ANA PAULA MENDES VIEIRA

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1 ANA PAULA MENDES VIEIRA DIFICULDADES ENFRENTADAS PELOS ENFERMEIROS AO MANUSEAR OS PARÂMETROS DO VENTILADOR MECÂNICO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTOS DO HOSPITAL REGIONAL DE CEILÂNDIA NO PERÍODO DE MARÇO A JUNHO DE Monografia apresentada ao curso de graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. Orientadora: Msc. Juliana Fonseca da Silva Brasília 2009

2 TERMO DE APROVAÇÃO Monografia de autoria de Ana Paula Mendes Vieira, intitulada Dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros ao manusear os parâmetros do ventilador mecânico na Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional da Ceilândia, apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 17 de Junho de 2009, defendida e aprovada pela banca examinadora constituída por: Prof. Msc. Juliana Fonseca da Silva Orientadora Prof. Msc. Maurício de Oliveira Chaves Prof. Msc. Maria Cecília Ribeiro Brasília 2009

3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a DEUS, que é a luz do meu caminho e inspiração da minha vida, ao meu filho, que sempre perguntava se eu nunca iria terminar o trabalho, a minha família pela força e confiança, à Fabrícia pelo apoio, à Professora Juliana que com muita paciência me orientou e, finalmente à Universidade Católica de Brasília pelo meu progresso. Enfim, a todos que fizeram parte dessa história. Muito obrigada! Ana Paula Mendes Vieira

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5 A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poderse-ia dizer, a mais bela das artes! Florence Nightingale

6 RESUMO O surgimento dos ventiladores mecânicos há cerca de sessenta anos marca o início do tratamento da insuficiência respiratória aguda e com ele, a idéia de que estudos clínicos poderiam influenciar no prognóstico dos pacientes. Com o decorrer do tempo, houve um suporte mais avançado de ventiladores capazes de implementar modalidades menos agressivas e que proporcionasse um atendimento mais qualificado e humanizado por parte da equipe de saúde que realiza de forma individual e intensiva o cuidado ao paciente crítico. Dessa maneira, o enfermeiro tem a responsabilidade de coordenar o cuidado ao paciente em ventilação mecânica invasiva e estar preparado para detectar possíveis complicações conforme os parâmetros fisiológicos modificados e da observação contínua. O objetivo do presente estudo foi investigar o nível de conhecimento técnico dos enfermeiros sobre os parâmetros da ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva (U.T.I) para adultos do Hospital Regional da Ceilândia (H.R.C / S.E.S DF). A pesquisa tem uma abordagem qualitativa orientada de acordo com o método descritivo. Os dados socioeconômicos e demográficos foram relatados entre Março e Junho de 2009, através da aplicação de um questionário semi-estruturado no mesmo período. Foram entrevistados nove enfermeiros, porém, dois se recusaram a responder o questionário. Observou-se no estudo que, 86% dos enfermeiros da U.T.I eram do sexo feminino, 57% pertenciam à faixa etária de 30 a 40 anos, 43% eram casados, 29% se graduaram na Universidade Católica de Goiás, 71% trabalham na U.T.I entre 1 a 5 anos, 71% dos enfermeiros que trabalham na U.T.I adulto não tem qualquer especialização, 86% dos enfermeiros estão satisfeitos com a profissão, 57% trabalham em outros hospitais, 86% dos enfermeiros disseram que não há educação continuada com freqüência no setor, 43% dos enfermeiros avaliam seu conhecimento sobre ventilação mecânica invasiva na U.T.I adulto como regular e ineficiente, 86% disseram que manuseiam os parâmetros do ventilador mecânico sempre que necessário. Contudo, observa-se que os enfermeiros não têm treinamentos adequados e com freqüência que garantam a qualidade da assistência de enfermagem ao manusear os parâmetros do ventilador. Entretanto, seria satisfatório tanto para a enfermagem quanto ao paciente, que o enfermeiro tivesse um embasamento teórico e científico ao lidar com os parâmetros ventilatórios. Esse embasamento seria através de livros e artigos atualizados, treinamentos constantes com profissionais habilitados na área e estudos clínicos, juntamente com a equipe. Palavras - Chave: Ventilação mecânica.unidade de Terapia Intensiva adulto. Enfermagem.

7 ABSTRACT The advent of mechanical ventilation for about sixty years marks the beginning treatment of acute respiratory failure and with it the idea that clinical trials could influence the prognosis of patients. Over time, a more advanced support of fans able to implement procedures that provide less aggressive and a more qualified and humanized care from the health care team who performs individually and intensive care in the critical patient. Thus, the nurse has the responsibility to coordinate the care the patient in invasive mechanical ventilation and be prepared for possible complications as modified physiological parameters and continuous observation. The purpose of this study was to investigate the level of expertise of the nurses on the parameters of mechanical ventilation in the Intensive Care Unit (ICU) for adults of the Regional Hospital of Ceilândia (HRC / SES - DF). The research has a qualitative approach guided by the method description. The socioeconomic and demographic data were reported between March and June 2009, by application of a semi-structured questionnaire in the same period. Nine nurses were interviewed, but two refused to answer the questionnaire. It was observed that in the study, 86% of the ICU nurses were female, 57% belonged to the age of 30 to 40 years, 43% were married, 29% are graduated at the Catholic University of Goiás, 71% work in the ICU from 1 to 5 years, 71% of nurses working in adult ICU has no expertise, 86% of nurses are satisfied with the profession, 57% work in other hospitals, 86% of nurses said that there is often continuing education sector, 43% of nurses assess their knowledge on invasive mechanical ventilation in the adult ICU and regular and inefficient, 86% said that handling the parameters of the mechanical ventilator as necessary. However, there is that nurses do not have adequate training and often to ensure the quality of nursing care when handling the parameters of the fan. However, it would be satisfactory both for nursing as the patient, that nurses have a theoretical and scientific in dealing with the ventilatory parameters. The basement would be through books and articles updated, constant training with qualified professionals in the field and clinical studies, together with the team. KeyWords: Mechanical ventilation. Intensive Care Unit for adults. Nurse.

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO Evolução da ventilação mecânica ANATOMIA E FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO Aparelho respiratório Mecanismos da ventilação pulmonar Respiração mecânica Ventilação mecânica Programação dos parâmetros de ventilação mecânica invasiva Definições dos modos ventilatórios INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Objetivos clínicos Objetivos fisiológicos COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Complicações clínicas relacionadas ao paciente Complicações relacionadas ao ventilador Assincronismo com o ventilador DROGAS MAIS UTILIZADAS PARA SEDAÇÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Objetivos do desmame...47

9 2.9. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Cuidados do enfermeiro (a) com o ventilador mecânico Cuidados do enfermeiro (a) quanto à instalação do ventilador mecânico Cuidados do enfermeiro (a) ao paciente em ventilação mecânica invasiva Cuidados do enfermeiro (a) com a via aérea artificial do paciente em ventilação mecânica invasiva DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA CONHECIMENTO TÉCNICO E CIENTÍFICO DE ENFERMAGEM RELACIONADA À TEMÁTICA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAÇÃO MECÂNICA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICATIVA METODOLOGIA APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA CONSIDERAÇÕES FINAIS RECOMENDAÇÕES...94 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...95 APÊNDICE ANEXOS...102

10 8 1. INTRODUÇÃO O surgimento dos ventiladores mecânicos foi um marco no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Seu uso clínico foi iniciado há cerca de sessenta anos, com os ventiladores a pressão negativa (ZUÑIGA et al, 2003). Na década de 80, importantes avanços tecnológicos, permitiram a construção de respiradores microprocessados, com novas modalidades ventilatórias. O uso clínico de ventiladores mecânicos foi maior nos EUA com aparelhos a pressão negativa, do tipo pulmão de aço, ou seja, uma pequena sala onde ele é composto por um cilindro metálico no interior do qual o paciente permanece deitado, ficando para fora do cilindro apenas a cabeça e o pescoço e, ao redor deste último, existe um mecanismo obturador que impede a equalização das pressões. Segundo Zuñiga (2003), no interior do cilindro um aspirador cria periodicamente pressões subatmosféricas que tracionam o tórax para fora, aumentando o seu volume; este aumento do volume do tórax faz cair a pressão intratorácica e o ar é assim, aspirado pelas vias aéreas. Durante anos, principalmente na década de 50, a América do Norte sofreu uma grande epidemia de poliomielite e muitas pessoas morreram com a forma paralítica respiratória da doença, por não terem acesso ao tratamento com um aparelho do tipo pulmão de aço que substituísse a ventilação (TERZI ; ARAÚJO, 1996). A partir de 1985 criou-se o pensamento que toda tecnologia desenvolvida deveria ser usada sob a ótica de que os botões do ventilador não servem apenas para regularizar os gases arteriais, mas também para evitar um processo perigoso de lesão da intimidade pulmonar dos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Com isso, estudos clínicos realizados apontaram que a aplicação de cuidados ventilatórios baseados em filosofias de manejo do ventilador, geram resultados surpreendentes (DREYER, 2003). Consolidou-se então, a idéia de que atitudes clínicas simples podem influenciar no prognóstico dos pacientes. A ventilação mecânica é uma atividade multi e interdisciplinar em que o foco unificador é o paciente (DAVID, 2001). Cada membro da equipe tem características e funções específicas que interagem e se complementam. Nas unidades de terapia intensiva, a demanda gerada pelas necessidades do paciente grave é constante, por isso, a equipe de enfermagem passa a ser o mais importante elemento de vigilância e controle do estado e evolução do paciente. Assim, conforme Crespo (1996) a ventilação mecânica é um dos principais recursos de suporte à vida utilizados em unidades de terapia intensiva onde o seu emprego substitui,

11 9 total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o equilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio, diminuindo conseqüentemente a carga de trabalho respiratório de pacientes em insuficiência ventilatória. Com relação ao ventilador, a equipe de enfermagem centraliza o cuidado principalmente nos circuitos, umidificadores e filtros externos. Contudo, mantém um certo afastamento do ventilador, não participando da definição da modalidade ventilatória e, talvez por isso, limite a sua atuação no controle dos parâmetros e ajustes dos alarmes. Exemplo disto, é que a equipe de enfermagem, em situações de controle e ajustes dos parâmetros ventilatórios não apresenta habilidades ao manusear os mesmos. O mais comum ainda é informar ao médico e esperar que ele identifique os motivos dos alarmes ventilatórios e atue na resolução do problema (DREYER, 2003). Considerando que um paciente submetido à ventilação mecânica invasiva está sujeito a inúmeros riscos, para a prevenção dos mesmos é imprescindível que todo paciente seja monitorizado. O que significa criar um sistema de vigilância constante para acompanhar e avaliar o paciente, através de dados fornecidos por aparelhagem técnica (monitores com multiparâmetros, ou seja, com freqüências respiratória e cardíaca). Esta monitorização permite diagnosticar e identificar a resposta ao tratamento, acompanhar a evolução do paciente e determinar a conduta terapêutica (DAVID, 2001). Portanto, todo aparelho conectado ao paciente, seja para monitorização ou como suporte terapêutico, está dotado de um sistema. No caso dos ventiladores mecânicos, os alarmes devem avisar sobre os desajustes dos parâmetros de ventilação mecânica ou sobre mudanças fisiológicas e/ou patológicas do paciente (NETO, 2001). Assim, todo ventilador mecânico possui parâmetros ventilatórios capazes de detectar as seguintes alterações: pressão de vias aéreas, volume, fração inspiratória de oxigênio (FiO2), freqüência respiratória, bateria fraca e ventilador inoperante, sendo o ajuste adequado e a identificação das causas sonoras, fundamentais para uma assistência de enfermagem ventilatória de qualidade (SILVA, 2003).

12 10 2. REFERENCIAL TEÓRICO 2.1. EVOLUÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA O primeiro aparelho destinado a substituir a ventilação em pessoas que não respiravam surgiu em 1929 nos E.U.A., criado por um engenheiro chamado Drinker. O aparelho consistia na entrada do paciente em uma câmara que gerava pressões subatmosféricas que tracionavam o tórax para fora, aumentando conseqüentemente o seu volume; este aumento do volume do tórax fazia cair a pressão intratorácica e o ar era assim, aspirado pelas vias aéreas. No ano de 1934, Frenckner, na Europa, desenvolveu o Spiropulsador, mecanismo para insuflação rítmica dos pulmões, fornecendo ventilação mecânica invasiva, que foi amplamente comercializado em O uso clínico de ventiladores mecânicos foi maior nos E.U.A com aparelhos a pressão negativa, do tipo pulmão de aço (TERZI ; ARAÚJO, 1996). Conforme Zuñiga et al (2003), Engstrom, no ano de 1950, desenvolveu o primeiro ventilador de volume constante introduzido em medicina. Com este aparelho, o paciente não poderia interferir com o volume e a freqüência preestabelecidas, porém, inspiraria espontaneamente o conteúdo do balão, a qualquer momento, o que caracterizou o surgimento da ventilação mandatória intermitente (IMV). Já em 1953, na Europa, surgiram as unidades respiratórias, salas equipadas com ventiladores de uso prolongado e aparelhos de gasometria recém-idealizados e construídos por Astrup e colaboradores. A avaliação do desempenho dos aparelhos passou a ser mais precisa e as indicações de seu uso mais específicas. Com isso, vários pacientes em estado grave, anteriormente sem chance de sobrevida, passaram a ser salvos pelo esforço conjunto de médicos, fisioterapeutas e enfermeiros especialmente treinados. A partir da década de 60, o controle eletrônico do tempo de inspiração e expiração passou a ser incorporado aos aparelhos. Desde então, a crescente utilização da eletrônica aliada a microprocessadores cada vez mais poderosos, a partir da década de 80, possibilitaram o surgimento de aparelhos altamente seguros e confortáveis (AMARAL, 1995).

