UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) SALVADOR BA 2010

2 ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) Monografia apresentada a Universidade Castelo Branco e Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Fisioterapia em UTI, sob orientação do Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo. SALVADOR BA 2010

3 ANDERSON THADEU MARINHO MACHADO RECRUTAMENTO ALVEOLAR: VALORES DE PRESSÃO POSITIVA EXPIRATORIA FINAL (PEEP) APLICADOS EM PACIENTES COM SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA (SARA) Monografia para obtenção do grau de Pós- Graduado em Fisioterapia em UTI. Salvador, 19 de novembro de EXAMINADOR: Nome: Titulação: PARECER FINAL:

4 Dedico este trabalho a todos os meus familiares, principalmente aqueles que em qualquer circunstância se fizeram mais freqüente em minha vida durante todos esses anos de estudo.

5 AGRADECIMENTO Agradeço a Deus por ter me conduzido sempre reto durante toda essa jornada, a minha noiva Suélen de Oliveira que me incentivou dando-me ânimo para continuar com o mesmo estudo do inicio ao fim, pois muitas dificuldades apareceram e vencemos.

6 A coisa mais indispensável a um homem é reconhecer o uso que deve fazer do seu próprio conhecimento. Platão

7 RESUMO A importância desse presente estudo baseia-se em obter o valor necessário da PEEP para alcançar os benefícios do recrutamento alveolar, sem que possa trazer nenhum prejuízo ao paciente, pois entre todos os benefícios também existem riscos que devem ser evitados para diminuir o alto índice de mortalidade em pacientes com SARA na UTI. A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) é caracterizada por várias lesões pulmonares microvasculares, que pode ser causada por diversos fatores de riscos, levando as alterações fisiológicas e desvantagens na mecânica ventilatória. O mecanismo de ação da pressão positiva expiratória final (PEEP) é de recrutar unidades alvéolares colapsadas, aumentar níveis de oxigenação em pacientes com SARA, mas podendo também afetar de forma adversa o débito cardíaco e aumentar as pressões ventilatórias A metodologia empregada foi análise de estudo de caso, na forma de quadro comparativo. Com o final deste estudo ficou evidenciado então que a PEEP quando utilizada desde o inicio do Recrutamento Alveolar com valores altos ( 30 CmH2O ) promove maiores benefícios na troca gasosa, que outras modalidades de recrutamento. Palavras-Chave: SARA, PEEP, Recrutamento Alveolar, Estudo de Caso

8 ABSTRACT The importance of this present to base study in getting the value necessary of the PEEP to reach the benefits of alveolar conscription, without it can bring no damage to the patient, therefore enters all the benefits also exists risks that must be prevented to diminish the high index of mortality in patients with SARA in the ITU. The Syndrome of Anguish Respiratory Acute (SARA) is characterized by some mycrovascular pulmonary injuries, that can be caused by diverse factors of risk, having led the physiological alteration and disadvantages in the ventillation mechanics. The mechanism of action of the positive expiatory end pressure (PEEP) is to enlist units of the collapsed alveoli, to increase levels of oxygenation in patients with SARA, but being able t also affect of adverse form the cardiac debit and increases the ventillation pressures. The employed methodology was analysis of case study, in the form of comparative picture. It is conclude that the maneuver of alveolar conscription is of great importance, when used since the beginning of the conscription with high values of PEEP of 30cmH20 to promote the benefits of the technique. KEYWORDS: SARA, PEEP, Alveolar Conscription, Study of Case.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Síndrome da Angustia Respiratória Aguda (SARA) Epidemiologia Quadro Clínico Fatores de Risco Fisiopatologia Diferenças Entre O Edema Pulmonar Hidrostático E O Não-Hidrostatico Mecânica Pulmonar Ventilação Mecânica na SARA Ajuste do Volume Corrente Ajuste da Peep Ajuste da Freqüência Respiratória Curvas de Complacência Ou Curvas Pressão/Volume Estratégias Ventilatórias para SARA Hipercapnia Permissiva Inversão da Relação Inspiração/ Expiração Posição Prona Ventilação de Alta Freqüência Insuflação Traqueal de Gases METODOLOGIA Delineamento/Abordagem Local da Pesquisa População /Amostra Instrumento de Coleta Procedimentos Limites do Estudo 31

10 4 ANÁLISE DE DADOS Quadro Comparativo dos Casos Discussão CONCLUSÃO 35 REFERÊNCIAS ANEXOS A ANEXOS B

11 1 INTRODUÇÃO Apresentação do objeto de estudo O manejo ventilatório de paciente que apresentam a SARA continua sendo um grande desafio para o intensivista, principalmente pela complexidade de sua fisiologia respiratória e torácica alterada. A hipoxemia refratária, que caracteriza os pacientes com essas síndromes de acordo com Graig et al, 2000, pode ser melhorada utilizando ventilação mecânica com suplementação de oxigênio e pressão expiratória final positiva (PEEP). Ao longo dos anos, os objetivos da ventilação mecânica na SARA foram os de normalizar os gases arteriais sem causar alterações hemodinâmicas concomitantes. A SARA é caracterizada por uma série de eventos patológicos seqüenciais e entrelaçados. Danos alveolares difusos com alteração da permeabilidade endotelial e alveolar seguida por uma fase fibroproliferativa, visando reparação pulmonar e finalmente uma fase fibrótica do epitélio alveolar e das arteriolas pré-capilares (AMATO, 2001). Muitos estudos tem sido realizados na SARA, mas não se tem ao certo valores de pressão positiva expiratória final (PEEP), que indicam de forma exata os benefícios da técnicas de recrutamento alveolar. Isto se dá justamente pela fisiopatologia da síndrome que pode ser causada por diversos fatores de riscos, levando à alterações fisiológicas e desvantagens na mecânica ventilatória. Embora a PEEP seja capaz de recrutar unidades alveolares colapsadas diminuindo o shuntz e aumentar os níveis de oxigenação em pacientes com SARA, a PEEP também afeta de forma adversa o débito cardíaco e aumenta as pressões ventilatórias (AZEREDO, 2000). A PEEP é associada ao modo ventilatório para recrutar unidades pulmonares (alvéolos) colabados e aumentar a pressão trans-alveolar no final da expiração, não havendo preocupações maiores com as pressões de vias aéreas. Entretanto, ficou evidente nos últimos anos, por meios de estudos em animais de laboratório e, mais recentemente, de evidência em humanos, que ventilação mecânica por si só, pode causar lesão pulmonar aguda e mesmo piorar aquela lesão pulmonar preexistente ocorrendo hiperdistensão pulmonar regional (em áreas pulmonares não dependentes da gravidade, ou seja, ventiladas) em pacientes com SARA, por pressões estáticas de vias aéreas acima de 30 CmH2O. Da mesma forma, áreas pulmonares dependentes da gravidade (com edema e não ventiladas) propiciam o colapso

