RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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1 Recursos de estudo na Área do Aluno Site SJT Educação Médica Aula À La Carte Simulados Presenciais e on-line Cursos Extras Antibioticoterapia Prático SJT Diagnóstico por imagem Eletrocardiografia Revisão EECM Inteligência Médica Ventilação Mecânica Revisão R3 Clínica Cirúrgica RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 Extensivo (presencial ou on-line) R1 R3 R3 TEC TEMI TEGO Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line) Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line) Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line) Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 10 Dr. Fernando Tallo

2 OBJETIVOS MODALIDADES CONVENCIONAIS FERNANDOSABIA TALLO CONHECER AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DAS MODADALIDADES CONVENCIONAIS DOMINAR OS PARÂMETROS DAS PRINCIPAIS MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA MODO DE VENTILAÇÃO : VOLUME ASSISTO CONTROLADO COM ONDA QUADRADA 1. CONFIGURAÇÃO DO FLUXO INSPIRATÓRIO E PADRÃO DA VENTILAÇÃO 2. MÚSCULO RESPIRATÓRIO OBSERVAÇÕES AUMENTO DO FLUXO INSPIRATÓRIO MANTENDO O VOLUME CORRENTE CONSTANTE RESULTA EM AUMENTOS DE FREQUENCIA RESPIRATÓRIA NA VCV NESSA CIRCUNSTANCIA EU DIMINUO O TEMPO INSPIRATÓRIO A MEDIDA QUE O FLUXO AUMENTA ISSO LEVA A UMA DIMINUIÇÃO NO TP INSP NEURAL POR OUTRO LADO, QUANDO O VOLUME CORRENTE AUMENTA POR ALONGAMENTO DO TEMPO DE FORNECIMENTO DO FLUXO INSPIRATORIO O TP EXPIRATÓRIO NEURAL AUMENTA E A FREQUENCIA RESPIRATORIA TENDE A DIMINUIR LAGHI, ET AL QUANDO AUMENTOU O FLUXO INSP MANTENDO VOL CORRENTE CONST E A PAUSA INSP NA NÃO INVASIVA, DIMINUI O TP INSP E ISSO PRODUZIU DIMINUIÇAO DO TEMPO INSP NEURAL, AUMENTO DA FREQUENCIA RESPIRATÓRIA MAS AUMENTO TB DO TP EXP DIMINUINDO AUTO PEEP APESAR DE AUMENTAR A FR EM PACIENTES DPOC DIMINUIÇÃO DO TINS, AUM FR E TEXP, DIMINUI AUTO PEEP 1

3 MUSCULO RESPIRATÓRIO DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELA VM SASSOON, ET AL COELHOS COM 3 DIAS DE VM PASSIVA DIMINUIÇÃO NA CAPACIDADE DE GERAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR PELO DIAFRAGMA E LESÃO DE MIOFIBRILAS DIMINUIÇÃO DE SINTESE DE PROTEINAS, PROTEÓLISE, STRESS OXIDATIVO, ALTERAÇÃO DO METABOLISMO DO Calcio NO CITOSOL MUITO ATENUADO NO MODO PASSIVO EFEITOS DO CORTICÓIDE METILPREDNISOLONA 80 MG/KG VENTILAÇÃO PASSIVA EM COELHOS MAES, ET AL PROTEGEU O DIAFRAGMA CONTRA EFEITOS DELÉTERIOS SASSOON, ET AL VENTILAÇÃO ASSISTIDA NÃO TEVE EFEITO (METIL 60MG/KG DOIS DIAS) 5 cmh2o além do limite Aborta o ciclo 2

4 Pmáx Paw Palv FLUXO Aumento Pmáx Palv iguais Pmáx Pmáx Paw Palv Paw Palv FLUXO FLUXO VOL Ppico e Palveolar aumentam AUMENTAO A RESISTÊNCIA VOLUME ASSISTO-CONTROLADO DEMANDA DE FLUXO DO PACIENTE FLUXO QUADRADO FLUXO DESCENDENTE OBSERVE CURVA DE PRESSÃO Produz menor pico de pressão e maior pressão média das vias aéreas VCV/ ONDA QUADRADA Paw depende da Compl, VT e FL VT, FR: controlada pelo ventilador Padrão do FL: controlado pelo ventilador (quadrada, desc) TI: controlado pelo ventilador (configuração do fluxo, volume) CURVAS : FL/Tempo e Pressão /Tempo 3