13 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO Aparelho respiratório De acordo com Malaghini (1999), as células presentes no corpo humano necessitam de suprimento contínuo de oxigênio para desempenhar sua funções, num processo químico de respiração celular, para que possam gerar energia necessária para seu perfeito funcionamento e produção de trabalho. A função do sistema respiratório é a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre o ambiente externo e as células do corpo. O ar é trazido para os pulmões, durante a fase inspiratória do ciclo respiratório, o oxigênio e o dióxido de carbono são trocados entre o ar inspirado e o sangue capilar pulmonar, e o ar é, em seguida, expirado. Para captar o oxigênio presente na atmosfera precisa-se do aparelho respiratório. Com isso, parte do oxigênio da atmosfera se difunde por meio de uma membrana respiratória e atinge as correntes sanguíneas, sendo transportado pelo sangue e levado às diversas células presentes nos diversos tecidos. As células, após utilizarem o oxigênio, liberam gás carbônico que, após ser transportado pela mesma corrente sanguínea, é eliminado na atmosfera também pelo mesmo aparelho respiratório (MALAGHINI, 1999). Figura 1 Anatomia do sistema respiratório

14 Mecanismos da ventilação pulmonar O sistema respiratório é formado pelos pulmões e por série de vias aéreas, que conectam os pulmões ao ambiente externo. As estruturas do sistema respiratório são subdivididas na zona condutora (ou vias de condução) e na zona respiratória, onde ocorrem as trocas gasosas, por meio das paredes alveolares. As funções das zonas condutora e respiratória são distintas, assim como as estruturas que as revestem. A ventilação pulmonar consiste numa renovação contínua do ar presente no interior dos alvéolos. Para que isso ocorra é necessário que, durante o tempo todo, ocorram movimentos que proporcionem insuflação e desinsuflação de todos ou quase todos os alvéolos. Isso provoca, no interior dos alvéolos, uma pressão ligeiramente, ora mais negativa, ora mais positiva do que aquela presente na atmosfera (COSTANZO, 1999). Logo se pode expandir o volume da caixa torácica levantando as costelas e contraindo o músculo diafragma. Para retrair o volume da caixa torácica se faz exatamente o contrário: rebaixa as costelas enquanto se relaxa o diafragma. Portanto, o corpo humano tem diversos músculos que são importantes durante a respiração (MOORE; DALLEY, 2001): Músculos utilizados na inspiração: Diafragma; Músculos intercostais externos; Músculos acessórios; Músculos utilizados na expiração: Músculos abdominais; Músculos intercostais internos; Durante a inspiração e expiração, o ar passa por diversos segmentos que fazem parte do aparelho respiratório: * Nariz: é o primeiro segmento por onde passa o ar durante a inspiração. Ao passar pelo nariz, o ar é filtrado, umidificado e aquecido. Na impossibilidade da passagem do ar pelo

15 13 nariz, tal passagem pode acontecer por um atalho, a boca. Porém, se isso acontecer, o ar não sofrerá as importantes modificações. * Faringe: após passar pelo nariz, antes de atingir a laringe, o ar deve passar pela faringe, segmento que serve também para a passagem dos alimentos. * Laringe: normalmente permite apenas a passagem de ar. Durante a deglutição de alimentos, uma pequena membrana (epiglote) obstrui a abertura da laringe, o que dificulta a passagem de fragmentos que não sejam ar para as vias respiratórias inferiores. Na laringe localizam-se também as cordas vocais, responsáveis pela produção da voz. * Traquéia: pequeno tubo cartilaginoso que liga as vias respiratórias superiores às inferiores, logo abaixo. * Brônquios: são numerosos e ramificam-se, como galhos de árvore. Permitem a passagem do ar em direção aos alvéolos. * Bronquíolos: são mais delgados, estão entre os brônquios e os sacos alveolares, de onde partem os alvéolos. Os bronquíolos respiratórios são estruturas transicionais e têm músculo liso e cílios, além de serem considerados integrantes da região das trocas gasosas. * Alvéolos: são evaginações saculares da parede dos bronquíolos respiratórios, dos ductos alveolares e dos sacos alveolares. Cada pulmão contém, aproximadamente, 300 milhões de alvéolos. A troca de oxigênio e de dióxido de carbono, entre o ar alveolar e o sangue capilar pulmonar pode ocorrer, rápida e eficientemente, através da parede alveolar, porque as paredes são muito delgadas e têm grande área de superfície, para difusão. Os alvéolos apresentam uma certa tendência ao colabamento. Tal processo não ocorre devido à pressão mais negativa presente no espaço pleural, o que força os pulmões a se manterem expandidos. O grande fator responsável pela tendência ao colabamento dos alvéolos é um fenômeno chamado tensão superficial. A tensão superficial ocorre no interior dos alvéolos devido a grande quantidade de moléculas de água ali presente e revestindo, inclusive, toda a parede interna dos alvéolos. A tensão superficial no interior dos alvéolos

16 14 certamente seria bem maior do que já é se não fosse a presença dos líquidos que revestem os alvéolos, de uma substância chamada surfactante pulmonar. O surfactante pulmonar é formado basicamente de fosfolipídeos e por células fagocíticas presentes no epitélio alveolar. A grande importância do surfactante pulmonar é sua capacidade de reduzir significativamente a tensão superficial mantendo com isso os alvéolos abertos. O surfactante pulmonar também aumenta a complacência, reduzindo conseqüentemente o trabalho para a expansão dos pulmões, durante a inspiração (MALAGHINI, 1999).

17 RESPIRAÇÃO MECÂNICA Ventilação mecânica O atendimento de enfermagem aos pacientes com insuficiência respiratória e dependentes de ventiladores requer um trabalho de equipe, com uma conduta definida e um programa estabelecido. O grau de eficiência do cuidado está diretamente relacionado ao conhecimento da fisiologia cardiopulmonar, do processo que acompanha a insuficiência respiratória, do equipamento usado como suporte durante o tratamento e da ação de drogas específicas. Com isso, o enfermeiro deve aceitar a responsabilidade de coordenar o cuidado dispensado aos pacientes que dependem, pelas características da afecção respiratória, da equipe de saúde da unidade. Para desempenhar uma pronta ação, o enfermeiro deve estar preparado para detectar precocemente as complicações, através de parâmetros fisiológicos modificados e da observação contínua dos pacientes (GOMES, 1998). Conforme Gomes (1998), a ventilação artificial é uma intervenção nas funções naturais de vida, com o propósito de fornecer uma adequada ventilação alveolar, exigindo do pessoal médico e de enfermagem um preparo especial, ou seja, um perfeito conhecimento e domínio dos princípios que a regem e uma capacidade de manipulação segura do binômio paciente/máquina. A ventilação mecânica é um dos principais recursos de suporte à vida utilizados em Unidades de Terapia Intensiva. Entende-se por ventilação mecânica o emprego de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do paciente, com o objetivo de restabelecer o balanço entre a oferta e a demanda de oxigênio, diminuindo a carga de trabalho respiratório de pacientes em insuficiência ventilatória (CRESPO, 1996). Esta assistência pode ser realizada de forma invasiva (após intubação traqueal) ou nãoinvasiva (por meio de máscaras faciais) (LORENZI, 1998). Atualmente, classificamos os ventiladores conforme suas características, principalmente quanto à possibilidade de oferecerem diferentes modalidades ventilatórias e controles de segurança. Assim, adotamos a classificação em gerações (ZUÑIGA et al, 2003): Primeira geração: aparelhos ciclados à pressão constante, sem possibilidades de monitoração direta e sem alarmes (BIRD MARK 7 e MARK 8).

18 16 Segunda geração: aparelhos ciclados a volume constante com possibilidade de monitoração direta, dotados de alarmes e oferecendo os modos CMV, SIMV, CPAP (Newport E100i e Dräger Ventilator 2000). Terceira geração: aparelhos microprocessados, com informações centralizadas para todas as funções operacionais, abrangendo terapia, vigilância e diagnóstico funcional (Newport Wave e Breeze, Inter 3 e 5, Takaoka Monterey, Bird 6400 e 8400, Dräger Evita, Benett, 760, 8400i, Galileo). O método de assistência ventilatória mais empregado em nosso meio é a ventilação mecânica invasiva por pressão positiva. Atualmente, os aparelhos microprocessados oferecem amplos recursos de monitoração e possibilitam o emprego de novas técnicas para o tratamento de pacientes em falência respiratória. No entanto, a compreensão dos efeitos adversos e benéficos da ventilação mecânica aumentou muito nas últimas décadas e novas estratégias para limitar suas complicações foram desenvolvidas (KNOBEL et al, 1998). Basicamente, um respirador ou ventilador é um aparelho que ciclicamente insufla um volume de gás nos pulmões (inspiração), permitindo que este gás saia (expiração). Determinando algumas variáveis físicas, o aparelho controla e/ou interage com a ventilação do paciente. A alteração de cada variável provoca mudanças nesta função, que podem repercutir favoravelmente ou não no estado clínico do paciente (CRESPO, 1996). Os ventiladores entregam gás aos pulmões com pressão positiva a uma determinada freqüência. A quantidade de ar entregue pode ser limitada pelo tempo, pressão ou volume. A duração pode ser ciclada pelo tempo, pressão ou fluxo. Os parâmetros do ventilador segundo Zuñiga et al ( 2003), são divididos em: * Modo ventilatório; * Fração inspirada de oxigênio (FiO2); * Volume corrente ou total (VC) e o volume minuto (VM); * Freqüência respiratória (FR); * Pressões de vias aéreas e PEEP; * Fluxo inspiratório e as ondas de fluxo; * Relação inspiração/expiração (I/E); * Sensibilidade; * Alarme;

19 Programação dos parâmetros da ventilação mecânica invasiva Segundo Ratton et al (1999), a programação dos parâmetros ventilatórios são de acordo com cada paciente, cujo objetivo é fornecer oxigênio e remover o dióxido de carbono sem colocar a vida do paciente em perigo. Seguem abaixo as descrições dos parâmetros: Modo ventilatório: cada modalidade tem suas indicações precisas, que determinam a maneira como o ventilador auxilia na respiração. Uma abordagem deve ser utilizada, ou seja, de acordo com as necessidades do paciente, poderão ser usadas ventilação assistida/controlada, a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) associada com o suporte pressórico (PSV) ou, mais recentemente, a ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV). O controle pode ser por pressão ou por volume. Fração inspirada de oxigênio (FiO2): esse controle pode oferecer uma fração inspirada de oxigênio de 21% a 100%, com o objetivo de corrigir a hipoxemia. Inicia-se a ventilação mecânica geralmente com 100% para garantir uma oxigenação tecidual adequada, procurando reduzir progressivamente até níveis mais seguros (menor ou igual a 50%). Por isso, a gasometria arterial é utilizada neste sentido, podendo ser aferida vinte minutos após o início da ventilação mecânica ou após cada mudança na FiO2. O objetivo é manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturação de oxigênio (SaO2) maior ou igual a 90% e pressão média de oxigênio (PaO2) maior ou igual a 60mmHg, evitando-se ao máximo a toxicidade pulmonar do oxigênio, que pode ocorrer após uso de concentrações superiores a 50% por um período entre 24 a 48 horas. Volume corrente ou total: no indivíduo normal o volume corrente (VC) está relacionado com o peso corporal. Assim em pulmões normais utilizam-se valores de 10 a 15 ml/kg e em obesos pode-se fazer uma média do peso ideal com o peso atual. Volumes correntes de 5 a 7 ml/kg podem gerar microatelectasias. O normal na respiração espontânea é um valor em média de 380ml, variando de ml, ou 5-8 ml/kg. O objetivo é manter uma boa ventilação alveolar com adequada remoção do CO2, evitando-se a hiperdistensão alveolar localizada, que pode levar ao barotrauma. Vários fatores são avaliados na seleção do volume corrente, como: complacência do pulmão e tórax, resistência do sistema respiratório, perda de volume compressível para os circuitos do ventilador, oxigenação, ventilação alveolar e barotrauma.

20 18 Recomenda-se volume corrente de 4-8 ml/kg em doenças restritivas e volume corrente de 6-10 ml/kg nas doenças obstrutivas. Freqüência respiratória (FR): a freqüência respiratória dependerá do modo de ventilação escolhido, da taxa metabólica, nível de ventilação espontânea e do espaço morto. Inicialmente, a freqüência respiratória deve ser programada com valores de 8-12 ipm na maioria dos pacientes estáveis, devendo ser alterada de acordo com a PaCO2 (pressão média de dióxido de carbono) e ph desejados, podendo variar de 4 a 20 ipm. PEEP Pressão positiva no final da expiração: é a aplicação de uma pressão positiva supraatmosférica no final da expiração. Normalmente essa pressão é aplicada durante todo o ciclo respiratório, porém, seu efeito mais importante ocorre no final da expiração. A PEEP pode ser aplicada durante a ventilação mecânica ou durante a ventilação espontânea, sendo chamada de CPAP, com o objetivo de melhorar a hipoxemia e mantendo uma adequada oxigenação tecidual. Com a adição da PEEP, é possível garantir uma boa oxigenação com uma menor FiO2, reduzindo, assim, o risco de toxicidade ao oxigênio. Geralmente, é útil em doenças que causam instabilidade alveolar como a síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), edema cardiogênico, deficiência de surfactante, pneumonia, atelectasia e hemorragia alveolar. Inicia-se a PEEP com valores de 3 a 5 cmh2o e aumenta-se progressivamente até uma oxigenação satisfatória ser atingida, o que pode ser definido com uma gasometria arterial realizada 20 minutos após cada alteração. A eficácia da PEEP deve ser avaliada diariamente, porque o nível que melhora a complacência em um dia poderá hiperdistender o pulmão no outro dia. As desvantagens da PEEP são a redução no débito cardíaco, redução no fornecimento de oxigênio tecidual, predisposição ao barotrauma, redução da perfusão hepática e esplâcnica (risco de icterícia e isquemia intestinal), retenção hídrica devido à redução na liberação do fator natriurético atrial e aumento na secreção do hormônio antidiurético. As principais contra-indicações relativas ao uso da PEEP são: hipertensão intracraniana, doenças obstrutivas, fístula broncopleural, hipovolemia e doença pulmonar unilateral. A PEEP nunca deve ser retirada abruptamente porque ela redistribui a água pulmonar e promove retenção hídrica, sua redução em pacientes com ventrículo esquerdo comprometido pode levar a um aumento excessivo do retorno venoso e precipitação de edema pulmonar, estando indicado o uso de diurético e de suporte inotrópico. Deve-se então reduzir