12 alveolar e o aparecimento de lesão pulmonar por abertura e fechamento do alvéolo deficitário em surfactante ( shear stress ) quando a PEEP adequada não é utilizada (AZEREDO, 2000). Justificativa E foi a partir de observações quanto procedimentos e protocolos na utilização da PEEP que despertou o interesse de chegar a um denominador comum por meio da pesquisa o valor necessário para diminuir riscos e aumentar os benefícios do recrutamento alveolar. Uma vez que foi percebido um alto índice de mortes nas UTI s dos hospitais devido complicações da SARA. Alem disso os protocolos e procedimentos utilizados para reverter e provocar recrutamento alveolar alem de trazerem benefícios podem também prejudicar o paciente como Afetando seu débito cardíaco e aumenta as pressões ventilatórias. Objetivos: Os objetivos principais desta pesquisa são: Obter o valor necessário da PEEP para alcançar os benefícios do recrutamento alveolar. Diminuir os prejuízos aos pacientes quanto este procedimento. Diminuir o alto índice de mortalidade em pacientes com SARA na UTI Problema: Qual o valor mais fidedigno da PEEP para alcançar os benefícios do recrutamento alveolar?

13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Síndrome da Angústia Respiratória Aguda é definida como lesão pulmonar aguda suficientemente severa para produzir insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, sendo essa um resultado de acúmulo de líquidos anormais para queima pulmonar e nos alvéolos denominados de edema pulmonar. O diagnostico definitivo é realizado por biopsia pulmonar, o que pode não ser desejado pelo risco do procedimento nesses pacientes. Além dos critérios de diagnósticos, são utilizados para quantificar a SARA o sistema de Ucre de Murray, valorizando o padrão radiológico (infiltrados difusos), o grau de hipotermia, o nível de pressão expiratória final positiva ( PEEP), o valor de complacência estática e o sistema de estratificação GOCA, valorizando o grau de hipoxemia, necessidade de ventilação mecânica, insuficiência de órgãos, causa e doenças associadas (GRAIG et al, 2000) Epidemiologia A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma causa comum de insuficiência respiratória, a qual pode ocorrer como conseqüência de doenças graves de etiologias diversas. A incidência da SARA é desconhecida, mas foi estimada inicialmente como sendo de aproximadamente pacientes por ano nos Estados Unidos. Essa cifra foi recentemente questionada, mas não existem valores precisos disponíveis. No entanto, a incidência é provavelmente menor e deve ser próxima de a casos por ano (BARRETO et al, 2001). Apesar das incertezas no que concerne a incidência de SARA, parece que a mortalidade a ela associada diminuiu nas duas últimas décadas de mais de 90% para o nível atual de 40%. A explicação para essa tendência favorável provavelmente é multifatorial e incluem os avanços da terapia suportiva, da detecção precoce e do tratamento mais eficaz de doenças concomitantes (como as infecções nasocomiais) e a ampla aplicação de técnicas inovadoras de ventilação mecânica. No entanto, o custo cumulativo da SARA e da Síndrome da Disfunção Multiorgânica permanece elevado (BARRETO et al, 2001).

14 2.1.2 Quadro Clínico Azeredo et al, (2000) relata que o quadro caracteriza-se pela presença de dispnéia, taquipnéia, taquicardia, utilização de musculatura acessória e ocasionalmente de cianose. A ausculta do tórax do paciente pode revelar estertores difusos, embora possa ser normal. O paciente pode apresentar-se agitado. Sinais relacionados à causa predisponente podem estar presentes, como febre, tosse com expectoração purulenta e hipotensão. Antoniazzi (1998) destaca que dentre as alterações funcionais mais importantes estão: - a diminuição da complacência pulmonar (variação de volume pulmonar/pressão), devido ao edema pulmonar, aos infiltrados inflamatórios e às atelectasias, ou fibrose, a capacidade residual funcional, está diminuída devido às atelectasias e à exsudação de líquido para dentro dos espaços alveolares e o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, onde existem áreas perfundidas e não ventiladas, denominadas de shunt pulmonar. Antoniazzi (1998) diz que as radiografias de tórax na SARA mostram infiltrados pulmonares bilaterais e difusos, na maioria dos casos assimétricos, sem evidência de cardiomegalia (Figura 1). Figura 1: Radiografia de tórax de um paciente com SARA, na fase exsudativa. Notar a presença de um infiltrado alvéolo-intersticial, bilateral e assimétrico. Habitualmente, transcorre de algumas horas ou até três dias entre o evento desencadeante e o ínicio do quadro clínico, embora aproximadamente 80% dos pacientes desenvolvam o quadro dentro das primeiras 24 horas. Não há uma explicação definida para essa evolução, podendo talvez ser o tempo necessário para a expressão dos mediadores inflamatórios. O quadro clínico comumente precede as alterações radiológicas (BARRETO et al, 2001). A mensuração das trocas gasosas é inespecífica, demonstrando alcalose respiratória e variáveis graus de hipoxemia, caracteristicamente refratária à suplementação de O2.

