Ventilação Mecânica Invasiva Principais Modalidade Ventilatórias

Transcrição

1

2 Ventilação Mecânica Invasiva Principais Modalidade Ventilatórias André Casado Unidade de Cuidados Intensivos Hospital da Luz

3 Organização da sessão O Ventilador, o circuito e o doente Nomenclatura da Ventilação Mecânica Equação do Movimento O Ciclo Ventilatório Variáveis de Controlo e Variáveis de Fase Classificação das Modalidades Ventilatórias Modalidades Controladas/Assistidas Modalidades Assistidas Modalidades não convencionais

4

5

6 O Ventilador, o Circuito e o Doente Anos 30: - Primeiros ventiladores mecânicos - Primeira VNI Cerca de 60 anos e 3 gerações de ventiladores depois

7 O Ventilador, o Circuito e o Doente

8 O Ventilador, o Circuito e o Doente Ventilador moderno Electrico + Pneumatico Circuito Pneumatico Único Gerador de Pressão Positiva Controlado por Microprocessador Controlos Lógicos closed-loop/dual Circuito Paciente duplo Humidificação activa ou passiva Sem válvula expiratória Dispositivos adicionais opcionais

9 Nomenclatura em Ventilação Mecânica Problema complexo Muitos fabricantes (eg Maquet, Drager, Puritan-Bennett, Hamilton, Bird, Viasys, Omeda, Engstrom, Bear, ) Muitos modelos (eg Servo, Erica, Evita, Avea, Veolar, G e S-Series, T ) mesmo modo, diferente nome proprietário (eg S-CMV, IPPV, V A/C, CMV, ) Convenções desactualizadas, ausência de referências universais Fixação na terminologia dos Standards ASTM (de 1990!!) misconceptions individuais

10

11 Nomenclatura em Ventilação Mecânica Ventilador (Standards ASTM) Vent. Controlada: Ventilação INDEPENDENTE do estímulo do doente Vent. Assistida: Ventilação DEPENDENTE do estímulo do doente (patienttriggered) Vent. Assistida/Controlada: Controlado na ausência de estímulo do doente Assistida/Controlada/Espontânea: permite, adicionalmente, ciclos espontâneos

12 Nomenclatura em Ventilação Mecânica Tipos de Ciclos Mandatório: o doente pode INICIAR o ciclo mas NÃO o termina vs Espontâneo: o doente INICIA e TERMINA o ciclo; Assistido: o ciclo é iniciado pelo doente, Mandatório com pressão positiva acima da baseline vs Controlado: o ciclo é iniciado pelo ventilador, Mandatório com pressão positiva acima da baseline vs Suportado: o ciclo é Espontâneo com pressão positiva acima da baseline

13 Nomenclatura em Ventilação Mecânica Modalidades por Tipo de Ciclo Ventilação CONTROLADA o ciclo é Mandatório e Assistido (com trigger maquina) Ventilação ASSISTIDA /CONTROLADA o ciclo é Mandatório e Assistido (com trigger doente OU máquina) Ventilação ESPONTÂNEA o ciclo é Espontâneo e pode ser Assistido (Suportado) ou Não-Assistido Ventilação SUPORTADA (a que tb chamamos INAPROPRIADAMENTE Assistida!) o ciclo é Espontâneo e Assistido

14 Equação do Movimento P AW Fluxo x Resistência Volume/Compliance + PEEP PAW Fluxo Resistência Volume Compliance PEEP

15 Equação do Movimento e Variáveis de Controlo PAW Fluxo Resistência Volume Compliance PEEP Fluxo Volume Tempo

16 O Ciclo Ventilatório Variáveis de Fase Fase 1: Inicio da inspiração - Triggering Fase 2: Fluxo Inspiratório até Limite (+/- Pausa inspiratória) Fase 3: Início de Expiração Cycling Fase 4: Expiração

17 O Ciclo Ventilatório Variáveis de Controlo e Fase Variáveis de Controlo e de Fase Variável de Controlo: Variável independente que é o alvo (target) a atingir pelo ventilador Pressão, Volume/Fluxo, Tempo, Dual Variável de Fase: determinam mudança de fase do ciclo ventilatório: Trigger: Inicio da INSPIRAÇÃO Doente OU Ventilador Fluxo, Pressão, Tempo, Neural Limite: Pressão, Volume, Fluxo ou Tempo de tecto Cycling: Inicio da EXPIRAÇÃO Pressão, Volume, Fluxo, Tempo