5 MODO DE VENTILAÇÃO : VOLUME ASSISTO CONTROLADO COM ONDA DESCENDENTE VCV/ONDA DESCENDENTE Paw : depende da Compl, VT, FL VT: controlado pelo ventilador FR: controlado pelo ventilador Padrão de fluxo : controlado pelo ventilador (descendente) TI: controlado pelo ventilador Curvas : Fl/T Paw/T VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA COM PRESSÃO ASSISTO CONTROLADA Pressure Assist/Control Decelerating Flow 4

6 VENTILAÇÃO ASSISTO-CONTROLADO A PRESSÃO PROGRAMAÇÃO DO PCV O VALOR DE PRESSÃO PROGRAMADO É ACIMA DA PEEP NEBULIZAÇÃO SUSPIRO RECRUTAMENTO 5

7 Tempo de subida (rapidez de pressurização inspiratória) PCV c 3 a rise time lento perda da configuração normal b c rise time muito rápido, overshoot 3 rise time regulado observe aspecto da curva Monitorização e ajuste do Ti na PVC NA PVC O VOLUME ALTERA-SE DE ACORDO P va = P alveolar Fluxo zera COM A MECÂNICA RESPIRATÓRIA PCV Paw: controlado pelo ventilador FR: controlado pelo ventilador VT: depende da complacência Taxa de fluxo (FL) (varia com mudanças da compl, Res e Pmus) Curvas : FL/T, Paw/T 6

8 MODALIDADE DE VENTILAÇÃO PRESSÃO DE SUPORTE EPIDEMIOLOGI A MODALIDADE MAIS UTILIZADA APÓS 6 DIAS DE VM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) É uma modalidade de ventilação espontânea onde o paciente inicia e termina a fase inspiratória, isto significa que mantém controle da freqüência, da duração da inspiração. O volume corrente (VT) e o fluxo são variáveis, dependendo da pressão regulada, da impedância do sistema respiratório, assim como do esforço exercido pelo paciente. EstebanA, et al. Third international Mechanical ventilation study.2011 Personal communication EFEITOS FISIOLÓGICOS Não há alteração significativa no volume minuto Em geral aumentos de PS, aumentam o VT e diminuem a FR Porém a diminuição na relação VD/VC Tendência a alcalose respiratória Não há alteração significativa na oxigenação PRESSÃO DE SUPORTE 7

9 PROGRAMAÇÃO (PSV) PROGRAMAÇÃO (PSV) NÃO ESQUECER DE PROGRAMAR VENTILAÇÃO DE RESPALDO NÃO ESQUECER DE PROGRAMAR VENTILAÇÃO DE RESPALDO (PSV) FINAL DA INSPIRAÇÃO MUITO LENTA Ciclagem da expiração Nível absoluto do fluxo entre 2-6 L/min Porcentagem fixa do fluxo inspiratório 12%-25% Detecção de um pequeno grau de pressão acima da PSV (1 a 3 cmh2o) PB 840 SENSIBILIDADE INSPIRATÓRIA FLUXO = 1 A 20 CRITÉRIO DE CICLAGEM AJUSTE DE % DO PF CICLO PRESSÃO 1,5cmH2O TEMPO DE CICLO 3 S 8