15 2.1.3 Fatores de Risco Foi proposto que na SARA pode ocorrer através de mecanismos diferentes e que, por razão, os seus fatores de riscos devem ser categorizados como sendo de natureza direta ou indireta. Entretanto, pode ser mais acurado se considerar que todos esses fatores de risco compartilham a capacidade comum de iniciar uma reação inflamatória sistêmica que, se suficientemente vigorosa, pode acarretar uma lesão pulmonar difusa. Desse modo, a probabilidade de desenvolvimento da SARA pode, em parte, depender da gravidade e das características da lesão inicial. Por exemplo, a aspiração gástrica e o choque séptico estão associados com um risco de 25% de desenvolverem SARA, enquanto que os receptores de múltiplas transfusões sanguíneas apresentam um risco de SARA inferior a 5 % (AZEREDO et al, 2000). Finalmente, o risco de desenvolvimento da SARA também parece ser aditivo quando existem múltiplos fatores de risco presente Fisiopatologia Os pulmões são um sistema orgânico complexo que realiza várias funções críticas. O mais importante é que os pulmões condicionam e filtra o ar que entra e realiza o intercâmbio dos gases respiratórios. Este último envolve a passagem de todo o débito cardíaco através do sistema vascular dos pulmões, onde o intercâmbio gasoso ocorre, sobretudo através da extensa rede capilar que circunda os espaços aéreos alveolares. Para que ocorra um intercâmbio gasoso eficaz, é necessário que as distâncias para a difusão entre os gases inspirados e o sangue capilar sejam muito pequenas. Quando se considera a natureza delicada da interface alvéolo-capilar, juntamente com a conhecida associação entre a doença crítica e a lesão microvascular sistêmica, não é surpresa que esses pacientes apresentem propensão à insuficiência respiratória relacionada com a lesão da interface alvéolo-capilar (AMATO, 2001). Conforme Azeredo et al, (2000) as condições associadas com a insuficiência respiratória hipoxêmica provocam uma ruptura do intricado equilíbrio que existe entre a distribuição de líquido e de ar nos pulmões de modo que o intercâmbio gasoso pulmonar e o trabalho respiratório são gravemente alterados. A maioria das insuficiências respiratórias hipoxêmicas envolve um aumento do conteúdo total de água dos pulmões, incluído a inundação dos alvéolos. Essa inundação alveolar ocorre apesar da existência de mecanismos de defesa (isto é, o sistema linfático) que podem manter a

16 função pulmonar normal apesar de uma duplicação da água pulmonar total (BARRETO et al,2001). É essencial que se conheça os mecanismos disponíveis para proteger os pulmões da sobrecarga líquida para compreender a fisiopatologia da insuficiência respiratória hipoxêmica Diferenças entre o Edema Pulmonar Hidrostático e o Não-Hidrostático Os critérios fisiológicos da SARA, no entanto, apesar dos mecanismos fisiopatológicos distintos do edema pulmonar hidrostático e do não-hidrostático, a diferenciação entre essas duas formas de insuficiência respiratória aguda pode ser problemática em razão das similaridades de suas manifestações clínicas iniciais. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é mais comum do que a SARA e deve ser considerada em qualquer paciente que apresente edema pulmonar, particularmente quando a história e o exame físico sugerem uma das causas de ICC. A inundação alveolar, seja pelos mecanismos hidrostáticos ou pelos nãohidrostáticos, produz infiltrados radiográficos difusos, intercâmbio gasoso alterado e propriedades mecânicas pulmonares anormais (GRAIG et al, 2000). Uma história clínica de infecção, um traumatismo recente ou fatores de risco de aspiração podem estar presentes em ambos os grupos de pacientes. Da mesma forma, muitos pacientes com SARA são mais velhos e apresentam doenças preexistentes que os colocam em risco de insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Por isso, nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a ICC deve ser sempre considerada, mesmo em pacientes com fatores de risco evidentes da SARA. A capacidade de discernir entre a ICC e a SARA baseando-se somente nos achados radiográficos é difícil ou impossível e é complicada pelas limitações técnicas associadas com a obtenção de radiografias torácicas na unidade de terapia intensiva. Tanto a ICC quanto a SARA são caracterizadas por infiltrados alveolares difusos que são prevalentes nas zonas pulmonares dependentes. A ICC está mais frequentemente associada com a cardiomegalia, infiltrados peri-hilares e derrames pleurais. Em contraste, a SARA encontra-se mais frequentemente associada com infiltrados alveolares periféricos, broncogramas aéreos, preservação dos ângulos costofrênicos e tamanho cardíaco normal. No entanto, pode ser difícil interpretar o tamanho cardíaco na incidência ântero-posterior e as radiografias obtidas na posição supina podem dificultar visualização dos derrames pleurais. Consequentemente, as principais alterações radiográficas da ICC e da SARA frequentemente são invisíveis para o

17 médico, uma situação ainda mais complicada pela ocasional coexistência do edema pulmonar hidrostático e do não-hidrostático (BARRETO et al, 2001). A inundação alveolar por qualquer causa (isto é, hidrostática ou não hidrostática) está associada com o comprometimento do intercâmbio gasoso e mecânica pulmonar anormal. Tanto a ICC quanto a fase inicial da SARA (a fase exsudativa ) estão associadas com o acúmulo intersticial e alveolar de liquido. Com conseqüência da incoordenação ventilação/perfusão (V/Q) e do shunt resultante desse acúmulo de liquido, ocorre a hipoxemia arterial. Graig et al, (2000) afirma que além disso, pacientes com edema alveolar e intersticial de qualquer origem utilizam uma grande porção (de 25% a 50%) de seu total de energia metabólica para sustentar o crescente aumento de respiração resultante para reduzir a complacência pulmonar e aumentar as taxas ventilatórias. Além disso, somente baseando-se no intercâmbio gasoso e na mecânica pulmonar, a inundação alveolar relacionada com as causas hidrostáticas pode ser indistinguível da relacionada com as causas não hidrostáticas. Em muitos casos, é necessária a mensuração das variáveis hemodinâmicas para se determinar se são forças hidrostáticas ou não hidrostáticas as responsáveis pelo desenvolvimento da insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (KAPPAZ et al, 2005). Com esse objetivo, o cateter da artéria pulmonar (Swan-Ganz) é uma ferramenta útil por permitir a estimativa de dados clinicamente relevantes como o débito cardíaco e a pressão em cunha capilar pulmonar. Sob circunstâncias ideais, a pressão em cunha capilar pulmonar corresponde intimamente com a pressão ventricular esquerda diastólica final e é um reflexo das forças hidrostáticas aplicadas sobre o sistema capilar pulmonar. A esse respeito, é necessária uma pressão em cunha capilar pulmonar acima de 18 mmhg para que ocorra o edema pulmonar hidrostático (GRAIG et al, 2000). Ao contrário, a inundação alveolar resultante do edema pulmonar não hidrostático pode ocorrer com qualquer nível de pressão em cunha capilar pulmonar e é a causa exclusiva do edema pulmonar com pressões em cunha capilar pulmonar inferiores a 18 mmhg ( GRAIG et al, 2000). Infelizmente, a monitorizarão hemodinâmica invasiva pode ser impossível em pacientes com pressões das vias aéreas elevadas. Em particular, sabe-se que níveis elevados de pressão término-expiratória positiva (PEEP) levam a uma expansão das áreas pulmonares não-zona 3 nas quais as pressões alveolares excedem as pressões venenosas (GRAIG et al, 2000). Por isso, durante a SARA, as forças hidrostáticas podem ser superestimadas ou diagnosticadas erroneamente como edema pulmonar hidrostático. Uma outra forma útil de diferenciar o edema pulmonar hidrostático do não hidrostático baseia-se nas diferenças das características do líquido do edema (BARRETO et al, 2001).