21 19 lentamente, dois a três pontos a cada seis a doze horas, até atingir 5 cmh2o, com acompanhamento freqüente de gasometria arterial. Fluxo inspiratório: pode ser analisado como a velocidade com que o volume corrente é fornecido ao paciente. O valor ideal deve equivaler a, no mínimo, 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relação inspiração/expiração (I/E) adequada. O fluxo deve ser programado para cada caso específico de acordo com a patologia e o conforto do paciente. Ondas de fluxo inspiratório: a seleção de onda de fluxo só pode ser feita em ventiladores microprocessados e nos modos controlados a volume, porque nos modos controlados a pressão um fluxo desacelerado é automaticamente estabelecido pelo ventilador. Existem vários formatos de onda para se administrar o fluxo inspiratório. As principais ondas são: quadrada, desacelerada, sinusoidal e acelerada. Essencialmente, não existe nenhuma diferença entre elas, em termos de trocas gasosas ou de trabalho respiratório. Forma de onda quadrada normalmente é a mais utilizada durante a ventilação convencional. Pausa inspiratória: o objetivo de uma pausa no final da inspiração é aumentar o tempo permitido para distribuição dos gases inalados e ajudar na monitorização da complacência e resistência do sistema respiratório. Ela pode variar de 0 a 2,0 segundos. O prolongamento da pausa inspiratória pode levar a aumento da pressão média das vias aéreas e melhorar as trocas gasosas. Relação inspiração/expiração (I/E): na ventilação mecânica controlada, a relação I:E dependerá do volume corrente, freqüência respiratória, fluxo inspiratório e pausa inspiratória. A relação I:E em respiração espontânea normal é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 segundo. Sensibilidade: a sensibilidade deve ser compreendida como o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. Quanto maior for o seu

22 20 valor absoluto, maior deverá ser o esforço do paciente para conseguir abrir a válvula de demanda que libera o fluxo inspiratório. Alarmes: os sistemas de alarmes dos ventiladores mecânicos fazem parte da monitorização do suporte ventilatório moderno, oferecendo maior segurança e controle do procedimento. O princípio básico da ventilação mecânica é a injeção de um volume de gás sob pressão na via aérea do paciente. Os respiradores com pressão positiva intermitente criam ciclicamente uma pressão supra-atmosférica nas vias aéreas superiores que empurra os gases até os pulmões. As pressões dentro das vias aéreas, alvéolos e espaços intrapleurais tornam-se positivas durante a inspiração mecânica, exatamente o oposto da inspiração espontânea. A fase inspiratória corresponde à criação de um gradiente pressórico que leva à inflação pulmonar até o começo da exalação. A pressão intratorácica aumenta à medida que o gás é injetado. O início da inspiração pode ser feito pelo paciente ou pelo ventilador, sendo essa a base para classificar os modos de ventilação como assistidos ou controlados. A expiração ocorre passivamente devido ao recolhimento elástico dos pulmões durante a ventilação mecânica. A liberação do gás pode ser terminada (ciclada) por um critério de pressão, volume, tempo, ou fluxo (RATTON et al, 1999): * Ciclagem a pressão: o término da inspiração ocorre após uma pressão predeterminada a ser alcançada no circuito respiratório do ventilador. O volume corrente será variável. Classicamente esta ciclagem é representada pelo ventilador Bird-Mark 7. * Ciclagem a volume: o término da inspiração ocorre após um valor prefixado de volume corrente ser liberado para o paciente. A pressão nas vias aéreas será variável. É representada pelo Bennet MA1e MA2, Bear 1,2 e 5, Servo 900B ou C e Monaghan 250. * Ciclagem a tempo: o início da expiração ocorre após um tempo prefixado. Os respiradores geralmente são limitados a pressão. É encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilação com controle pressórico (PCV).

23 21 * Ciclagem a fluxo: a fase inspiratória termina quando o fluxo inspiratório cai abaixo de níveis críticos. É utilizada na ventilação com suporte pressórico (PSV), e em ventiladores microprocessados. É o método mais confortável de ciclagem. De acordo com Andrade (2001), a ventilação mecânica aplica-se a pacientes com patologias pulmonares, como por exemplo, enfisema pulmonar, pneumonias e situações que provoquem insuficiência respiratória grave, ou quando a função respiratória do paciente se vê comprometida pela situação crítica, ou seja, politraumatismos, no pós-operatório imediato de uma cirurgia de alto risco ou uma situação de choque. Os limites precisos para se indicar o início da ventilação mecânica é conhecer antes, os objetivos clínicos da ventilação e individualizar sua indicação para cada paciente conforme as necessidades. Com relação a fase inspiratória, Oliveira (2001), diz que a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação mecânica escolhida. São eles: Ventilação convencional * Ventilação controlada (CMV): pressão ou volume; * Ventilação assistida/controlada (AMV/CMV); * Ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV); * Ventilação com suporte pressórico (PSV); * Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP); Modos alternativos de ventilação mecânica * Ventilação com relação inversa (IRV); * Ventilação pulmonar independente (ILV); * Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV); * Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV); * Ventilação-minuto mandatória (MMV); Modos de ventilação não-invasiva * Ventilação com pressão negativa (VPN); * Ventilação não-invasiva com pressão positiva (NIPPV);

24 Definições dos modos ventilatórios Segundo Ratton et al (1999), a escolha dos parâmetros ventilatórios e do tipo de ventilação devem ser orientados pelos objetivos terapêuticos traçados. Porém, existem também outros modos mais avançados de ventilação que são utilizadas somente em algumas situações específicas. São eles: Ventilação convencional Ventilação controlada (CMV): modo de ventilação em que o respirador fornece um número preestabelecido de incursões a intervalos predeterminados, independentemente do esforço do paciente, ou seja, a respiração é disparada pela máquina e todo o trabalho respiratório é realizado por ela. As principais indicações da ventilação controlada são nos pacientes com hipoxemia refratária, paralisia neuromuscular ou quando se deseja evitar os custos metabólicos da ventilação espontânea. O uso prolongado desse modo ventilatório pode provocar atrofia muscular por desuso, retenção hídrica e redução do tônus vascular sistêmico. É crucial a existência de um alarme de apnéia e pode-se usar a ventilação controlada a pressão ou a volume (ZUÑIGA, 2003). A) Ventilação controlada a pressão (PCV) Modos com controle pressórico controlam melhor as pressões máximas nas vias aéreas, porém, não garantem um volume corrente constante, podendo ser ciclados a pressão ou a tempo os mais modernos (PCV). O padrão de fluxo é o desacelerado, necessitando se programar a pressão aplicada, a freqüência respiratória e o tempo inspiratório. O volume corrente liberado pela máquina poderá variar com a resistência ao fluxo aéreo, complacência do sistema respiratório, tempo inspiratório e nível de pressão aplicada na via aérea. B) Ventilação controlada a volume (VCV) Modos ciclados a volume são programados com volume corrente, freqüência respiratória e fluxo inspiratório preestabelecidos. Portanto, há a garantia de um volume minuto adequado, embora a pressão nas vias aéreas possa aumentar conforme a impedância (produto da complacência e resistência) do sistema respiratório.

25 23 Ventilação assistida/controlada (AMV/CMV): um modo combinado de ventilação em que o ventilador libera uma respiração de pressão positiva com um volume programado em resposta ao esforço inspiratório do paciente (assistida). Simultaneamente, se nenhum esforço ocorrer dentro de um período de tempo preestabelecido, o ventilador liberará respirações com freqüência respiratória programada (controlada). A diferença entre a ventilação controlada e a assistida/controlada é que, na última, o ventilador é sensível e responde ao esforço inspiratório espontâneo do paciente. Assim sendo, o ajuste da sensibilidade determina o esforço que o paciente deverá fazer para que o respirador libere uma respiração mecânica. Os valores do fluxo inspiratório e da sensibilidade determinam a melhor interação do paciente com o ventilador. O volume corrente é preestabelecido e a freqüência respiratória total é determinada pelo paciente. Deve-se programar uma freqüência respiratória mínima em torno de duas a três incursões abaixo da freqüência respiratória total, para se garantir uma ventilação-minuto adequada, caso o paciente não mantenha um esforço significativo (TROSTER, 1998). Ventilação mandatória intermitente (IMV/SIMV): a ventilação mandatória intermitente (IMV) é um modo de ventilação em que o ventilador oferece respirações mandatórias com freqüência respiratória e volume corrente preestabelecidos, enquanto um sistema paralelo permite ao paciente fazer incursões espontâneas de uma fonte de oxigênio, no intervalo das respirações mandatórias. O volume das incursões espontâneas é dependente do esforço muscular respiratório que o paciente é capaz de gerar. Na ventilação mandatória intermitente, além de receber uma quantidade predeterminada de ventilação a pressão positiva, o paciente pode respirar espontaneamente entre as ventilações realizadas pelo aparelho. Com a IMV pode ocorrer a liberação de uma respiração mandatória durante o ciclo respiratório do paciente, que pode levar à ventilação empilhada, gerando desconforto, assincronismo e risco de barotrauma. A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) incorpora uma válvula de demanda ativada pelo paciente a cada respiração espontânea, permitindo que a ventilação mecânica seja realizada sincronicamente ao esforço do paciente e evitando a ventilação desconfortável. Na maioria dos ventiladores a abertura da válvula é desencadeada por uma queda de pressão (sensibilidade de pressão). A IMV/SIMV é um método que, inicialmente, foi proposto para desmame da ventilação mecânica e que atualmente também é utilizado como modo de suporte ventilatório parcial. É importante programar o volume corrente, fluxo e/ou tempo inspiratório, freqüência das respirações controladas e a sensibilidade. Quanto menor a taxa da IMV/SIMV, mais respirações

26 24 espontâneas o paciente deverá iniciar, assumindo assim maior porção do trabalho ventilatório. Esse modo ventilatório permite menor sedação, melhor preservação da musculatura respiratória, redução na pressão inspiratória média e nos efeitos cardiovasculares adversos associados à ventilação mecânica. Deve-se evitá-la em pacientes com drive instável (incapacidade do paciente para respirar sozinho), ou naqueles em que os gastos adicionais com o trabalho respiratório devem ser evitados (RATTON et al, 1999). Ventilação com suporte pressórico (PSV): é um modo de ventilação assistido a pressão e ciclado a fluxo, em que cada ventilação deve ser disparada pelo paciente, necessitando que o mesmo apresente um drive intacto para manter uma adequada respiração espontânea. No início da inspiração é liberado um alto fluxo decrescente, levando a um rápido aumento da pressão nas vias aéreas até atingir um platô que se mantém durante a inspiração. O término da inspiração acontece quando se atinge uma queda limiar no fluxo inspiratório, que varia de acordo com o ventilador utilizado. Nesse modo o paciente tem controle sobre sua freqüência respiratória, fluxo inspiratório, tempo inspiratório e padrão respiratório. Já o volume corrente não é controlado e depende da impedância do sistema respiratório, do esforço do paciente e da pressão positiva predeterminada. A PSV pode ser usada como modo de desmame e como modo de suporte ventilatório associado a outros modos ou isolado. Existem duas abordagens básicas para a aplicação do PSV (STAINOFF, 2004): Baixos níveis: 5 a 10 cmh2o; Altos níveis: 10 a 50 cmh2o; PSV em baixo nível é usada para eliminar o trabalho ventilatório associada ao tubo endotraqueal. PSV em alto nível é usada como forma de suporte ventilatório, com pressão suficiente para atingir volumes correntes de 10 a 12 ml/kg. Vantagens da PSV: - Melhor sincronismo com o respirador. - Maior conforto para o paciente. - Redução do trabalho respiratório. - Melhora do padrão respiratório.

27 25 Desvantagens da PSV: - Contra-indicada em pacientes com drive instável. - O uso de nebulizadores contínuos em linha pode causar hipoventilação e assincronismo. - Pode ser mal tolerada em pacientes com elevada resistência nas vias aéreas, como no broncoespasmo. - O nível ideal requer ajuste fino, para se evitar a hiperinsuflação pulmonar e a alcalose respiratória. Ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): modo que se propõe a manter uma pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em níveis acima da atmosfera, para aumentar o volume pulmonar e a oxigenação. Todas as respirações são espontâneas, necessitando de um drive ventilatório intacto. Pode ser usada nos pacientes intubados em ventilação mecânica ou através de ventilação não invasiva com máscaras nasais e faciais. A CPAP oferece os benefícios da PEEP aos pacientes respirando espontaneamente. As principais indicações para o seu uso são (ZUÑIGA, 2003): Atelectasias; Edema pulmonar cardiogênico, evitando-se a intubação; Desmame da ventilação mecânica; Manutenção da via aérea superior aberta, principalmente no período de 24 a 48 horas após a extubação; Apnéia obstrutiva do sono; A maioria dos respiradores que fornecem a CPAP trabalha com sistemas com válvula de demanda, que exigem um maior trabalho respiratório e que podem levar o paciente ao assincronismo. A CPAP pode ser feita com tecnologia simples e barata através do Bird Mark 7, que utiliza fluxo contínuo (RATTON et al, 1999).

