seus efeitos com os padrões ventilatórios diafragmáticos expansivos. Observou-se que os pacientes não evoluíram para complicações respiratórias, porém, entre os grupos do estudo não houve diferença significativa nos valores de Pimáx de CPF e VEF, concluindo então que os pacientes avaliados neste estudo podem ter-se beneficiado tanto pela espirometria de incentivo como pelos padrões ventilatórios. A cirurgia bariátrica causa diversas alterações da função respiratória, pensando nisso Moulim, et al.; (2009), realizou um estudo com 28 mulheres obesas submetidas a cirurgia bariátrica, para comparar os efeitos da pressão positiva expiratória (EPAP) e da inspirometria de incentivo à fluxo sobre a função pulmonar dessas pacientes. O uso da inspirometria teve efeitos positivos na manutenção do volume corrente, na mobilidade toracoabdominal e diafragmática, enquanto o EPAP demonstrou-se mais eficaz no reestabelecimento do volume reserva expiratório. Este estudo quando comparado ao de Chinale, citado acima nos mostra que o inspirometro de incentivo tem influência na melhora dessas alterações mesmo não apresentando valores significativos para comprovar. Os resultados encontrados de pesquisas variam, estudos como de Vargas, et al., (2009), citam várias técnicas fisioterapêuticas utilizadas nesse período de pós operatório, em seu estudo utilizou padrões ventilatórios e pressão positiva contínua da via aérea (CPAP), associando também protocolos de fisioterapia motora, teve resultados de melhora porém citou a necessidade de mais estudos comprovando os efeitos dessas técnicas. 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

10 1477 Através das revisões bibliográficas referentes as técnicas fisioterapêuticas utilizadas no pós operatório de cirurgias abdominais, percebe-se que cada vez mais se torna essencial a realização de protocolos fisioterapêuticos em pós operatórios para a prevenção de possíveis complicações respiratórias. Este estudo procurou contribuir com futuras pesquisas sobre os tratamentos fisioterapêuticos aplicados no período pós operatório dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais, porém espera-se que outros estudos sejam realizados a fim de ampliar o conhecimento sobre este assunto. Por fim, é possível dizer que o trabalho do fisioterapeuta é de grande valia para uma melhor qualidade de vida do paciente. 7 REFERÊNCIAS ARCÊNCIO, L. et al.. Cuidados pré e pós-operatórios em cirurgia cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc, v. 23, n. 3, p , MOULIM, M. C. B. et al. Comparação entre inspirometria de incentivo e pressão positiva expiratória na função pulmonar após cirurgia bariátrica. Fisioter Pesq, v. 16, n. 2, p , CHINALI, C. et al. Inspirometria de incentivo orientada a fluxo e padrões ventilatórios em pacientes submetidos a cirurgia abdominal alta. ComSientia. Saúde, v. 8, n. 2, p , STRACIERI, L. D. S. Cuidados e complicações pós-operatórias. Medicina (Ribeirao Preto. Online), v. 41, n. 4, p , DA SILVA, F. A. et al. Tratamento fisioterapêutico no pós-operatório de laparotomia. Health Sci Inst. 2010;28(4): CARRILHO, C. M. D. M. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica. Rev Bras Ter Intensiva, v. 18, n. 1, Janeiro/Março FERREIRA, F; MOREIRA, F; PARREIRA, V. F. Ventilação não invasiva no pós-operatório de cirurgias abdominais e cardíacas-revisão da literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 6, n. 2, p , GASTALDI, A. C. et al. Benefícios da cinesioterapia respiratória no pós-operatório de colecistectomia laparoscópica. Rev Bras Fisioter, v. 12, n. 2, p , GONÇALVES, L. O; CICARELLI, D. D. Manobra de recrutamento alveolar em anestesia: como, quando e por que utilizá-la. Rev Bras Anestesiol, v. 55, n. 6, p , 2005.

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