18 Como foi previamente discutido, a SARA está associada com uma lesão inflamatória da microvasculatura pulmonar, a qual permite o influxo de células inflamatórias e líquido proteináceo para o interstício e para os espaços alveolares. A natureza inflamatória desse líquido exsudativo é refletida pela presença de grandes quantidades de células inflamatórias (predominantemente neutrófilos) no líquido do lavado broncoalveolar (AZEREDO et al, 2000). Além disso, o líquido do lavado broncoalveolar pode ser diagnóstico se houver infecções ou sinais de aspiração (por exemplo, partículas alimentares). Em contraste, embora o edema pulmonar hidrostático também esteja associado com a inundação alveolar, esse líquido é tipicamente não inflamatório e com um conteúdo de proteínas muito menor (BARRETO et al, 2001). Por isso, o líquido do lavado broncoalveolar frequentemente fornece dados úteis sobre a causa básica da insuficiência respiratória hipoxêmica. Características clínicas diferenciam a insuficiência respiratória hipoxêmica aguda decorrente do edema pulmonar hidrostático versus a causada pelo edema pulmonar não-hidrostático Mecânica Pulmonar Segundo Graig et al, (2000) a presença de edema e de exsudato inflamatório dentro do alvéolo e o colapso das unidades alveolares predominantes nas regiões dependentes do pulmão, além do fluído intersticial e da fibrose, das anormalidades da estrutura e da função do surfactante levam à diminuição da complacência pulmonar. Alterações do surfactante são mais relevantes nesse processo a baixos volumes pulmonares, quando a menor distensão alveolar favorece as forças de tensão da superfície alveolar. Em elevados volumes pulmonares, as alterações intersticiais pulmonares parecem exercer um papel preponderante. Embora a complacência pulmonar esteja reduzida, é provável que a complacência especifica das áreas menos afetadas esteja preservada, um conceito conhecido como Baby Lung, um dos substratos para estratégias ventilatórias protetoras, pois a utilização de volumes de ar corrente (VC) normalmente vistos em pacientes com pulmão relativamente normal deve levar à lesão nesses pacientes com superdistensão alveolar e conseqüente risco para escape de ar extra-alveolar, além de perpetuação e de agravamento da lesão inflamatória pela ventilação mecânica (GRAIG et al, 2000). A medida dos volumes pulmonares em relação aos diferentes níveis pressóricos permite-nos construir uma curva pressão-volume que é caracterizada por um ponto de inflexão inferior, onde a maioria dos alvéolos são recrutados, e um ponto de inflexão superior, a partir do qual incrementamos de pressão levam à proibitiva superdistensão alveolar com riscos de

19 volutrauma (BARRETO et al, 2001). À beira do leito, essa manobra pode ser executada pela elevação progressiva da PEEP, sendo que, em pacientes em ventilação com pressão controlada (PCV), será verificado o maior VC e, em ventilação com volume controlado (VCV), o menor gradiente entre pressão de platô e PEEP total para um determinado VC aplicado. Há evidências favoráveis à aplicação da PEEP justamente acima do ponto de inflexão inferior e à manutenção da pressão de platô abaixo do ponto de inflexão superior. Essa manobra pode levar a algum grau de hipercapnia permissiva, que parece ser bemtolerada por esses pacientes (BARRETO et al, 2001). A mecânica pulmonar também evidência aumento da resistência de vias aéreas conseqüentes à hiper-reatividade brônquica por ação de diversos mediadores pró-inflamatórios, edema da parede da via aérea, presença de fluído e de secreções dentro da luz da via aérea e decréscimo no número de vias aéreas disponíveis para troca gasosa pela perda de volume pulmonar funcional. 2.2 Ventilação Mecânica na SARA Atualmente, a recomendação para ventilação mecânica em pacientes com SARA é de utilização de baixos volumes correntes (6ml/kg do peso ideal), foi testado com sucesso pela primeira vez, pelo grupo brasileiro em 19998, mostrando que pacientes ventilados com menores volumes correntes tinham menor mortalidade e maior sucesso na taxa de desmame, em comparação com a ventilação convencional (12ml/kg). O uso de baixos volumes correntes associados à freqüência respiratória normal ou também baixa, predispõe a hipercapnia e acidose, más ainda assim os pacientes beneficiaram-se dessa estratégia de ventilação, sem repercussões hemodinâmicas deletérias. O uso de pressão controlada ou volume controlado, porém, é fundamental que se esteja atento para os valores de pressão de platô. Sugere-se manter uma pressão de platô menor que 30 cmhg, mesmo que se permita algum grau de hipercapnia. Para melhorar o volume-minuto e controlar o ph pode se utilizar freqüências respiratória mais altas, desde que se monitorem níveis de PEEP e não haja comprometimento hemodinâmico. A oxigenação deverá ser otimizada com o uso da FIO2 suficiente para manter a saturação maior que 90%, sempre que possível com frações inspiradas de oxigênio menores que 60%. A principal ferramenta para melhorar a oxigenação evitando altas frações inspiradas de oxigênio na SARA é o uso de