28 Modos alternativos de ventilação mecânica Ventilação com relação inversa (IRV): é o uso de uma relação I:E (inspiração/expiração) maior que 1:1 durante uma ventilação controlada. O princípio básico do uso da IRV é a aplicação de uma pressão positiva prolongada durante a inspiração, permitindo a abertura e melhora da ventilação colateral das unidades alveolares, com constantes de tempo mais longas. Alvéolos não aerados podem requerer um período maior de tração sustentada para abrir, e alvéolos pobremente aerados podem não atingir inflação total durante um tempo inspiratório de duração padrão. A relação I:E pode ser invertida para 1:1, 2:1, 3:1 e 4:1, sendo que relações maiores que 2:1 são associadas a reduções no débito cardíaco e no transporte de oxigênio. A IRV está indicada geralmente na SARA (síndrome da angústia respiratória do adulto) com hipoxemia refratária, com PaCO2 (pressão média de dióxido de carbono) menor que 60 mmhg e com FiO2 maior ou igual a 0,8 apesar de PEEP maior ou igual a 15 cmh2o. O efeito fisiológico da IRV em melhorar a oxigenação é secundário ao aprisionamento de ar, que aparece devido ao tempo expiratório muito curto, levando à elevação da pressão média nas vias aéreas e à auto-peep. Há dois modos de IRV (RATTON et al, 1999): Pressão controlada (PC-IRV); Volume ciclado (VC-IRV); A) VC-IRV pode ser feita de duas maneiras: uso de baixo fluxo inspiratório e uso de fluxo inspiratório rápido e pausa inspiratória prolongada. Durante o uso de baixos fluxos, podem ocorrer pressões baixas nas vias aéreas, incapazes de abrir alvéolos colabados e durante o uso de pausa prolongada, pode haver aumento acentuado na pressão média e aumento do risco de barotrauma. Na VC-IRV, a relação I:E dependerá do volume corrente, freqüência respiratória, pausa inspiratória e fluxo inspiratório. B) PC-IRV é usada com maior segurança na SARA que VC-IRV, pois assim se obtém uma pressão média nas vias aéreas maior, sem risco de altas pressões de pico, com menor incidência de barotrauma e comprometimento hemodinâmico. Deve-se ajustar a pressão para atingir um volume corrente de ml/kg, ou metade a 2/3 da pressão máxima de ciclagem do modo anterior. A PEEP é programada ao redor de 5-7 cmh20 no máximo. A freqüência respiratória deve ser rápida o bastante (20-25 ipm), para que o paciente não exale completamente antes de iniciar a próxima respiração, e o tempo inspiratório ou relação I:E

29 27 programado para se manter uma inversão preferencialmente menor que 2:1. O fluxo inspiratório é inicialmente muito alto, decrescente e totalmente dependente do ventilador. Durante a PC-IRV, deve-se monitorizar com cuidado o volume-minuto devido o volume corrente ser marcadamente dependente da mecânica respiratória. Em ambos os modos, PC- IRV e VC-IRV, sedação profunda e paralisia são quase sempre necessárias para manter sincronização adequada. Monitorização hemodinâmica adequada é importante durante a IRV e mudanças nos parâmetros de oxigenação não devem ser esperadas com períodos menores que seis horas. As duas maiores complicações são o barotrauma e o comprometimento hemodinâmico, havendo estudos que relatam uma incidência de 25% de pneumotórax durante a IRV. Ventilação pulmonar independente (ILV): o princípio da ventilação pulmonar independente (ILV) é que cada pulmão é ventilado separadamente, de acordo com as necessidades de volume corrente, PEEP, FiO2, freqüência respiratória e fluxo inspiratório, conforme o seu comprometimento individual. Utiliza-se um tubo endotraqueal de dupla luz, isolando efetivamente um pulmão do outro. É um método trabalhoso e com indicações limitadas, estando indicado na doença pulmonar unilateral, como contusão pulmonar, SARA unilateral, atelectasia unilateral, fístula broncopleural, ou na doença pulmonar bilateral assimétrica. Na doença unilateral, o uso da ventilação convencional associada à PEEP causa recrutamento inadequado do pulmão normal, levando à compressão de sua vasculatura e conseqüente deslocamento do fluxo sangüíneo para o pulmão anormal. Isso piora a oxigenação e predispõe ao barotrauma. A ILV pode ser sincrônica ou assincrônica entre os dois pulmões. Na sincrônica, ocorre o início simultâneo da inspiração para os dois pulmões, devendo haver uma mesma freqüência respiratória para ambos, com volume corrente, PEEP e fluxo variáveis ou não. Podem-se utilizar dois ventiladores interligados eletronicamente (Servo 900C e 300), ou um único respirador com dois sistemas de inspiração e expiração, ou ainda se utilizar o estímulo da respiração espontânea do paciente, associado a métodos de suporte ventilatório parcial com CPAP e ventilação da alta freqüência. Já na assincrônica, cada pulmão é conectado a um ventilador, funcionando com parâmetros diferentes. Não parece ser necessária a exata sincronização dos dois ventiladores, como se acreditava antes, estando os estudos atuais relatando o uso do modo assincrônico. A duração média da ILV é de 48 horas na maioria dos casos. As complicações são muito freqüentes, sendo as principais

30 28 aquelas relacionadas à colocação e manutenção do tubo de duplo lúmen (TERZI ; ARAÚJO, 1996). Ventilação com suporte pressórico e volume garantido (VAPSV): a VAPSV é um dos mais recentes e promissores modos de ventilação mecânica, caracterizada por um misto de pressão de suporte (PSV), com ventilação ciclada a volume em um mesmo ciclo respiratório, que traz como vantagem principal a garantia de um volume corrente adequado e constante. Quando se utiliza a PSV o volume corrente pode ser variável. O VAPSVgarante um volume corrente constante, através da liberação de ventilações assistocontroladas para o paciente, caso o volume corrente mínimo preestabelecido não seja atingido durante a PSV. É uma forma mais homogênea de se garantir uma ventilação alveolar mínima, proporcionando ao mesmo tempo um maior repouso muscular. Tem sido usada como modo ventilatório inicial em substituição à ventilação assistocontrolada clássica, devido às vantagens que oferece, tais como redução do trabalho respiratório, do PEEP intrínseco, do pico de pressão traqueal, bem como a melhora do drive neuromuscular. É encontrada no Bird 8400 (ZUÑIGA, 2003). Ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas (APRV): é um método que aplica pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), e que durante a expiração uma válvula se abre, intermitentemente, liberando volume e reduzindo essa pressão, que pode chegar até a pressão atmosférica ou manter-se em um nível de CPAP mais baixo. Após a liberação da pressão, o nível de CPAP é restaurado. Nesse modo, o paciente pode respirar espontaneamente entre os ciclos do equipamento. O objetivo do modo é limitar a pressão de pico nas vias aéreas, reduzindo o barotrauma e as complicações hemodinâmicas, ao mesmo tempo em que melhora a ventilação alveolar. A APRV é um modo ainda experimental, encontrada no Evita/Drager, que tem sido indicada na injúria pulmonar aguda de grau leve. Como gera uma menor pressão média nas vias aéreas, é menos eficaz para casos graves. Devido ao tempo expiratório ser reduzido, há risco de auto-peep, sendo contra-indicada em portadores de resistência elevada nas vias aéreas, limitando o seu uso nas doenças obstrutivas. Os parâmetros a serem programados são: níveis de pressão (CPAP) superior e inferior, freqüência de liberação da pressão, e tempo de liberação da pressão (RATTON et al, 1999). Ventilação-minuto mandatória (MMV): é um modo de suporte ventilatório de uso recente e que usa um sistema de feedback com o respirador para controlar o volume-minuto do

31 29 paciente. O volume-minuto deverá ser atingido espontaneamente ou através do ventilador, mediante a programação de um nível mínimo preestabelecido. Assim, se o paciente não atingir esse valor, o ventilador o fará. A MMV é geralmente associada à SIMV ou PSV, modos descritos anteriormente. Os respiradores que apresentam esse modo são: Servo 300, Evita/Drager, Ohmeda CPU-1/Advent e Sechrist 2200/B, sendo que cada um tem o seu próprio algoritmo de funcionamento. Sua principal indicação é garantir um nível de ventilação constante durante o processo de desmame, que é uma das maiores limitações da IMV. A MMV também tem sido muito utilizada para pacientes com variação no drive respiratório, como doentes neuromusculares ou intoxicados por drogas. O maior problema da MMV é que o volume-minuto expirado não é necessariamente equivalente à ventilação alveolar. Assim, um volume-minuto programado pode ser atingido espontaneamente, porém de maneira inefetiva, com freqüência respiratória elevada e volume corrente pequeno, ou seja, a qualidade do volume-minuto espontâneo não é determinada (ZUÑIGA, 2003).

32 Modos de ventilação não-invasiva Ventilação não-invasiva (VNI): define-se por uma técnica de ventilação mecânica onde não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia), sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita por meio do uso de uma máscara. Dessa forma, diversas modalidades ventilatórias podem ser aplicadas utilizando-se essa técnica (CARVALHO, 1998). Para Macedo (2007), nos dias atuais, a VNI é reconhecida como uma ventilação capaz de potencializar as trocas gasosas, reduzir o trabalho respiratório e, principalmente, evitar a ventilação invasiva por meio da intubação endotraqueal. Contribuindo assim, para a redução do tempo de hospitalização e diminuição de complicações e morbidade. O método da ventilação não-invasiva permite que o paciente fale, alimente-se oralmente mantendo um suporte ventilatório de forma mais confortável através de máscaras que podem ser faciais ou nasais. Além disso, a VNI preserva a efetividade da tosse do paciente, responsável direta pela desobstrução brônquica, permitindo assim uma ventilação com fluxo laminar. Dessa forma, evitam-se os procedimentos de higiene brônquica por aspiração nasotraqueal, que podem lesar os tecidos internos e favorecer o surgimento de pneumonias nasocomiais, o paciente é mantido sem sedação, o que auxilia na preservação da força muscular ventilatória. A cooperação do paciente é de fundamental importância para a eficácia do método. Assim, a máscara utilizada deve ser a mais confortável possível conforme a anatomia facial do paciente, além dos ajustes constantes que a mesma deve sofrer, por isso, a VNI passa a apresentar uma ampla indicação. Porém, existem algumas contra-indicações para o método, como por exemplo, pacientes com trauma facial ou ainda pós-operatório de cirurgia bariátrica (sem sondagem nasogástrica). O suporte ventilatório na VNI pode promover uma maior ventilação em bases pulmonares, corrigindo valores de hipoxemia, diminuindo a hipercapnia e, por conseqüência, o trabalho respiratório, além de quadro de insuficiência respiratória aguda ou crônica agonizada, edema agudo de pulmão de origem cardiogênica, hipoventilação e atelectasias, favorecendo assim, as trocas gasosas e a reexpansão pulmonar (MACEDO, 2007). Conforme Sabadell (1998), os aparelhos específicos para ventilação não-invasiva são os seguintes: A) Com modo CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e/ou Bilevel (uso de dois níveis de pressão, um nível inspiratório-ipap e o outro expiratório-epap);

33 31 B) Geradores de fluxo ou CPAP de rede com adaptação de válvula de PEEP; C) Aparelhos de ventilação invasiva adaptado a máscaras faciais sem vazamentos; Dentre os aparelhos citados será enfatizado o CPAP que pode ser utilizado na ventilação invasiva e na ventilação não-invasiva e, segundo Eichenwald (2000), oferta um fluxo contínuo de gás umidificado e aquecido nas vias aéreas, numa pressão de 3 a 8 cmh20, mantendo um volume pulmonar expiratório final elevado enquanto o paciente respira espontaneamente. Geralmente, esssa pressão é promovida por meio do tubo nasal ou nasofaríngeo e, tem a vantagem de ser menos invasivo que a ventilação invasiva e causar menos barotrauma. Ventilação com pressão negativa (VPN): o ventilador desenvolve uma pressão subatmosférica e predeterminada ao redor do tórax, iniciando ou assistindo a inspiração. Essa pressão negativa gerada leva à expansão torácica e tende a reduzir a pressão alveolar, criando um gradiente de pressão para a movimentação do ar desde a atmosfera até os alvéolos. A expiração é passiva. Os aplicadores de ventilação com pressão negativa cobrem apenas a superfície anterior do tórax e superior do abdome ou toda a porção extracraniana do corpo. O nível ideal de pressão negativa aplicada varia de cmh20. Pode ser útil em doenças neuromusculares e da parede torácica, tomando-se cuidado para o risco de colapso das vias aéreas superiores que pode ocorrer (RATTON et al, 1999). Ventilação não-invasiva com pressão positiva (NIPPV): esta ventilação pode ser aplicada através de máscara nasal ou facial, com o uso de qualquer ventilador a pressão positiva ou com uso de um ventilador portátil com dois níveis de pressão (BiPAP Respironics). A NIPPV, através de ventilador convencional, deve ser aplicada preferencialmente em doentes agudos, nos modos assistido/controlado (a pressão ou a volume), ou com suporte pressórico (PSV) associado à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). A máscara facial deve ser preferida quando se utiliza o suporte pressórico (PSV), devido ao escape de ar ser maior com o uso de máscara nasal, podendo causar assincronismo. Ventilação não-invasiva com suporte pressórico (NIPSV), também chamada BIPAP, é conhecida como uma ventilação com pressão positiva em dois níveis, um nível programado de pressão inspiratória (IPAP) e um nível de pressão expiratória (EPAP). É um misto de CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) com PSV (suporte pressórico). A PSV oferece suporte à ventilação e o CPAP melhora a oxigenação. Durante o BIPAP, o

34 32 volume corrente, fluxo inspiratório e tempo inspiratório variam com o esforço do paciente, a pressão programada, e com a impedância do sistema respiratório. O BIPAP aumenta o volume corrente espontâneo e descarrega a carga de músculos respiratórios fracos. A principal vantagem da NIPPV é propiciar assistência ventilatória sem a necessidade de intubaçaõ endotraqueal, sendo essa sua principal indicação. O BIPAP é fácil de aplicar, podendo ser usado em casa, no centro de tratamento intensivo, no pós-operatório e na sala de emergência. No BIPAP, em geral, a pressão do EPAP ou CPAP fica em torno de 5-10 cmh2o, e a do IPAP ou PSV deve ser ajustada, de cmh2o, para manter um volume corrente espontâneo adequado de 5-7 ml/kg associado a freqüência respiratória menor que 25 ipm e aliado à sensação de conforto para o paciente. O tempo médio de uso é de 6-24 horas/dia, em média 48 horas de tratamento total. O paciente pode ser retirado da máscara por períodos de minutos para poder se alimentar e beber líquido via oral. No desmame de pacientes difíceis, com ou sem edema de glote, geralmente se usa por 24 horas no primeiro dia e depois com períodos intermitentes mais curtos. A NIPPV com ventilação assistida/controlada (ciclada a pressão ou a volume) é diferente do BIPAP e deve ser programada com volume corrente de ml/kg. Os cuidados na administração da NIPPV são (RATTON et al, 1999): Utilizar máscaras nasais de preferência; Umidificar e aquecer o ar inspirado; O usuário de dentadura deve mantê-la para dormir; Fechar a boca com o uso de uma alça de elástico no queixo; A obstrução nasal pode ser melhorada com efedrina tópica; Evitar usar o método em doentes com reflexo de tosse ruim, reflexo bulbar ruim, com risco de aspiração, com hipotensão arterial, não-cooperativos ou com muita secreção (RATTON et al, 1999).