18 Classificação das Modalidades Ventilatórias Tipo Ciclo Mandatório Variavel de Controlo Pressão Controlada Volume Controlado Fluxo Controlado Controlo Tempo Controlo Dual Variáveis de Fase Trigger Maquina Paciente Limite pressão volume Cycle pressão volume fluxo tempo Trigger Maquina Paciente Limite volume fluxo Cycle pressão volume fluxo tempo Trigger Maquina Paciente Limite volume fluxo Cycle pressão volume fluxo tempo Trigger Maquina Paciente Cycle Pressão Volume Fluxo Tempo Trigger Maquina Paciente Limite pressão volume Cycle Pressão Volume Fluxo Tempo

19 Classificação das Modalidades Ventilatórias Tipo Ciclo Espontâneo Variavel de Controlo Pressão Controlada Controlo Dual Variáveis de Fase Trigger Paciente Limite pressão Cycle pressão fluxo Trigger Paciente Limite pressão fluxo Cycle pressão fluxo

20 Nomenclatura em Ventilação Mecânica

21

22 Clasificação das Modalidades Ventilatórias - Exemplos

23 Clasificação das Modalidades Ventilatórias - Exemplos

24 Clasificação das Modalidades Ventilatórias - Exemplos

25 O Ciclo Ventilatório

26 Ventilação Controlada/Assistida Volume Controlado/Assistido (S-CMV (Hamilton), IPPV (Drager), Volume A/C (Maquet), VC-CMV) Operador: Vt, Tinsp, (Tpausa/relação I:E), Fluxo Insp. Trigger: Fluxo ou Pressão Fluxo: Constante (square wave) Ciclagem: Tempo

27 Ventilação Controlada/Assistida Pressão Controlada/Assistida (Pressure Control (Maquet), BIPAP Assist (Drager), PC-CMV) Operador: Pinsp, Tinsp, FResp Trigger: Fluxo, Pressão ou Tempo Fluxo: Desacelerante Ciclagem: Tempo

28 Ventilação Controlada/Assistida PC + PA (BIPAP (Drager), PC + PS) Ciclos Espontâneos Assitidos = PA Apneia => PC Operador: Pinsp, Tinsp, Fresp, PSuporte Trigger: Fluxo ou Pressão Fluxo: Desacelerante Ciclagem: Tempo ou Fluxo

29 Ventilação Controlada/Assistida Pressure Regulated Volume Control (PRVC (Maquet), IPPV Assist Autoflow (Drager), Adaptive Pressure Ventilation (Hamilton) Controlo Dual: Ajuste de pressão de acordo com Vt (breath-to-breath) Garantia de Vt com limitação de Pinsp ao mínimo Fluxo variável Operador: Vt, Tinsp, FResp Trigger: Fluxo ou Pressão Fluxo: Desacelerante Ciclagem: Tempo

30 Ventilação Controlada/Assistida Automode (exclusivo Maquet) Apneia => VC-ACV, PC-ACV ou PRVC Estímulo => VS, PS, VS Adição a modos A/C para desmame Não é um modo ventilatório!

31

32 Ventilação Assistida SIMV VC-ACV com janela de tempo para Ventilação Espontânea Operador: Vt, Tinsp, Fresp, FluxoInsp, Pmax Trigger: Tempo, Pressão, Fluxo Fluxo: Constante, Desacelerante Ciclagem: Tempo, Fluxo

33 Ventilação Assistida SIMV Apneia => Fresp. marcada, Ciclos mandatórios de VC Tentativa de Inspiração: No intervalo de SIMV => Ciclo Mandatório Sincronizado No período Espontâneo => Ciclo Espontâneo (Não- Assistido)

34 Ventilação Assistida SIMV + PA Apneia => Fresp. marcada, Ciclos mandatórios de VC Tentativa de Inspiração: No intervalo de SIMV => Ciclo Mandatório Sincronizado No período Espontâneo => Ciclo Espontâneo em PS