20 PEEP, entretanto, há na literatura grande debate quanto ao uso de valores de PEEP acima de 10 CmH2O para pacientes com SARA ( RODRIQUES, 2008) Ajuste do Volume Corrente Em razão das propriedades heterogêneas dos pulmões durante a SARA, como foi descrito acima, não é surpreendente que a ventilação mecânica convencional possa não ser apropriada para esses pacientes. Por exemplo, volumes correntes convencionais de 10 a 15 ml/kg são distribuídos principalmente para as áreas aeradas dos pulmões (BARRETO et al, 2001). Através de modelos animais, foi demonstrado que a hiperinsuflação alveolar acarreta uma alteração da permeabilidade capilar alveolar que é idêntica à associada com SARA (GRAIG et al, 2000). Além disso, é o volume excessivo, e não as pressões altas, o responsável pela lesão pulmonar (GRAIG et al, 2000). A lesão tecidual pulmonar introduzida pela hiperinsuflação alveolar foi denominada de volume-trauma ( volutrauma ) e pode ser evitada utilizando-se volumes correntes menores. A hiperinsuflação alveolar corresponde ao ponto de inflexão superior da curva pressão volume, no qual aumentos adicionais de pressão têm pouco efeito sobre o volume pulmonar ( CARVALHO et al, 1998). Baseado em evidências experimentais, um volume de 10 ml/kg excede o volume no qual ponto de inflexão é atingido em mais de 80% de pacientes com SARA e a maioria dos pacientes requerem somente volumes correntes de 5 a 7 ml/kg para atingir esse ponto de inflexão. Baseando-se nesses dados, atualmente é recomendado que o volume corrente para os pacientes com SARA seja iniciado em 5 a 7 ml/kg (BARRETO et al, 2001). Idealmente, o volume corrente deveria ser selecionado baseando-se na relação pressão-volume própria de cada paciente Ajuste da PEEP O principio que norteia o uso da pressão término-expiratória (PEEP) em pacientes com SARA não está diretamente relacionado com o seu efeito sobre a lesão pulmonar. Na realidade, a PEEP pode contribuir com uma outra lesão pulmonar (isto é, o volutrauma) nesses pacientes. Mais propriamente, os benefícios da PEEP estão relacionados com o recrutamento adicional de alvéolos, o qual acarreta um aumento da CRF e aumenta a oxigenação. De acordo com

21 Graig et al, ( 2000) ao aumentar a oxigenação arterial, a PEEP pode permitir que a F1O2 seja reduzida e com isso diminuir a possibilidade da toxicidade do oxigênio para os pulmões. Além disso, mantendo a potência das unidades alveolares durante o ciclo respiratório, os efeitos lesivos de abertura e fechamento alveolar em cada ciclo respiratório podem ser evitados (AZEREDO et al, 2000). A forma de lesão pulmonar que ocorre em volumes pulmonares menores foi denominada trauma de cisalhamento das vias aéreas e o ponto em que ele ocorre é refletido pelo ponto de inflexão inferior da curva pressão-volume. Os efeitos benéficos da PEEP devem ser pesados contra seus efeitos negativos. Uma vez que o objeto primário da ventilação mecânica é promover uma oxigenação adequada em níveis seguros de F1O2 enquanto mantém uma liberação de oxigênio ao organismo, a relação inversa entre a PEEP e o débito cardíaco também deve ser considerada (GRAIG et al, 2000). Basile (1989) a alguns anos atrás já citava que os ajustes da PEEP devem ser feitos gradualmente, com acréscimos de, no máximo, 3 cm H2O (0,3 kpa) a cada alteração, para evitar prejuízos hemodinâmicos. Os parâmetros mais utilizados para isto são a evolução clínica e as gasometrias arterial e venosa, antes de cada alteração no nível da PEEP, com o cálculo do curto-circuito e o transporte de oxigênio Ajuste da Freqüência Respiratória A SARA está associada a condensação alveolar e a incoordenação ventilação/perfusão, a qual produz uma diminuição do número de alvéolos funcionando normalmente. Além disso, os pacientes gravemente doentes frequentemente possuem taxas metabólicas elevadas de modo que a produção de dióxido de carbono (CO2) está aumentada. Consequentemente, em comparação com os indivíduos com os pulmões normais, os pacientes com SARA necessitam de ventilações minuto muito mais elevadas para manterem uma PaCO2 normal. No entanto, Barreto et al, (2001) afirma que nos pacientes com SARA, é desejável manter volumes correntes mais baixos e, desse forma, evitar o volume-trauma. Por isso, o objetivo de reduzir os volumes correntes e o controle da freqüência respiratória é atingido às custas da retenção considerável de CO2 nos pacientes com SARA. Na maioria dos casos, a PaCO2 aumenta para 60 a 80 mmhg e o ph diminui para aproximadamente 7,25. A compensação metabólica subseqüente tende a corrigir a acidose em vários dias. Em alguns casos, a acidose é mais severa, mas parece ser bem tolerada enquanto a oxigenação individual é mantida. A estratégia ventilatória foi denominada hipercapnia permissiva ou hipoventilação controlada e freqüente requer sedação e paralisia para ser conseguida (BARRETO et al, 2001).

22 Modelos animais e estudos humanos confirmaram a segurança da hipoventilação controlada. De fato vários estudos demonstraram um benefício na sobrevida utilizando ventilação de pequeno volume e hipercapnia permissiva em pacientes com SARA. No entanto, essa estratégia é contra-indicada em pacientes com hipertensão intracraniana ou condição hemodinâmica instável, uma vez que essas condições podem ser afetadas de forma deletéria pelos níveis da PaCO2 e pelas reduções do ph tecidual (CARVALHO et al, 1998) Curvas de Complacência ou Curvas Pressão-Volume A curva de complacência ou curva pressão-volume (P-V) segundo Graig et al, (2000) é uma técnica utilizada para descrever as propriedades mecânicas estáticas do sistema respiratório, sendo essencialmente utilizada em pacientes com síndrome da angustia respiratória aguda (SARA) e lesão pulmonar aguda (LPA), como um meio de observar a evolução da gravidade. Os principais objetivos da realização das curvas P-V são calcular e monitorizar a complacência estática do sistema respiratório; verificar a presença de um ponto de inflexão inferior e utiliza-lo, quando presente, para estabelecer o valor ideal de PEEP a ser empregado; verificar a presença de um ponto de inflexão superior e adotá-lo quando presente, como controle das pressões de via aérea a serem utilizadas, em uma tentativa de evitar hiperdistensão alveolar (GRAIG et al, 2000). 2.3 Estratégias Ventilatórias para SARA Os pacientes com SARA que necessitam de níveis elevados de oxigênio inspirado, sendo Fio2 > 0,6, apesar da ventilação mecânica convencional podem se beneficiar com as estratégias ventilatórias de proteção. Essas formas ventilatórias aumentam a sobrevida do paciente fazendo com que melhore as trocas gasosas pulmonar, sejam elas na forma de mudanças de posicionamento, recrutamento alveolar através de PEEP, permitindo níveis elevados de PaCO2, dentre outras. Apesar de algumas estratégias ainda não se mostrarem significativas em alguns estudos, outras técnicas são fundamentais no tratamento de pacientes com SARA.