35 INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A ventilação mecânica é indicada na presença de insuficiência respiratória grave. A decisão de iniciar a ventilação mecânica tem como base, parâmetros clínicos e de avaliação funcional respiratória. As manifestações clínicas constituem muitas vezes o fator decisivo, especialmente em pacientes crônicos, em que os parâmetros laboratoriais não refletem adequadamente o grau de comprometimento da função respiratória (ZUÑIGA et al, 2003). Conforme Knobel et al (2006), a ventilação mecânica é um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade, não constituindo, uma terapia curativa. O seu emprego implica riscos próprios, devendo sua indicação ser prudente e criteriosa e, sua aplicação cercada por cuidados específicos. Podem ser utilizados alguns critérios para sua indicação: Insuficiência respiratória hipoxêmica nas quais ocorre: Hipóxia refratária; Necessidade de utilização de PEEP (pressão positiva no final da expiração); Trabalho respiratório excessivo; Insuficiência respiratória ventilatória causada por: Anormalidades da parede torácica; Doença neuromuscular; Estímulo (drive) ventilatório diminuído; Aumento da resistência das vias aéreas e/ou obstrução;

36 OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A evolução dos ventiladores tem expandido enormemente as opções de tratamento dos pacientes com insuficiência respiratória. De acordo com Knobel et al (2006), o planejamento dos cuidados de enfermagem aos pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva tem como objetivos: Reconhecer o equipamento e seus acessórios; Assegurar o bom funcionamento do aparelho; Conferir parâmetros ventilatórios e ajustes de alarmes; Checar sincronismo ventilador/paciente; Monitorar ventilação e padrão respiratório; Reconhecer sinais de hipoxemia e hipercapnia; Interpretar valores gasométricos; Prevenir complicações relacionadas à ventilação mecânica; Estabelecer e padronizar técnicas no cuidado com o paciente; Reduzir ansiedade de paciente e familiares; Manter comunicação por métodos alternativos; Manter conforto do paciente em suporte ventilatório; Evitar extubação; De acordo com Zuñiga (2003), os principais objetivos a serem atingidos no processo inicial da instalação da ventilação e, em sua manutenção, têm sido alvo de sistematizações consensuais. Os objetivos fundamentais do suporte ventilatório foram divididos em clínicos e fisiológicos.

37 Objetivos clínicos * Reverter a hipoxemia; * Tratar a acidose respiratória; * Aliviar o desconforto respiratório; * Prevenir e tratar atelectasias; * Reverter a fadiga dos músculos respiratórios; * Permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular; * Diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico; * Reduzir a pressão intracraniana; * Estabilizar a parede torácica de pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais; Há de se observar que esses objetivos clínicos constituem-se apenas em guias na decisão de se iniciar a ventilação mecânica. Eles devem ser individualizados em cada paciente, pesando principalmente a reserva funcional do mesmo, naquela condição e a perspectiva de reverter o quadro causador da insuficiência respiratória. Essas avaliações muitas vezes nos fazem protelar ou adiantar a intubação traqueal. Devemos considerar ainda que a intubação traqueal pode ser, em algumas situações, um procedimento difícil. A sedação necessária para o procedimento, piora as trocas gasosas naqueles segundos. Contudo, deve-se tentar a intubação do paciente antes que ele atinja condições extremas de comprometimento das trocas gasosas (ZUÑIGA, 2003).

38 Objetivos fisiológicos * Sustentar as trocas gasosas pulmonares; * Normalizar a ventilação alveolar (PaCO2,pH), ou modificá-la quando é desejada uma hiperventilação ou uma hipercapnia permissiva; * Obter um nível aceitável de oxigenação arterial (PaO2>60mmHg, SaO2>90%); * Aumentar o volume pulmonar; * Reduzir o trabalho muscular respiratório;

39 COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Complicações clínicas relacionadas ao paciente - Migração do tubo, podendo ocorrer intubação seletiva geralmente à direita com pneumotórax ou atelectasia; - Exteriorização do tubo com escape de ar, devido à extensão do pescoço; - Herniação do cuff, com obstrução do orifício do tubo; - Obstrução do tubo por secreção ou mordedura; - Pneumotórax: principalmente em pacientes com SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo), DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), pneumonia necrotizante; - Broncoespasmo; - Secreções; - Edema pulmonar; - Auto-PEEP, PEEP intrínseca, PEEP oculta ou hiperinsuflação dinâmica: aprisionamento de ar, devido a aumento de necessidade de tempo expiratório, aumento do tempo inspiratório ou volume minuto. Há necessidade de maior esforço do paciente para disparar o aparelho (vencer o auto-peep e a sensibilidade). Pode ser detectado com a oclusão da válvula expiratória antes da inspiração. O tratamento envolve diminuição da freqüência respiratória, aumento do fluxo inspiratório e PEEP de 3 a 10 cmh2o; - Alterações no drive respiratório: diminuição devido a sedação, doença ou bloqueio neuromuscular. Aumento da dor, ansiedade, hipóxia, estímulo de receptores periféricos. Alcalose respiratória pode provocar arritmias, hipotensão, vasoconstrição cerebral e convulsões; - Alterações posturais; - Distensão abdominal; - Barotrauma (presença de ar extra-alveolar devido a pressões ou volumes correntes muito elevados durante a ventilação mecânica) (ZUÑIGA, 2003).

40 Complicações relacionadas ao ventilador - Desconexão do sistema de circuito ventilatório, conexões erradas, obstrução por líquidos ou secreções, mau funcionamento de válvulas; - FiO2 abaixo do necessário; - Suporte ventilatório inadequado; - Sensibilidade inadequada do aparelho: autociclagem se muito sensível, esforço excessivo do paciente se pouco sensível; - Fluxo inspiratório insuficiente ou excessivo (ZUÑIGA, 2003); Durante ventilação mecânica podem ocorrer uma série de outras complicações clínicas, notavelmente proporcional ao tempo de intubação. São as mais freqüentes (KNOBEL et al, 2006): - Aumento na incidência de infecções como sinusites, traqueobronquites e pnemonias; - Extravasamento de gás por ruptura alveolar, barotraumas, enfisema intersticial pulmonar, cistos aéreos intraparenquimatosos, pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitônio e pneumorretroperitônio, enfisema subcutâneo, embolia gasosa sistêmica, embolia gasosa venosa, fístula broncopleural; - Volutrauma, hiperdistensão alveolar com ruptura da integridade da membrana capilar alveolar, provocando aumento da permeabilidade vascular, edema e infiltrados inflamatórios (chamado dano alveolar difuso), que podem culminar em SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo); - Instabilidade hemodinâmica; - Aumento da pressão intracraniana; - Desequilíbrio acidobásico, gasométrico; - Estenose ou malácia da traquéia; - Estenose ou lesão de cordas vocais; - Toxicidade pelo oxigênio: traqueobronquite aguda, displasia broncopulmonar, supressão da eritropoese, fibroplasia retrolenticular e fibrose pulmonar; - Insuficiência renal, retenção hídrica, oligúria; - Dependência do ventilador;

41 Assincronismo com o ventilador O emprego da ventilação mecânica impõe um ritmo ventilatório sobre o ritmo respiratório habitual do paciente. O assincronismo geralmente ocorre devido à escolha de um modo ventilatório inadequado para a doença do paciente ou à programação imprópria dos parâmetros ventilatórios. Drive (capacidade respiratória própria do paciente) elevado é uma das principais causas de assincronismo do paciente com o ventilador e, pode ocorrer devido à dor, ansiedade, estímulo hipóxico, estímulo hipercápnico, estímulo de receptores sensoriais periféricos e aumento na demanda ventilatória. Circuitos que impõem resistência elevada e máquinas que respondem pobremente às demandas de fluxo ou ritmo de ciclagem podem levar à dispnéia e aumento desnecessário da carga de trabalho respiratório. Fatores associados a aumento na carga de trabalho respiratório incluem (RATTON et al, 1999): Resistência do tubo endotraqueal; Excessivo limiar de disparo ou tempo de resposta elevado presentes em grande parte dos ventiladores; Incapacidade do fluxo liberado pelo ventilador atingir a demanda de fluxo do paciente; Hiperinsuflação dinâmica e auto-peep; O paciente que se encontra assincrônico com o ventilador deve ser manuseado com elevação do fluxo inspiratório, uso de mínima sensibilidade de disparo e aplicação de novos recursos que podem melhorar a interação com a máquina. O grau mais severo de assincronismo com o ventilador é aquele visto no paciente que briga com o respirador. Os problemas que levam a essa briga podem ser do ventilador ou do próprio paciente. Os problemas do ventilador são associados a vazamentos, inadequação da sensibilidade e inadequação do fluxo inspiratório. Os problemas do paciente podem ser associados ao tubo endotraqueal, broncoespasmo, pneumotórax, edema pulmonar, ansiedade, dor, hiperventilação neurogênica central, auto-peep e embolia pulmonar. Geralmente, o paciente apresenta taquipnéia, sudorese, batimento nasal, uso da musculatura acessória, assincronia da caixa torácica-abdome, taquicardia e arritmias. O ponto chave do manuseio dessa complicação é garantir a liberação de uma ventilação adequada ao paciente (RATTON et al, 1999).

42 40 Com a crescente complexidade dos ventiladores utilizados nas unidades de tratamento intensivo para adultos e a variedade cada vez maior de modelos, muitas vezes estes não são os responsáveis pela complicação clínica apresentada pelo paciente e, sim, a falta de conhecimento e interação da equipe multiprofissional. Com comunicação mais clara e constante entre os membros da equipe e os devidos treinamentos, podem-se evitar a maior parte das complicações proporcionando maior conforto e resultados satisfatórios (ZUÑIGA, 2003).

43 DROGAS MAIS UTILIZADAS PARA SEDAÇÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA A respiração é controlada pelo centro respiratório situado no arquencéfalo. Portanto, sua inibição implica profunda sedação. Na fase inicial da insuficiência respiratória aguda estão indicadas: sedação profunda, curarização e ventilação controlada. Ultrapassada a instabilidade clínica e controlada a hipóxia, interrompe-se o bloqueio neuromuscular. A manutenção de sedativo através de infusão contínua confere tolerância ao tubo traqueal e à atividade automática do ventilador, sem abolir a consciência e a cooperação (ZUÑIGA, 2003). Os relaxantes musculares, tranqüilizantes, agentes analgésicos e agentes paralisantes são por vezes administrados aos pacientes que recebem ventilação mecânica. Seu propósito é aumentar, por fim, a sincronia paciente-aparelho, diminuindo a ansiedade do paciente, a hiperventilação ou a atividade muscular excessiva. A seleção e a dose do medicamento apropriado são cuidadosamente determinadas e baseiam-se nos requisitos do paciente e na causa de sua inquietação. Os agentes paralisantes sempre são empregados como um último recurso e sempre em conjunto com um medicamento sedativo (BRUNNER ; SUDDARTH, 2006). Diazepínicos Sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares. Possuem ação central e são facilitadores da atividade inibitória do GABA (ácido gama-aminobutírico) (ZUÑIGA, 2003). Diazepam (Diazepan, Diempax, Valium): meia-vida de eliminação prolongada, altamente esclerosante, devendo ser administrado em veias de grande calibre. Midazolam (Dormonid): ação rápida, meia-vida curta e é quatro vezes mais potente que o Diazepam. Metabolização hepática, provoca depressão respiratória e hipotensão arterial, principalmente se associado ao Fentanil. Pode provocar taquicardia, arritmia, broncoespasmo, euforia, salivação e rash cutâneo. Flumazenil (Lanexat): antagonista benzodiazepínico. Curta duração, menos de uma hora e início de ação em 10 minutos. Pode provocar náuseas, vômitos e ansiedade.

44 42 Hipnoanalgésicos Os opióides são analgésicos e sedativos que compartilham as propriedades da morfina e codeína, alcalóides presentes no ópio. São amplamente utilizados para facilitar a adaptação à ventilação artificial, pois, inibem a tosse e provocam depressão respiratória. Para produzirem sedação são necessárias altas doses, desenvolvendo tolerância no uso prolongado, o que torna conveniente sua associação com diazepínicos ou propofol. Seu uso excessivo pode causar dependência (ZUÑIGA, 2003). Fentanila (Fentanil): opióide 100 vezes mais potente que a morfina, não provoca histaminoliberação. Início de ação em 30 segundos. Meia-vida de duas a cinco horas. Desenvolve tolerância rapidamente. Intensa depressão respiratória e efeitos colaterais, como por exemplo, miose, bradicardia, convulsões, retardo do esvaziamento gástrico e rigidez muscular. Meperidina (Dolosal, Dolantina): possui 10% da potência da morfina, age rapidamente e tem tempo de ação de três a seis horas e pode provocar hipotensão, rigidez torácica e obstipação. Naloxona (Narcan): antagonista opiáceo com meia-vida menor que a maioria dos opiáceos. Outros hipnóticos Tiobarbiturato (Thionembutal, Thiopental): barbitúrico utilizado em coma induzido e em mal epilético. Reduz a pressão intracraniana e possui alta solubilidade lipídica. Produz depressão respiratória profunda, hipotensão em pacientes hipovolêmicos. Meia-vida de 10 horas, produzindo metabólitos ativos. Etomidato (Hypnomidate): ação rápida, meia-vida de duas horas, utilizando em intubações difíceis. Em administração crônica provoca supressão adrenal e aumenta a mortalidade. Propofol (Diprivan): meia-vida curta, metabolização hepática. Efeito broncodilatador, diminuição do metabolismo cerebral, diminuição do fluxo cerebral e pressão intracraniana, aumento da resistência vascular cerebral. Produz grande depressão respiratória e hipotensão (ZUÑIGA, 2003).

45 43 Antipsicóticos ou neurolépticos Utilizados para sedação superficial ou como antipsicóticos (ZUÑIGA, 2003): Clorpromazina (Amplictil, Clorpromazina): fenotiazina provoca efeitos anticolinérgicos, vasodilatador, com hipotensão arterial, hepatotoxicidade, reações extrapiramidais. Via intramuscular permite avaliação do efeito somente após dois dias. Haloperidol (Haldol, Haloperidol, Neuleptil): butirofenona utilizada no tratamento do delírio, confusão e agitação psicomotora. Inibe a recaptação de catecolaminas nas terminações nervosas. Pico de ação intravenosa após 15 a 45 minutos. Provoca menos depressão respiratória e hipotensão arterial. Tem efeitos colaterais como a hipertonia, tremores e cãibras musculares, taquicardia, hipertermia, anorexia, dispepsia, colestase, retenção urinária. Bloqueadores neuromusculares Utilizados em casos de tétano grave e no controle inicial da SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo). O uso por mais de três dias é controverso. Inibem a transmissão do estímulo nervoso à fibra muscular, evitando sua contração. Por não possuírem propriedades analgésicas ou sedativas, é imperiosa a sedação profunda do paciente durante seu uso. Complicações: fraqueza muscular persistente, atrofia muscular, tromboembolismo, escaras de decúbito, apnéia após desconexão acidental do ventilador (GOMES, 1998). Succinilcolina (Quelicin): despolarizante, início rápido e duração curta. Provoca bradicardia e hiperpotassemia. Pancurônio (Pancuron, Pavulon): não despolarizante, eliminação renal e metabolização hepática. Aumenta a pressão arterial, freqüência cardíaca e débito cárdico, mas pode precipitar isquemia miocárdica. Atracúrio (Tracrium): não despolarizante, independe de função renal ou hepática. Libera histamina. Meia-vida curta.