35 Ventilação Assistida Pressão Assistida (Pressure Support) Sem ciclos mandatórios Apneia => Backup VC-ACV (Drager) Operador: PS Trigger: Fluxo, Pressão ou Neural (NAVA Maquet) Fluxo: Desacelerante Ciclagem: Fluxo

36 Volume Pressure Voulme Pressure Modalidades Não Convencionais Bi-Nível (Bilevel, BiVent, PCV+ (Hamilton), APRV (Drager) T high T low P high P low Apneia => PC Estímulo: Espontâneo Não- Assistido OU PS Operador: Thigh, Tlow, Phigh, Plow, Trigger, Trigger: Fluxo ou Pressão Fluxo: Desacelerante Ciclagem: Tempo Volume Pressure

37 Modalidades Não Convencionais APRV Bi-Nível com Thigh >> Tlow Estímulo: Espontâneo Não- Assistido Operador: Thigh, Tlow, Phigh, Plow, Trigger, Trigger: Fluxo ou Pressão Fluxo: Desacelerante Ciclagem: Tempo

38 Modalidades Não Convencionais Adaptive Support Ventilation (ASV), Intellivent-ASV (exclusivo Hamilton) Forma de PC+ PA com control dual Volume-minuto (MV) padrão ARDSNet (100ml/kg/min) Mínima Fresp para minimo trabalho respiratório (eq. Otis) Ventilador ajusta Vt para garantir MV com minima FResp Apneia => PC com Fresp e Vt regulados para MV alvo e I:E ajustado pelo ventilador Estímulo => PS com ciclagem por percentagem de fluxo máximo (End trigger) Parametros: IBW; Limite Pressão; Alarmes de Vt; Triggers; FiO2 e PEEP Ideal para desmame em closed-loop

39 Modalidades Não Convencionais

40 Modalidades Não Convencionais Minimum Minute Volume (MMV) (Drager ) Controlo dual inter-ciclos MV garantido Apneia: VC-ACV Estímulo: PS ou Não-Assistido Ventilador preenche espaços para garantir MV Semelhanças com SIMV e AutoMode

41 Modalidades Não Convencionais Proportional Assist Ventilation (PAV) (PAV+ Puritan Bennet 840) PS control dual intra-ciclo Assistência em PS proporcional ao esforço do doente Medição continua C e R para ajustar PS De acordo com a eq. do movimento garante Vt ideal (programado) Confortável e com menor dissincronia Evita sobre-assistência (equivalente a direcção assistida em automóveis ) Ideal para desmame ventilatório (dados favoráveis)

42 Modalidades Não Convencionais

43 Modalidades Não Convencionais Volume Support Ventilation (VSV) (Maquet) PS com ajuste de pressão inter-ciclos para garantir Vt Equivalente (espontâneo) de PRVC Medição de Vt no 1º ciclo com PS nos seguintes para Vt alvo Sede de ar => suporte insuficiente (risco de sub-assistência) Settings: Vt, Trigger, Ramp, End-trigger (ie cycle-off)

44 Modalidades Não Convencionais Pressure Augmentation Vetilation (PAug) (Paug (Bear), VAPS (Bird T e 8400) Semelhante a Proportional Assist e VSV Modo Espontâneo Assistido Vt alvo atingido => PS Vt baixo => VC + Tinsp (para Vt alvo) Objectivo garantir Vt em fase de desmame

45 Modalidades Não Convencionais HFOV (SensorMedics 3100B) Equipamento dedicado Pressão Continua na via aérea (CDP) garante melhor mpaw Oscilação pistão => expiração activa Vt minimos (< 100ml) Fresp até 900cpm!! Troca gasosa por difusão Washout CO2 por ΔP e Bias flow OSCILLATE e OSCAR =>

46 Bibliografia aconselhada MacIntyre, N, Branson R: Mechanical Ventilation 2nd ed., Saunders Manual (moderadamente) exaustivo, claro e objectivo Tobin, M: Principles and Practice of Mechanical Ventilation, McGraw- Hill A Bíblia da Ventilação Mecânica ATCIC - Mechanical Ventilation Beyond Basic Curso de Ventilação Mecânica SPCI, ESICM, CUHK

47 Obrigado!