23 2.3.1 Hipercapnia Permissiva Uma das estratégias que têm sido preconizadas para limitar a lesão pulmonar em pacientes com LPA/SARA submetidos à ventilação mecânica é a de utilizar modalidades protetoras do pulmão, ventilando com volumes menores e limitando os valores de pressão, o que pode causar elevação da PaCO2 (hipercapnia permissiva). Embora a hipercapnia aguda possa ter efeitos deletérios, existe, em geral, uma boa tolerabilidade durante a hipercapnia crônica, motivo pelo qual as técnicas protetoras da ventilação mecânica, que cursam com hipercapnia permissiva, têm sido utilizadas na ventilação de pacientes com LPA/SARA sem maiores problemas (AMATO, 2001). Silva (2001) complementa que esta estratégia pode determinar altos níveis pressóricos nas vias aéreas para transporte destes volumes e consequentemente manutenção de um estado de normocapnia principalmente em pacientes com lesão pulmonar onde a complacência pulmonar é geralmente baixa. Os efeitos plenos da hipercapnia em variáveis importantes, como troca gasosa, dinâmica cardiovascular e edema tissular, devem ainda ser melhor determinados, mas há muito tempo se conhecem seus possíveis efeitos deletérios, como acidose respiratória, liberação de catecolaminas com taquiarritmias, redução da contratilidade miocárdica, vasodilatação, redução da resistência vascular sistêmica, aumento do débito cardíaco, hipertensão arterial pulmonar, hipertensão intracraniana e edema cerebral. Os trabalhos que mostraram resultados positivos com a hipercapnia permissiva diziam respeito a pacientes jovens com SARA grave. No entanto, existe consenso na contraindicação do uso de hipercapnia em pacientes com edema cerebral, doença arterial coronariana, acidose metabólica severa e hipoxemia severa (GRAIG et al, 2000). Torna-se necessário, portanto, pelo menos para alguns pacientes, que outras estratégias ventilatórias estejam disponíveis, garantindo ventilação e oxigenação adequadas, com proteção ao desenvolvimento de lesão pulmonar, mas reduzindo os para-efeitos da hipercapnia permissiva. Entre tais alternativas, podemos considerar a insuflação traqueal de gases e a circulação extracorpórea.

24 2.3.2 Inversão da Relação Inspiração/Expiração A relação inspiração/expiração (I/E) geralmente utilizada durante a ventilação mecânica é de 1:2 a 1:4 (AZEREDO et al, 2000). A inversão da relação I/E tem sido pouco utilizada atualmente, embora possa ser tentada quando, a despeito de parâmetros ventilatórios máximos, não se conseguem valores de oxigenação adequados com FIO2 inferior a 60%. Na inversão da relação I/E, o tempo inspiratório é prolongado mantendo-se o tempo expiratório inalterado. Essa técnica pode ser realizada em modo de pressão controlado, sem pausa expiratória, assegurando-se pressões e volumes adequados. Em geral, inicia-se com relação I/E, podendo-se tentar 2/1, 3/1 e, raramente, 4/1 (AZEREDO et al, 2000). Essa manobra visa promover recrutamento alveolar, aumentando as pressões médias de via aérea, mas minimizando as pressões inspiratórias máximas. O tempo inspiratório prolongado proporcionado por esse método permite um bom recrutamento alveolar, que costuma se manifestar por uma melhora nas trocas gasosas por cerca de 2 a 6 horas de ventilação e persisti ao longo do tempo. É efetiva para o controle da hipoxêmia arterial, principalmente quando resulta em um certo nível proposital de PEEP intrínseca (auto-peep), já que o curto tempo expiratório não permite que as pressões alveolares retornem a zero no final da expiração. Como para efeitos, podem causar pressões intra-torácicas muito elevadas, principalmente quando relações muito aumentadas forem utilizadas, motivo pelo qual se recomenda uma rigorosa monitorizarão hemodinâmica (pode haver redução do débito cardíaco) e respiratória (BARRETO et al, 2001). Essa manobra só deve ser tentada quando se dispuser de um aparelho com pressão controlada ou com dispositivo de escape de pressão Posição PRONA A melhora da oxigenação dos pacientes que são colocados em posição prona é considerável, ocorrendo em cerca de 50 a 80% dos pacientes com SARA, o que faz com que essa estratégia seja muito promissora como técnica adjuvante na ventilação desses doentes, devendo ser tentada em situações de hipoxemia refratária. Apesar de vários aspectos relacionados ao uso dessa estratégia não terem sido bem esclarecidos, a melhora de oxigenação costuma ser explicada por um recrutamento das regiões