46 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Desmame da ventilação mecânica é um termo aplicado à interrupção gradativa do suporte ventilatório, isto é, o retorno gradual do trabalho respiratório do paciente. O suporte ventilatório pode ser invasivo ou não-invasivo e ser administrado contínuo, como usualmente, ou intermitente. É realizado através de modos controlados (mandatórios), assistidos ou por pressão de suporte (suportado). Quando intermitente, no modo não-invasivo é administrado por curto período de tempo, geralmente noturno por seis a oito horas, nos pacientes portadores de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) e retencionistas de gás carbônico, restritivos crônicos, na insuficiência cardíaca refratária, associada a arritmias cardíacas e na síndrome da apnéia do sono. As causas mais comuns que produzem dependência do paciente ao ventilador são doenças neurológicas, graves distúrbios da troca gasosa pulmonar e a sobrecarga de trabalho mecânico ventilatório imposto por doenças que modificam a impedância do sistema respiratório e os estados hipermetabólicos. Freqüentemente estes fatores estão associados (RATTON et al, 1999). O termo desmame aplica-se à interrupção da ventilação mecânica invasiva, sendo seu uso para interrupção da ventilação mecânica não-invasiva (CPAP nasal, PSV por máscara facial, ventilação a pressão positiva intermitente por adaptadores nasais ou orais). Geralmente, o desmame é realizado de modo progressivo. A interrupção da ventilação pode ser abrupta, nos pacientes que ficaram em prótese ventilatória por curto período de tempo, ou seja, menor ou igual a 48 horas e não apresentam disfunção cardiorrespiratória progressiva. No desmame progressivo deve ser enfatizada a necessidade de melhorar as condições dos músculos respiratórios que estão enfraquecidos ou destreinados. O desmame compreende a retirada da prótese ventilatória e a extubação, que é o estágio final do processo. Entretanto, algumas vezes o paciente permanecerá com cânula traqueal (intubação orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia) por necessidade clínica, tais como grande quantidade de secreção traqueobrônquica ou depressão da consciência. O paciente submetido ao desmame da prótese ventilatória deve ser cuidadosamente avaliado. Durante as tentativas de desmame há aumento do trabalho muscular respiratório, eleva-se o consumo do oxigênio, que pode chegar a 150% do basal, com aumento significativo do trabalho cardíaco. Por este motivo deve-se aumentar a fração inspirada de oxigênio durante o processo de desmame. No desmame ocorre elevação da freqüência respiratória (TERZI ; ARAÚJO, 1999):

47 45 FR (ipm) = 60/Ttot; Ttot = TI + TE (com diminuição tanto do tempo inspiratório (TI) quanto do expiratório (TE), embora a relação entre TI/Ttot seja mantida. O aumento da freqüência respiratória deve ser entendido como: A) Aumento da ventilação do espaço morto fisiológico; B) Aumento do débito cardíaco, associado à diminuição da ventilação alveolar (ventilação alveolar = volume-minuto ventilação do espaço morto); C) Possível aumento da auto-peep conseqüente à diminuição do tempo expiratório; O desmame pode ser dividido em quatro fases: 1) Preparo do paciente; 2) Avaliação inicial; 3) Método de desmame. Interrupção da ventilação e extubação; 4) Avaliação pós-desmame; Segundo Swearingen (2005), o processo de desmame pode envolver oxigênio, PEEP, ventilação mecânica ou via aérea artificial. O sucesso do desmame depende mais da condição global do paciente do que da técnica usada. Os fatores fisiológicos (estado cardiovascular, equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base, estado nutricional, assim como conforto e padrão de sono) e fatores emocionais (medo, ansiedade, capacidade de adaptação, estado emocional em geral, habilidade de cooperação) são importantes e devem ser avaliados antes e durante o processo de desmame. Além disso, os parâmetros de função pulmonar devem ser obtidos antes do início do processo. Tradicionalmente, três métodos são empregados para remover o paciente da ventilação mecânica (SWEARINGEN, 2005): 1) Ventilação mandatória intermitente (IMV): os movimentos respiratórios gerados pelo ventilador são reduzidos gradualmente, enquanto o paciente reúne forças e resistência. Esse é o método mais aceito para pacientes que recebem suporte ventilatório por um período. Se falhas múltiplas ocorrerem durante o desmame pode ser usado o T de Ayre (conexão em forma de T), começando com um a dois minutos sem o ventilador e, 58 a 59 minutos com ele, com reversão gradual dessa razão até que o paciente possa respirar independentemente.

48 46 2) PSV (ventilação com suporte pressórico): auxilia a forma normal de respiração do paciente com pressão positiva sobre as vias aéreas aplicada durante a inspiração; pressão de suporte de 3 a 5 cmh20 é adicionada à SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada), o que diminui significativamente o trabalho respiratório por meio do sistema de fluxo de demanda e supera a resistência do tubo endotraqueal. O paciente controla a freqüência, o tempo inspiratório, o volume corrente e a taxa de fluxo inspiratório. Quando o paciente pára de respirar, a pressão positiva acaba. A quantidade de pressão suporte é gradualmente reduzida à medida que o paciente progride no desmame do ventilador. 3) Método T de Ayre: um T de Ayre é colocado no tubo endotraqueal. O ventilador é retirado do paciente que inicia um esforço respiratório espontâneo durante períodos cada vez mais prolongados. Dessa forma, o paciente reúne força e resistência para o esforço respiratório independente. O CPAP (ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas) pode ser adicionado a fim de prevenir um colapso alveolar, assim permitindo uma troca de gases mais eficaz.

49 Objetivos do desmame FR (freqüência respiratória) < 25 mov/min Volume de ar corrente (VAC) Pelo menos 3-5 ml/kg FC/PA Variação máxima de 15% dos valores basais ph arterial > ou igual 7,35 PaO2 > ou igual 60 mmhg e estável PaCO2 < ou igual 45 mmhg e estável Saturação de O2 > ou igual 90% Arritmias cardíacas Nenhuma Uso de músculos acessórios da respiração Nenhum (SWEARINGEN, 2005)

50 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Cuidados do enfermeiro (a) com o ventilador mecânico Atualmente, com o grande desenvolvimento tecnológico, utilizamos equipamentos cada vez mais sofisticados para monitorizar e controlar continuamente as condições clínicas dos pacientes. Para a enfermagem, assistência ventilatória sempre foi um desafio, pela complexidade dos equipamentos, exigindo conhecimento teórico-prático para cuidar com segurança e habilidade do paciente. Dentro da equipe multiprofissional, as principais responsabilidades do enfermeiro são: manter vigilância contínua e sistemática, evitando ou detectando complicações, elaborar e executar um plano de cuidados, estabelecer uma relação de confiança com o paciente e sua família. A aplicação de todas as fases do processo de enfermagem é essencial por favorecer uma assistência integral e humanizada (ZUÑIGA, 2003). A atuação do enfermeiro na assistência ventilatória é intensa, extensa e complexa. A ação é intensa pela responsabilidade de promover a assistência contínua; é extensa por iniciarse antes da instalação dos dispositivos ventilatórios e seguir até a reabilitação do paciente; e complexa porque envolve a seleção e padronização de materiais e equipamentos em quantidade e qualidade adequadas, até a implementação sistematizada da assistência de enfermagem (GOMES, 1998). Contudo, recomenda-se uma vigilância constante, assistência planejada e ação coordenada da equipe multiprofissional. Dessa maneira, há a necessidade do enfermeiro(a) ter o conhecimento básico do equipamento, das modalidades a serem utilizadas, parâmetros iniciais utilizados na ventilação mecânica invasiva, das possíveis complicações e conseqüentemente o cuidado com o cliente. Sendo assim, antes do uso do equipamento de ventilação mecânica, o enfermeiro(a) deverá (FANECO, 2002): - Checar a limpeza do equipamento; - Checar a montagem do circuito; - Verificar se está ligado à rede de O2, ar comprimido e pressão dos gases; - Verificar se está ligado à rede elétrica e sua respectiva voltagem; - Checar funcionamento do umidificador;

51 49 - Deverá reconhecer, identificar e solucionar os problemas relacionados ao alarme do equipamento de ventilação mecânica, que de acordo com Faneco (2002) se estabelece da seguinte forma: 1) Alarme de pressão das vias aéreas: a pressão máxima não deve ultrapassar cmh2o. As causas de aumento da pressão das vias aéreas podem ser: mau funcionamento das válvulas; conexão errada das traquéias; obstrução do circuito; intubação seletiva; pneumotórax espontâneo e rolha de secreção. Já as causas de diminuição da pressão das vias aéreas estão relacionadas com: melhora da complacência e diminuição da resistência à passagem do fluxo. 2) Alarme de volume: as principais causas de diminuição de volume podem ser o escape por conexões do circuito, cuff ou balonete não inflado adequadamente, barotrauma ou aumento da resistência à passagem de fluxo. Já as causas de aumento de volume podem ser correlacionadas com aumento da complacência ou diminuição da resistência à passagem do fluxo. 3) Alarme de fração de oxigênio inspirada (FiO2): pode estar baixa em função da fonte de oxigênio estar com pressão baixa, fechada ou em pane e, pode estar alta pela fonte de ar comprimido estar com pressão baixa ou fechada. 4) Alarme de freqüência respiratória (FR): sinalizam apnéia ou freqüência respiratória alta. Deve-se fazer sempre associação com comprometimento neurológico e aumento do trabalho respiratório. 5) Alarme de bateria fraca: manter o ventilador sempre carregado. 6) Alarme de ventilador inoperante: se tudo foi testado antes, troque o aparelho e acione a manutenção técnica. Segundo Passos e Castilho (2000), embora a maior parte da assistência de enfermagem esteja centrada no cuidado direto ao paciente, ressalta-se que também é de responsabilidade da equipe o cuidado com os materiais utilizados nos circuitos respiratórios. Este cuidado engloba a desinfecção dos mesmos, pois, a intubação e a ventilação mecânica aumentam ainda mais o risco de infecção, por agredirem as defesas de primeira linha do paciente. Assim, há de se conhecer as rotinas preconizadas pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC) e as rotinas do Ministério da Saúde (2005) para o controle de infecção hospitalar, no que se refere a limpeza, desinfecção e esterilização destes equipamentos

52 50 Proceder ao máximo o desmonte do circuito, de forma que a maioria dos seus componentes possa ser submersos em água e detergente enzimático, permitindo a limpeza mecânica adequada. Deixar estes materiais nesta solução para a retirada da matéria orgânica existente, de acordo com a indicação do fabricante, inclusive no que diz respeito à troca da solução e ao tempo de exposição indicado. Fazer escovação manual ou através de máquina automática de lavar, em central de material (CME), para remover resíduos das superfícies internas e externas das diferentes partes. Enxaguá-los com água corrente, secá-los com compressas limpas. Encaminhá-los para o processamento de desinfecção ou esterilização de acordo com as rotinas da instituição.

53 Cuidados do enfermeiro (a) quanto à instalação do ventilador mecânico O cuidado do enfermeiro se constitui em um elemento de vigilância e controle do estado e evolução do paciente ao se instalar o ventilador mecânico (NEPOMUCENO e SILVA, 2007): Conectar o ventilador mecânico à rede elétrica, bem como às saídas de oxigênio e ar comprimido, ambas com válvulas reguladoras. Isso promove o bom funcionamento do ventilador mecânico, recarga da bateria e mistura adequada dos gases. Fazer o teste do ventilador mecânico: verificar a montagem e integridade do circuito, a presença de fluxo, a ciclagem, o funcionamento dos alarmes visuais, sonoros e do umidificador. Ajustar os parâmetros determinados pelo médico e regular os alarmes, contribuindo assim, na prevenção do barotrauma ou ventilação insuficiente. Colocar água estéril no umidificador até o nível pedido pelo fabricante, usando técnica asséptica e ligar o aquecedor, evitando a contaminação bacteriana e, umidificando e aquecendo a ar inspirado. Adaptar o Y (conexão) do ventilador mecânico à cânula traqueal, observar a expansão torácica (amplitude e simetria), a sincronia paciente-ventilador mecânico e auscultar os pulmões. O enfermeiro poderá verificar se o paciente está ventilando bilateralmente, se há desconforto respiratório, secreções ou broncoespasmo. Observar a saturação de O2 (oxigênio) no oxímetro de pulso. É fundamental a monitorização contínua de oxigênio. Verificar a pressão arterial, observar a freqüência e o ritmo cardíacos no monitor, pois, isso contribui na avaliação da repercussão hemodinâmica da ventilação mecânica. Anotar os parâmetros do ventilador mecânico na folha de controle do paciente. É importante registrar a evolução ventilatória e a gasométrica do paciente. Colher gasometria arterial, 20 minutos após a instalação do ventilador mecânico, adequando os parâmetros do mesmo às necessidades do paciente.