10 MONITORIZAÇÃO DA (PSV) VANTAGENS OFERECE TREINAMENTO GRADUAL AOS MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS PREVINE A ATROFIA E EVITA A FADIGA MUSCULAR POR SOBRECARGA DE TRABALHO¹ AUMENTA O CONFORTO, MELHORA SINCRONIA E DIMINUI CONSUMO DE O2² 1. Brochard L, Am Ver. Respir. Dis. 139: , Iotti G, Tutzing, Germany, RACIONALIDADE NO DESMAME PRESSÃO SUPORTE, EM NÍVEIS CRESCENTES, MELHORA O PADRÃO VENTILATÓRIO, AUMENTA O VOLUME CORRENTE E DIMINUI A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA COM PRESSÃO DE SUPORTE DE (20 cmh2o) houve aumento do TI, conservando a relação TI/TO. DIMINUIÇÃO DA P 0,1 Pressão de Suporte/CPAP Paw: Limitada pela configuração do ventilador Taxa de fluxo (FL): determinado pelo esforço do paciente e configuração do rise time. TI: determinado pelo esforço do paciente e critérios de ciclo do ventilador (configuração da sensibilidade expiratória) FR: controlada pelo paciente Curvas: FL/T, Vol/T Modo de ventilação Variáveis independentes Dependent variables Curvas úteis Curvas que permanecem constantes PRESSÃO DE SUPORTE FLUXO EXCESSIVO... REDUZEM VT, TI AUMENTAM FR HIPERINSUFAÇÃO Volume Control/ Assist-Control Pressure Control Pressure support/ CPAP VT,, F L, FR, PEEP, I/E ratio P aw, TI, FR, PEEP e I/E ratio PS and PEEP P aw VT, FL V t, and FR, FL, I/E Pressão-tempo: Mudanças na P ip, P plat FL-tempo (exp): Mudançasna Conpl Curva PV Hiperdistensão, PEEP Vol-tempo and FLtempo: Mudanças no VT e Compl Curva PV: hiperdistensão, PEEP Vol- tempo FL- tempo (para V t and V E) Vol -tempo FL tempo (insp) Curva FL-Vol insp Paw/tempo 9

11 VENTILAÇÕES MANDATÓRIAS INTERMITENTE SINCRONIZADAS Modalidade SIMV/V: Modalidade SIMV/P PROPORTIONAL ASSIST VENTILATION (PLUS) > 25 KILOS VENTILAÇÃO PROPORCINAL ASSISTIDA CALCULA A RESISTÊNCIA E A COMPLACÊNCIAA CADA 4 A DEZ CICLOS RESPIRATÓRIOS DRIVE RESPIRATÓRIO TUBO ENDOTRAQUEAL (6,0mm-10,0 mm) A CADA 5 ms CALCULA O FLUXO PULMONAR COM BASE EM UMA ESTIMATIVA DO FLUXO NO TUBO EM Y E O VOLUME (INTEGRAL DO FLUXO) VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA PMUS = VL * R + VL * ELUNG-THORAX i i i i P MUS = V. I L * Rairway + VL * K1 + VL * K2 O SOFTWARE CALCULA A PRESSÃO TOTAL NECESSÁRIA E FORNECE A PORCENTAGEM CONFIGURADA PELO CLÍNICO K1 = Rpav, K2 = ELpav CONFIGURAÇÃO PAV+ MODO ESPONTANEO % DA PRESSÃO DE SUPORTE DIÂMETRO DO TUBO (TIPO ENDOTRAQUEAL, TRAQUEOSTOMIA) SENS exp = 3L/min (padrão) 10

12 Barra de trabalho respiratório CENTRO RESPIRATÓRIO VENTILAÇÃO NEURAL ASSISTIDA (NAVA) É uma modalidade de ventilação mecânica assistida que utiliza a atividade elétrica do diafragma¹ para controle do ventilador determinando a magnitude e o perfil da assistência ventilatória baseado no controle neural do paciente. 1. Beck J, J Appl Physiol. 1998;85: DISPARO NEURAL NERVO FRÊNICO ATIVAÇÃO DO DIAFRAGMA CONTRAÇÃO DO DIAFRAGMA EXPANSÃO PULMONAR E DA CAIXA TORÁCICA MUDANÇA DE PRESSÃO, FLUXO E VOLUME VENTILADOR DISPARO PNEUMÁTICO Vários estudos têm demonstrado que existe uma correlação entre o Edi (atividade elétricatransdiafragmática) e a Pdi (pressão trasnsdiafragmática). 11