25 dorsais ao pulmão com uma melhora da relação ventilação/perfusão. Estudos tomográficos mostram que as densidades pulmonares na SARA ocorrem predominantemente em regiões dependentes do pulmão (GRAIG et al, 2000). A colocação dos pacientes em posição prona resulta em uma redistribuição dessas densidades para as zonas previamente ventrais, com melhora rápida das áreas anteriormente dorsais. Além da redistribuição das densidades pulmonares com uma distribuição mais homogênea da ventilação, outras razões para explicar a melhora da oxigenação relacionada à posição prona incluem a redução do efeito do peso cardíaco sobre o pulmão e a melhora na drenagem das secreções. É importante ainda considerar a possibilidade de que a posição prona possa prevenir lesão pulmonar adicional, talvez por evitar hiperdistensão em áreas de pulmão normal. Nesse caso, a mudança de decúbito poderia ser mais precoce do que vem sendo realizada. Amato (2007 p. S 123) Posição prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP e FIO2 para manter uma adequada SaO2. Graig et al, (2000) em seu estudo mostra que a melhora da oxigenação com a posição prona em geral ocorre rapidamente, em alguns minutos após a mudança de decúbito, embora alguns pacientes possam responder apenas tardiamente. As melhoras da oxigenação podem diminuir quando o paciente é recolocado em posição supina ou podem persistir por tempo mais prolongado. Episódios repetidos de posição prona podem ter um efeito cumulativo. Embora a freqüência ideal de mudança de decúbito ainda permaneça desconhecida, em geral se evitam períodos em posição ventral superiores a 6 horas, principalmente para evitar complicações como a formação de possíveis escaras. Além disso, intervalos na posição supina são necessários para cuidados médicos e de enfermagem. A maioria dos estudos com essa estratégia mostra poucas complicações, entre as quais lesões cutâneas e de mucosas, edema em áreas dependentes da gravidade, remoção inadvertida de cateteres e tubos e, raramente, hipotensão e arritmias. Para reduzir tais complicações, a mudança de decúbito deve ser feita com cautela e por equipe especializada, prestando-se muita atenção aos cateteres e tubos mantendo-se um rígido controle hemodinâmico. As contra-indicações à mudança de decúbito incluem pacientes muito instáveis do ponto de vista hemodinâmico, com hipertensão intracraniana, com fraturas vertebrais ou pélvicas instáveis e com patologias intra-abdominais importantes (GRAIG et al, 2000). De um modo geral, a posição prona é bastante segura, simples, efetiva, de baixo custo e com poucas contra-indicações, o que tem feito com que sua utilização venha se expandindo rapidamente.

26 2.3.4 Ventilação de Alta Freqüência Graig et al, (2001) afirma que a ventilação de alta freqüência ou high frequency ventilation (HFV) é uma modalidade ventilatória que foi testada na década de 80, quase abandonada durante algum tempo por resultados inadequados em estudos clínicos realizados em pacientes adultos. Com a descoberta de que alguns modos ventilatórios são capazes de desencadear lesão pulmonar aguda (lesão pulmonar induzida pelo ventilador), a ventilação de alta freqüência retornou ao interesse dos investigadores pelo seu potencial de minimizar a lesão pulmonar induzida pelo aparelho. Baseia-se no uso de pequenos volumes correntes e de altas freqüências, com pressões mínimas acima do ponto de inflexão inferior das curvas P-V, com pressões máximas abaixo do ponto de inflexão superior das curvas P-V e com altas pressões médias de vias aéreas. Faria et.al (2007 ) complementa que a VAF é uma modalidade de suporte ventilatório que emprega freqüências respiratórias extremamente altas com volumes correntes muito baixos 4. O resultado desta modalidade de ventilação é distensão alveolar pelo aumento da pressão média de vias aéreas (MAP), com recrutamento de alvéolos e conseqüente aumento da capacidade residual funcional (CRF) e diminuição das áreas com baixa razão ventilação/perfusão (V/Q). A técnica da VAF foi desenvolvida na década de 70 para pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA). O fato de propiciar o uso de baixos volumes correntes, com altas pressões médias de via aérea e, portanto, com preservação de recrutamento alveolar, faz com que esteja novamente sendo estudada no manejo da SARA. Pode ser realizada de diferentes modos, como high frequency positive pressure ventilation (HFPPV), high frequency ventilation (HFjV) e high frequency oscilation (HFO). Todos os tipos de HFV induzem um efeito de PEEP cuja intensidade depende de fatores relacionados aos parâmetros ventilatórios colocados, com relação I/E, pressões e freqüência respiratória e fatores relacionados ao próprio paciente. Com parâmetros ventilatórios fixos, quanto mais alta a complacência respiratória, maior o efeito PEEP, portanto, a possibilidade de hiperdistensão é maior (BARRETO et al, 2001). Devido a esse efeito PEEP, é importante que as pressões de via aérea sejam monitorizadas. Durante a HFPPV e HFjV, a monitorização das pressões médias de via aérea é adequada, pois reflete bem a pressão alveolar média, devendo ser sempre realizada, já em HFO, a monitorização é mais difícil, pois pode haver um gradiente entre as pressões aéreas proximais

27 e distais, e as pressões médias de via aérea podem não refletir bem a pressão alveolar média (BARRETO et al, 2001). Havendo aparelhos de HFV disponíveis, ela pode ser iniciada em situações de SARA grave com hipoxemia refratária severa, devendo nesse caso, ser combinada a alguns ciclos de ventilação convencional. Além disso, pode ser usada em situações de emergência quando a intubação for impossível, em casos de fístulas broncopleurais com grandes perdas aéreas e em alguns casos de lesões traqueais. Como a HFV tem mostrado estar relacionada com menor instabilidade hemodinâmica, pode ser útil em situações de choque circulatório e insuficiência ventricular aguda, está contra-indicada em doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e doença unilateral pelo risco de hiperdistensão (BARRETO et al, 2001) Insuflação Traqueal de gases Uma alternativa relativamente simples que pode ser aplicada juntamente com a hipercapnia permissiva para reduzir as concentrações de CO2 é a insuflação traqueal de gases ou tracheal gas insufflation (TGI) cuja capacidade de reduzir CO2 baseia-se em redução da relação espaço morto/volume corrente. A insuflação de gás diretamente na traquéia tem sido estudada como técnica adjunta à ventilação mecânica, amplamente testada em modelos e em animais de experimentação, e também tem demonstrado ser efetiva em humanos em remover CO2, e aumentar o ph. Apresenta, porém, o para efeito de causar aumento das pressões aéreas, o que pode limitar seu uso em pacientes com risco de volutrauma, principalmente se os valores da PEEP extrínseca não forem reduzidos (GRAIG et al, 2001). Durante o uso da TGI, em adição ao volume corrente liberado pelo ventilador, o gás é insuflado diretamente na traquéia, continuamente durante todo o ciclo respiratório (fluxo contínuo), que durante a fase inspiratória (lavagem inspiratória), ou ainda durante a fase expiratória (lavagem expiratória). A insuflação contínua costuma elevar a pressão da via aérea por ocasionar aumento no volume corrente e limitação do fluxo expiratório (GRAIG et al, 2000). A insuflação pan-expiratória e com fluxo suficiente é mais efetiva do que a lavagem inspiratória na redução da PaCO2 mostrou-se efetiva em humanos e, embora não leve a aumento do volume corrente causa elevação das pressões aéreas, secundária a aumento na PEEP intrínseca devido ao fluxo expiratório superimposto. Uma possibilidade para compensar esse efeito colateral é reduzir o nível da PEEP extrínseca durante toda a aplicação da lavagem expiratória de forma a manter constantes as pressões de platô.