54 Cuidados do enfermeiro (a) ao paciente em ventilação mecânica invasiva Nada substitui o exame clínico. Olhar para o paciente e auscultar para dar a oportunidade de julgar por si mesmo como o doente está. A radiografia do tórax pode ser usada para confirmar que o tubo está na posição correta e, pode também ser usado para avaliar a progressão da doença. Assim, como ajudar a verificar se há alterações agudas, como o pneumotórax ou o colapso do lobo pulmonar. O ventilador também pode ser uma fonte de informação, uma diferença significativa entre o volume corrente inalado e o exalado e, pode ser um indicativo de fuga de ar no circuito. Tal como examinar o doente, ventilar o mesmo manualmente é igualmente vital. Isto permite ao enfermeiro (a) decidir se é o doente ou o ventilador a fonte do problema. Verificar sempre o equipamento se caracteriza por ser uma das principais regras do cuidado intensivo. Podem ser apresentadas ações ou intervenções de enfermagem que são importantes para relacionar e executar uma assistência de qualidade (ZUÑIGA, 2003): 1) Esclarecer ao paciente sobre os procedimentos a serem realizados, mesmo se estiver sob efeito de sedativos. Isso ameniza a ansiedade e proporciona conforto. 2) Manter a cabeceira elevada em 30 graus, caso não haja contra-indicação, pois, evita o refluxo gástrico e aspiração pulmonar, além de melhorar a expansão torácica. 3) O enfermeiro deve manter vigilância constante, atentando sempre para os alarmes do ventilador mecânico, com isso evitam-se possíveis alterações clínicas e intercorrências com o paciente ou com o aparelho. 4) O ressuscitador manual (AMBU) deverá estar conectado à rede de oxigênio além do aspirador de secreções no vácuo. Isso facilita na intercorrência e garante uma ventilação no caso de uma falha do ventilador mecânico além de manter uma permeabilidade das vias aéreas do paciente. 5) Verificar o funcionamento adequado do ventilador, dos respectivos acessórios, os parâmetros ajustados e anotar toda e qualquer alteração realizada, garantindo uma ventilação e umidificação ideais, assim como, manter sempre os registros dos parâmetros atualizados.

55 53 6) Observar a amplitude e a simetria da caixa torácica e, auscultar os pulmões, garantindo se o paciente está ventilando bilateralmente e detectar possível desconforto respiratório. 7) Anotar a pressão nas vias aéreas, o volume expirado e outros parâmetros que são necessários ao paciente e fornecidos pelo ventilador mecânico. Com isso, o enfermeiro poderá detectar possíveis problemas e corrigi-los. 8) É importante que o enfermeiro colha sangue arterial para exame de gasometria, após vinte minutos de intubação. Isso permite o controle da oxigenação e da ventilação, adequando os parâmetros do ventilador mecânico às necessidades do paciente. 9) Monitorizar a saturação de oxigênio com oxímetro de pulso para permitir um controle da oxigenação do paciente. 10) Monitorizar o CO2 no final da expiração com capnógrafo, além de realizar a monitorização do traçado eletrocardiográfico, sinais vitais, coloração da pele e mucosas. É possível detectar alterações e, se há uma observação contínua do enfermeiro frente às arritmias cardíacas, comprometimento hemodinâmico, febre e hipóxia. 11) Verificar nível de consciência, orientação no tempo e espaço, sinais neurológicos: reflexos de tosse, pupilas, respostas aos estímulos dolorosos e verbais. Isso poderá detectar sinais de depressão da consciência em conseqüência de hipóxia ou hipercapnia. 12) Controlar o débito urinário rigorosamente e realizar a sondagem vesical, caso necessário. O balanço hídrico é importante, pois, se observa a presença de edemas, hidratação e função renal do paciente. 13) Observar e avaliar o funcionamento do trato gastrintestinal, detectando possível obstipação,diarréia, flatulência, sangramento e outras anormalidades.

56 54 14) A sondagem nasogástrica e nasoentérica deverão ser realizadas de acordo com o critério médico. A sondagem favorece na prevenção de broncoaspiração, garantindo drenagem, controle de débito e aspecto da secreção gástrica, assim como, a infusão de líquidos e dietas. 15) Os cuidados com as vias aéreas são necessárias, pois, se evitam obstruções, deslocamentos da cânula endotraqueal, além de isquemias traqueal, lesões de mucosa orofaríngea e da pele da face e perda de volume corrente. 16) Realizar mudanças de decúbito, manter pele limpa e hidratada. É imprescindível na prevenção de úlceras de pressão e lesões cutâneas, além de mobilizar as secreções pulmonares e evitar atelectasias. 17) Proporcionar um ambiente tranqüilo e sem ruídos, isso favorece um sono tranqüilo ao paciente. 18) As normas da comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) devem ser aplicadas, ajudando na prevenção da contaminação de materiais e do ambiente. 19) Realizar limpeza da unidade do paciente e dos equipamentos com fenol ou álcool 70% uma vez ao dia ou quando necessário, prevenindo a contaminação do ambiente, colonização ou infecção do paciente. 20) Manter o paciente sedado a critério médico, pois, isso poderá proporcionar conforto ao paciente, aliviando a ansiedade, minimizando a resistência à ventilação mecânica e diminuindo conseqüentemente, o trabalho respiratório. 21) Avaliar a radiografia do tórax com a equipe médica, verificando com isso, a posição da cânula endotraqueal ou traqueostomia, dos cateteres e a evolução do quadro clínico. A hipoxemia é caracterizada quando os valores de saturação do oxigênio da hemoglobina forem inferiores a 90-92%, através da monitorização do oxímetro (SpO2). A causa de qualquer queda da saturação deve ser procurada e requer conduta imediata (ARAÚJO, 1996).

57 55 O capnógrafo permite a medida da pressão parcial de CO2 no ar expirado, de maneira não-invasiva, através de um sensor colocado na via aérea artificial. O valor medido no final da expiração reflete a PaCO2, sendo de 4 a 6 mmhg inferior a esta. A freqüência do controle dos dados vitais depende das condições clínicas do paciente. A monitorização hemodinâmica, invasiva ou não, pode ser necessária em pacientes com comprometimento cardíaco ou respiratório importante. Os controles dos parâmetros hemodinâmicos devem ser feitos com o paciente conectado ao ventilador mecânico, pois a desconexão invalida o resultado e pode representar um risco para o paciente grave. Em pacientes sedados, é importante avaliar os sinais de dor e ansiedade, respostas a estímulos verbais e dolorosos, como a causa de uma agitação ou desconforto respiratório súbitos, antes de aumentar a dosagem da droga sedativa (ZUÑIGA, 2003).

58 Cuidados do enfermeiro (a) com a via aérea artificial do paciente em ventilação mecânica invasiva Na assistência de enfermagem ao paciente em ventilação mecânica, a utilização de técnicas corretas é fundamental para evitar complicações. A pressão do cuff (balonete do tubo endotraqueal), por exemplo, deve ser mantida entre 11 e 18 mmhg para prevenir a broncoaspiração e abaixo de 20 mmhg para evitar lesões isquêmicas da traquéia. Manter a umidificação e aquecimento adequados, verificando o nível e a temperatura da água do umidificador, através do sensor. Considera-se, que a temperatura ideal dos gases inspirados seja de 32 C a 34 C, a 100% de umidade relativa. Isso ajuda a prevenir a hipotermia, aumenta a viscosidade das secreções e destruição do epitélio das vias aéreas (ZUÑIGA 2003). 1) Aspirar secreção traqueal se necessário, aplicando técnica padronizada, mantendo assim as vias aéreas permeáveis e livres de secreções. 2) Manter o cuff insuflado com o volume mínimo de oclusão. Verificar também a pressão do cuff, uma vez ao dia e cada vez que manuseá-lo, mantendo a pressão entre 18 a 20 mmhg, quando possível. É uma forma de evitar escape de ar ao redor da cânula endotraqueal ou de traqueostomia, diminuindo consideravelmente o risco de broncoaspiração e prevenindo a isquemia traqueal. 3) Verificar e anotar a altura da cânula orotraqueal em relação à arcada dentária mediana superior a cada plantão. A marca deve estar em 21 cm para mulheres e em 23 cm para homens de estatura mediana. Essa observação ajuda a prevenir a intubação seletiva e extubação.

59 DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA De acordo com Swearingen (2005), os critérios de diagnósticos e intervenções de enfermagem ajudam a esclarecer as condutas prestadas pelos enfermeiros aos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Seguem alguns abaixo: 1) Troca de gases prejudicada relacionada ao suprimento alterado de oxigênio, em conseqüência da distribuição do volume de ar corrente não-fisiológico associada à ventilação mecânica. Resultado esperado: o paciente tem troca de gases adequadas, evidenciado pela PaO2 > 60 mmhg; PaCO mmhg; SpO2 > ou igual 92%; SvO2 > ou igual 60%; freqüência respiratória (FR) movimentos/minuto. Observe, documente e comunique quaisquer mudanças na condição do paciente relacionadas com piora do sofrimento respiratório. Posicione o paciente de forma a permitir máximo de conforto e ventilação alveolar. Lembrese que em situações normais o pulmão dependente recebe mais ventilação e mais fluxo sangüíneo que o pulmão não-dependente; entretanto, durante a ventilação mecânica, a porção dependente do pulmão recebe menor distribuição de volume de ar corrente do que as áreas não-dependentes. Analise os resultados de saturação de oxigênio e da gasometria arterial com o paciente em posições diferentes, a fim de determinar a ventilação adequada. Use os princípios de drenagem postural quando apropriado. Em caso de patologia pulmonar unilateral, posicione o paciente com o pulmão saudável no nível mais baixo. Em caso de patologia pulmonar bilateral, posicione o paciente em decúbito lateral direito, visto que o pulmão direito tem maior área de superfície. Se os resultados da gasometria arterial mostrarem que o paciente tolera a posição de decúbito lateral esquerdo, alterne entre as duas posições. Vire o paciente de 2 em 2 horas ou mais freqüentemente, se ocorrerem sinais de deterioração das condições pulmonares. Ausculte sobre a via artificial para verificar se há vazamentos.

60 58 Verifique se o ventilador tem parâmetros e funcionamento corretos, incluindo FiO2, volume corrente, freqüência, modo, pressão inspiratória de pico, volume e ritmo de suspiros, bem como a temperatura dos gases inspirados. Além disso, certifique-se que os circuitos estão fixos e os alarmes configurados. Mantenha os circuitos do ventilador livres de água condensada e secreções expectoradas, porque tais líquidos podem obstruir o fluxo de entrada e saída de gases. Monitorize os resultados de exames. Mantenha-se alerta em relação a diminuições na PaO2 (pressão média de oxigênio) ou aumentos na PaCO2 (pressão média de dióxido de carbono) com redução concomitante no ph (<7,35), o que pode sinalizar trocas inadequadas de gases. Também observe se não há redução de PaCO2 (<35 mmhg) com aumento do ph (>7,45), o que pode significar hiperventilação mecânica. Comunique ao médico sobre as arritmias que podem ocorrer até com alcalose modesta, se o paciente tiver doença cardíaca ou estiver recebendo medicações inotrópicas. Mantenha o reanimador manual (ambu) junto à cama para ventilação, caso haja mau funcionamento do equipamento. 2) Desobstrução ineficaz das vias aéreas relacionada à alteração na estrutura anatômica, resultante da presença de um tubo endotraqueal ou traqueostomia. Resultado esperado: o paciente mantém vias aéreas permeáveis, evidenciado pela ausência de ruídos respiratórios adventícios ou sinais de sofrimento respiratório, como ansiedade e inquietude. Avalie e documente os ruídos respiratórios em todos os campos pulmonares pelo menos de 2 em 2 horas. Repare na qualidade, na presença ou na ausência de sons adventícios. Procure por sinais de inquietude e ansiedade que possam sinalizar uma obstrução precoce das vias aéreas. Usando uma técnica estéril, aspire as secreções do paciente, baseado na avaliação dos achados na ausculta pulmonar, a fim de manter as vias aéreas desobstruídas. Documente a quantidade, a cor e a consistência das secreções traqueobrônquicas. Comunique quaisquer mudanças significativas (como o aumento na produção de secreções, retenção de secreções, escarro sanguinolento) ao médico. Além disso, documente a tolerância do paciente ao procedimento de aspiração. Mantenha a via aérea artificial em um alinhamento adequado e seguro.

61 59 Mantenha a temperatura correta (32 a 36 C) dos gases inspirados. O ar frio irrita as vias aéreas e o ar quente pode queimar tecidos pulmonares frágeis Mantenha a umidificação dos gases inspirados para que a mucosa traqueal não resseque. Além disso, sem umidificação as secreções traqueobrônquicas podem se tornar espessas e aderidas, criando tampões de secreção que põem o paciente em risco de desenvolver atelectasias e infecções. 3) Padrão respiratório ineficaz relacionado à ansiedade, decorrente do uso de ventilação mecânica. Resultados desejados: o paciente exibe uma freqüência respiratória estável de 12 a 20 mov/min (sincronizado com o ventilador) e ausência de inquietação, ansiedade, letargia e/ou o soar do alarme de alta pressão. Fique atento à evidência de que o paciente está competindo com o ventilador: o disparo do alarme de alta pressão é freqüente quando o paciente respira contra a inspiração mecânica ou há o desencontro entre a freqüência respiratória do paciente e o ciclo do ventilador. Monitorize a freqüência e a qualidade respiratória e fique atento a sinais de dificuldade respiratória (como taquipnéia, hiperventilação, ansiedade, inquietude, letargia e cianose, que é um sinal tardio). Ensine ao paciente a técnica de relaxamento muscular progressivo. Permaneça com ele até que a respiração esteja sob controle. Reafirme ao paciente que ele estará apto a sincronizar a respiração com o ventilador assim que relaxar. Para inquietação, administre medicação para dor ou sedação, quando prescrita; a agitação aumenta a demanda e o consumo de O2, interferindo assim na ventilação adequada.

62 60 4) Risco para infecção relacionado à elevada exposição ambiental (equipamento respiratório contaminado); destruição de tecidos (durante intubação ou aspiração); procedimentos invasivos (intubação, aspiração, presença de um tubo endotraqueal). Resultado esperado: o paciente não apresenta infecção evidenciado pela temperatura normal; contagem de leucócitos < ou igual /mm3; escarro claro; resultado da cultura de escarro negativa. Avalie se o paciente tem sinais e sintomas de infecção, incluindo a temperatura > 38 C, taquicardia (FC > 100 bpm), eritema de traqueostomia e escarro de odor fétido. Documente todos os achados significativos. Para minimizar o risco de contaminação cruzada, lave as mãos antes e depois do contato com as secreções respiratórias de qualquer paciente (mesmo que esteja usando luvas) e antes e depois do contato com paciente submetido à intubação. Mantenha o balonete com pressão inflado e, a menos que contra-indicado, a cabeceira da cama elevada à 30 a 45, especialmente para pacientes recebendo alimentação gástrica contínua. Monitorize o paciente em relação ao refluxo de alimentos, assim como em relação a sinais de intolerância à alimentação (ausência de ruídos intestinais, distensão abdominal, resíduos alimentares > 100 ml), os quais podem precipitar vômitos e resultar na aspiração pulmonar de conteúdo gástrico. Lembre-se de que as bactérias e os germes podem ser introduzidos facilmente durante a aspiração. Siga as técnicas padronizadas: - Use uma técnica asséptica durante o processo de aspiração, incluindo o uso de cateteres estéreis, luvas e soluções de aspiração e lavagem. - Aspire a árvore traqueobrônquica antes de aspirar a orofaringe, para evitar a introdução de patógenos da cavidade oral na árvore traqueobrônquica. - Nunca guarde ou use novamente um cateter de aspiração descartável. Prefira o uso de um sistema fechado para aspiração. - Troque as extensões e as válvulas de aspiração dentro do tempo estabelecido pelo protocolo da instituição. Submeta as válvulas à desinfecção a cada novo paciente, troque as extensões.