28 De acordo com GRAIG et al, (2001), um trabalho recente comparando a eficácia da lavagem pan-expiratória com controle da PEEP extrínseca com a ventilação convencional otimizada (obtida pelo aumento da freqüência respiratória, até o limite da PEEP intrínseca, pela diminuição do espaço morto instrumental removendo as conexões entre o tubo endotraqueal e a peça em Y do ventilador) e com a combinação de ambas mostrou que a lavagem panexpiratória e a ventilação mecânica otimizada tiveram efeitos similares na redução da PaCO2 no aumento do ph e na redução da pressão arterial pulmonar média, e que a combinação de ambas teve efeitos aditivos. No entanto, a PEEP extrínseca permaneceu inalterada durante ventilação mecânica otimizada, mas teve de ser reduzida durante lavagem expiratória para manter a pressão de platô inspiratória constante. Isso causou uma leve, mas não significativa, deterioração da oxigenação arterial. Em conclusão, durante ventilação mecânica convencional com hipercapnia, a lavagem panexpiratória pode ser tão efetiva quanto o aumento da freqüência respiratória associado à redução do espaço morto instrumental no que tange à redução de PaCO2, durante hipercapnia permissiva. Quando a PEEP intrínseca induzida pela lavagem expiratória é contrabalançada por redução da PEEP extrínseca, com vista em manter o mesmo nível de pressão aérea média, a pressão de platô permanece constante e a oxigenação arterial não mostra alterações significativas, embora tenda a reduzir. Quando a lavagem expiratória é combinada com ventilação mecânica otimizada, uma redução mais importante na PaCO2 é observada, resultando em eliminação de CO2 próxima ao normal na maioria dos pacientes. Ambas as alternativas podem, portanto, ser tentadas para contrabalançar a hipercapnia permissiva que acompanha as técnicas protetoras de ventilação mecânica ao se ventilar pacientes com LPA e SARA (CARVALHO et al, 1998).

29 3 METODOLOGIA A metodologia ou procedimentos a utilizados para chegar a um consenso dentro da pesquisa foram subdivididos em natureza, abordagem do problema, objetivos e procedimentos técnicos. Quanto a natureza da pesquisa podemos classificá-la como pesquisa aplicada que segundo Silva e Menezes (2001), objetiva gerar conhecimentos para aplicação prática dirigidos à solução de problemas específicos e envolve verdades e interesses locais. Quanto a abordagem do problema é do tipo Qualitativa que pode ser explicada por Neves (1996) como possibilita a realização da pesquisa em um ambiente natural como finte direta de dados e o pesquisador como instrumento fundamental. Partindo para os objetivos da pesquisa podemos dizer que é de caráter exploratória, pois como afirma Gil (1991 p. 45), visa proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses o que inclui a categoria estudo de caso que é a característica deste estudo. E por fim quanto aos procedimentos técnicos podemos dizer que esta pesquisa é de estudo de caso, que segundo Silva e Menezes (2001) envolve o estudo profundo de um ou poucos objetos de maneira que se permita o seu amplo e detalhado conhecimento. 3.1Delineamento/ Abordagem Nesta pesquisa pretende-se comparar valores de variáveis entre dois estudos de caso para verificar a eficácia dos níveis de PEEP utilizados durante o recrutamento alveolar em pacientes com síndrome da angustia respiratória aguda. 3.2 Local da Pesquisa O primeiro estudo de caso recrutamento alveolar na síndrome do desconforto respiratório agudo foi realizado na UTI do hospital das clinicas da Unicamp Campinas/SP, apresentado no I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da SOBRAFIR nos dias 17 e 18 de novembro de 2005 na cidade do Rio de Janeiro - RJ. O segundo estudo de caso Estudo comparativo de cálculos de PEEP Ideal: Curva Pressão- Volume e Medidas Seriadas de Mecânica e Oxigenação Pulmonar foi realizado na UTI do hospital das clinicas da Unicamp - Campinas/SP, apresentado no XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, nos dias de agosto de 2002 na cidade de São Pedro SP.

30 3.3 População / Amostra Caso 1 E. V. R., 67 anos feminino, antecedentes de acidentes vasculares isquêmicos, miocardiopatia isquêmica, coagulopatia e HAS, realizou correção cirúrgica de aneurisma de aorta abdominal infra-renal. Evolui com queda do nível de consciência, insuficiência renal necessitando de ventilação mecânica e tratamento intensivo. Na UTI constatado SDRA e sepsis graves. Foram realizadas manobras de recrutamento alveolar com pressão controlada de 10cmH2O e PEEP de 30cmH2O por minuto, por cinco repetições com intervalo de 1 minuto, três vezes ao dia, ou sempre que o sistema era despressurizado. Para manter o recrutamento foi usada uma PEEP de 20cmH. Caso 2 Foram analisados 14 pacientes (PaO2/FiO2 200,Escala de Murray 2,5): 1.Medidas seriadas de mecânica pulmonar: VC de 4 ml/kg, pausa inspiratória de 0,4 s, fr de 10rpm e FiO2 1.0, a PEEP foi aumentada de 2 em 2 cm/h2o a cada ciclo respiratório, monitorando a complacência (Cst) e a saturação de O2. Quando houve queda maior que 2 ml/cmh2o na PEEP ideal foi a que gerou o maior nível de Cst. 2.Curva pressão-volume são aplicados VC aleatórios, registrando-se pressões de platô em volume. Os dados foram analisados na curva P V. A PEEP ideal esteve dois pontos acima do primeiro ponto de inflexão da curva. A avaliação foi realizada por gasometria artérias. 3.4 Instrumentos de Coleta O instrumento de coleta foi realizado através do Roteiro de estudo de caso, que foi apresentado no XI Simpósio Internacional de Fisioterapia Respiratória, nos dias de agosto de 2002 na cidade de São Pedro SP e o outro foi apresentado no I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva da SOBRAFIR nos dias 17 e 18 de novembro de 2005 na cidade do Rio de Janeiro - RJ Procedimentos Foram coletados os dados nos estudos de caso e comparados os mesmos na forma de quadro comparativo e realizada a discussão e conclusão do estudo.