63 61 5) Feche bem o frasco de solução fisiológica usada para aspiração. Assegure que o frasco esteja marcado com data e hora; jogue fora as porções que não forem usadas dentro do período estabelecido pelo protocolo da instituição. Para reduzir o risco de infecção causado por trauma ou contaminação cruzada, aspire quando necessário, e não rotineiramente. Lave bem as mãos e use luvas esterilizadas ao realizar os cuidados com a traqueostomia, a fim de prevenir a colonização do ostoma com bactérias provenientes das mãos do profissional. Providencie higiene oral pelo menos a cada 4 a 8 horas para prevenir o crescimento exagerado da flora normal e bacilos aeróbios gram-negativos. Aspire a orofaringe para prevenir o acúmulo de secreções. Lembre que os reservatórios de água e equipamento do ventilador podem ser fontes potenciais de contaminação e siga estas precauções: - Use líquidos estéreis em todos os umidificadores e nebulizadores. - Troque todos os circuitos ventilatórios dentro do período estabelecido pelo protocolo da instituição, ou antes, se estiverem sujos com secreções. - Esvazie as secreções expectoradas e a água condensada nos tubos, depositando-as em frascos anexados aos circuitos. Evite a desconexão dos circuitos e não permita que as secreções drenem de volta ao paciente. - Esvazie os frascos de coleta de água durante cada conferência do ventilador. - Ao desconectar o paciente dos circuitos do ventilador, mantenha as extremidades dos conectores estéreis colocando-os de gaze abertas e esterilizadas. Evite a desconexão desnecessária. - Mantenha os conectores em bolsas de reanimação (ambus), limpas e livres de secreções, entre o uso. Embora nenhum dado sugira que as bolsas devam ser trocadas com freqüência quando usados em somente um paciente, elas não devem ser usadas entre pacientes sem esterilização. Esteja consciente de fatores de risco especiais com traqueostomias e intervenha de acordo com o seguinte: - Mantenha a cânula de traqueostomia em uma posição segura e adequada para evitar a irritação do ostoma decorrente de muito movimento.

64 62 - Troque os cadarços da traqueostomia a cada 24 horas ou mais freqüentemente, se estiverem muito sujas com secreções ou exsudato das feridas. - Tenha cuidados com o ostoma pelo menos de 8 em 8 horas, usando técnica asséptica até que ele esteja totalmente curado. Mantenha a área em torno dele seca em todos os momentos para prevenir maceração e infecção. Troque o curativo do ostoma quando necessário, para mantêlo seco. - Evite o uso de gazes de algodão ou outros materiais que possam abrigar pequenas fibras. O paciente pode aspirá-las, e isto pode levar à infecção. - Use uma técnica asséptica (incluindo o uso de luvas estéreis e biombos) quando da troca da cânula de traqueostomia. Encaminhe culturas de secreções ou drenagens da ferida; administre antibióticos como prescrito. 6) Ansiedade relacionada a uma ameaça real ou percebida ao estado de saúde, em conseqüência da necessidade ou presença de ventilação mecânica. Resultado esperado: até 12 horas após o início da ventilação mecânica, o paciente relata a presença de conforto emocional e exibe uma redução na irritabilidade, com a freqüência cardíaca dentro dos seus limites normais. Assegure ao paciente e aos acompanhantes que o suporte ventilatório pode ser uma medida temporária até que o processo fisiopatológico atual seja resolvido, pois o público em geral tende a relacionar a colocação do ventilador com um estado vegetativo, crônico e desprovido de esperança. Ao final do processo, o ventilador será retirado do paciente. Assegure ao paciente que ele não será deixado sozinho. Explique todos os procedimentos para o paciente e familiares/acompanhantes antes que sejam realizados. Informe ao paciente sobre o seu progresso. Descreva o sistema de alarme, explicando que ele irá alertar a equipe em caso de desconexão acidental. Forneça um mecanismo de comunicação ao paciente (por exemplo, um quadro de figuras, quadro branco com marcadores, caneta e papel).

65 63 7) Troca de gases prejudicada (ou risco) relacionada à alteração no suprimento de oxigênio, decorrente da retirada da ventilação mecânica. Resultado esperado: o paciente tem troca de gases adequada. Mantenha o paciente numa posição confortável para melhorar a ventilação. Muitos pacientes acham que a posição de semi-fowler favorece a respiração eficaz.[ Fique atento a indicadores de hipóxia, incluindo taquicardia, taquipnéia, arritmias cardíacas, ansiedade e agitação. Avalie e registre sinais vitais a cada 15 minutos durante a primeira hora após o desmame, após de uma hora em uma hora, se o paciente estiver estável. Comunique achados significativos ao médico, como esforço respiratório aumentado, hiperventilação, ansiedade, letargia e cianose. Confira o volume corrente do paciente depois dos primeiros 15 minutos da retirada e quando necessário. O volume ideal é de 5 a 10 ml/kg. Obtenha uma amostra para gasometria arterial 20 minutos após o início do desmame, ou conforme prescrito. Se possível, monitorize a saturação de oxigênio e confira se há valores fora dos limites normais. 8) Ansiedade relacionada à ameaça percebida ao estado de saúde, decorrente do processo de desmame. Resultado esperado: até quatro horas após o início do processo de desmame, o paciente expressa ter alcançado conforto emocional e não apresenta sinais de ansiedade prejudicial como evidenciado pela freqüência cardíaca < ou igual 100 bpm; freqüência respiratória < ou igual 20 mov/min e pressão arterial dentro dos limites normais do paciente. Antes do desmame da ventilação, converse com o paciente e acompanhantes sobre os planos deste processo. Explique que a condição do paciente será avaliada em intervalos freqüentes durante o processo. Forneça tempo para perguntas e respostas sobre o procedimento. Fique com o paciente durante a fase inicial de desmame, mantendo-o informado sobre os progressos que estão sendo feitos. Forneça respostas positivas a esforços positivos. Ensine ao paciente a técnica de relaxamento muscular progressivo, a qual pode reduzir a ansiedade e o medo e, desta forma, relaxar os músculos do peito.

66 64 Oriente o paciente a respirar profundamente, se ele tiver capacidade para isso. Isso pode darlhe a confiança de saber que pode iniciar e sustentar a respiração independente. Deixe a campainha de chamada ao alcance do paciente antes de deixar a cabeceira da cama. Reafirme ao paciente que a ajuda está próxima.

67 CONHECIMENTO TÉCNICO E CIENTÍFICO DE ENFERMAGEM RELACIONADA À TEMÁTICA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA O extraordinário aumento do número de tecnologias produzidas e incorporadas nas últimas duas décadas tem sido associado à queda na mortalidade, claramente evidenciada em algumas áreas, e ao aumento do volume de conhecimento/informação produzido sobre tecnologias médicas e do custo da assistência médica (CUTLER E MCCLELLAN, 2001; LICHTENBERG, 2001). Contudo, surgiram alguns problemas relacionados a utilização das tecnologias atuais em saúde, ou seja, algumas tecnologias sem efeito ou com efeito deletério continuam sendo utilizadas, ao passo que outras comprovadamente eficazes apresentam baixo uso devido a sua complexidade. Assim, um outro quesito é a utilização de tecnologias fora das condições de uso e que se mostram ineficazes e que trazem risco à saúde do paciente (MULROW, 1996). O extraordinário volume de conhecimento cotidianamente produzido sobre os diferentes efeitos e conseqüências das tecnologias médicas precisa ser analisado e sintetizado de forma cada vez mais exigente, como novas formas de pesquisa, para apoiar a tomada de decisão quanto a cada tecnologia (MULROW, 1996). Conscientemente, o uso de tecnologias implica em sua seleção adequada, no sentido de tornar o sistema de saúde mais eficiente com o objetivo de proteger e recuperar a saúde da população. Com isso, gera-se o aumento dos custos de atenção à saúde e a necessidade de subsidiar tecnicamente a seleção de tecnologias que facilitam o manuseio correto de equipamentos, principalmente, os ventiladores mecânicos usados nas unidades que comportam pacientes graves, como por exemplo, unidade de terapia intensiva e, onde os profissionais de enfermagem não são preparados adequadamente para o manuseio desses equipamentos. Porém, em outras unidades clínicas que eventualmente têm pacientes graves, o manuseio dos ventiladores é ainda mais complicado, uma vez que os profissionais de enfermagem são despreparados para lidar frente às novas tecnologias (O BRIEN et al, 2000; CHAIX-COUTURIER et al, 2000; US CONGRESS/OTA, 1994). Pode-se levar em consideração que a tecnologia incorporada nas unidades clínicas é relativamente complexa, ou seja, existem dificuldades no manejo dos ventiladores mecânicos. Por isso, há uma efetividade e aderência baixas em aceitar, por parte da equipe, ventiladores modernos. Todavia, a análise e síntese do conhecimento sobre ventiladores mecânicos que

68 66 estão chegando no mercado brasileiro sejam relevantes pelo impacto potencial na saúde (BANTA ; LUCE, 1993). Portanto, nota-se que a difusão e incorporação de tecnologias novas baseadas em evidências científicas, podem beneficiar mais saúde e mais eficiência e qualidade ao sistema de saúde. A eficácia e a efetividade, ou seja, o benefício obtido na prática pelos serviços, são um pré-requisito da eficiência e também da eqüidade quando essas últimas dimensões são avaliadas tendo por objetivo ganhos de saúde. É importante que haja uma comunicação adequada das informações tecnológicas relevantes aos profissionais de enfermagem, pois, o benefício esperado ao lidar com o aparelho é de grande valor, assim como proteger a saúde do paciente da melhor forma possível (MARK et al, 1995; MUGFORD et al, 1989).

69 ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAÇÃO MECÂNICA A contínua elevação dos gastos em saúde, a crescente produção de conhecimentos científicos e as mudanças no perfil epidemiológico das populações fizeram com que os gestores de cada setor clínico fossem pressionados para a rápida incorporação de novas tecnologias em saúde. A incorporação não sistematizada e o uso inadequado de tecnologias implicam riscos para os usuários, assim como comprometem a efetividade do sistema de saúde. Como as novas tecnologias tendem a ser agregativas, e não substitutivas, os critérios de obsolescência são de complexa definição e as demandas pressionam os sistemas de saúde. Nesse processo, o componente de formação de recursos humanos é essencial para qualificar e aprimorar a capacidade de decisão no sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). Todavia, os tipos de estudos e a forma de interpretá-los dependem do tipo de efeito e de tecnologia em pauta: benefício ou dano, diagnóstico, prognóstico ou tratamento. Por outro lado, deve-se notar que a despeito do volume de informação produzida sobre as tecnologias, faltam estudos bem desenhados sobre os efeitos de grande parte das tecnologias atualmente em uso (BANTA ; LUCE, 1993; MULROW ; LOHR, 2001). Algumas estratégias são importantes para consolidar o conhecimento e o manejo das tecnologias complexas dos ventiladores mecânicos: Informações válidas, confiáveis e atualizadas para decidir de forma consciente o manuseio adequado dos ventiladores mecânicos. Os tipos de estudos científicos e a forma de interpretá-los dependem do tipo de efeito e de tecnologia em questão, assim como o benefício ou dano, diagnóstico, prognóstico ou tratamento que ocasionam os estudos e o uso de tecnologias. São necessários mais estudos esclarecidos sobre os efeitos da ventilação mecânica atualmente em uso, ou seja, a educação continuada nas unidades clínicas, por parte dos gestores é imprescindível. A incorporação não sistematizada e o uso inadequado de ventiladores mecânicos implicam riscos aos usuários, assim como comprometem a efetividade do sistema de saúde. Nesse processo em questão, o componente de formação de recursos humanos é essencial para qualificar e aprimorar a capacitação dos profissionais de enfermagem.

70 68 3. OBJETIVOS 3.1. OBJETIVO GERAL Investigar o nível de conhecimento técnico dos enfermeiros sobre a ventilação mecânica invasiva em unidade de terapia intensiva para adultos OBJETIVOS ESPECÍFICOS Investigar o nível de conhecimento dos enfermeiros sobre ventilação mecânica e o manuseio dos equipamentos; Identificar as dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro no manuseio do ventilador mecânico; Descrever os princípios da ventilação mecânica, suas indicações, complicações e benefícios, bem como identificar os parâmetros ventilatórios; Elaborar estratégias para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem ao paciente crítico em uso de ventilação mecânica invasiva;

71 69 4. JUSTIFICATIVA Segundo Zuñiga (2003), percebe-se que nos últimos anos, houve uma tendência para implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatório, por isso, cabe ao profissional de enfermagem estar atento às mudanças a fim de proporcionar aos pacientes um atendimento mais qualificado e humanizado. O processo de cuidar, de forma individual é a razão de ser da enfermagem e o cuidado intensivo, fundamentado cientificamente, é importante em pacientes críticos em uso de ventilação mecânica. Assim, conforme Gomes (1998), aprimorar a prática de enfermagem na atenção a pacientes em uso de suporte ventilatório é questão que merece discussões e reflexões entre enfermeiros intensivistas e equipe de saúde, de tal modo que se busque definir os fatores envolvidos na melhoria da qualidade da assistência de enfermagem relacionada a este procedimento técnico, visto que a ventilação mecânica pode salvar vidas. Dessa maneira, o enfermeiro deve aceitar a responsabilidade de coordenar o cuidado dispensado ao paciente sob ventilação mecânica invasiva e da equipe de enfermagem da unidade de terapia intensiva. Enfim, deve desempenhar uma pronta ação, e estar preparado para detectar precocemente as complicações, por meio de parâmetros fisiológicos modificados e da observação contínua dos pacientes (GOMES, 1998). Conforme Silva (2003), geralmente em um hospital há ventiladores mecânicos nas unidades de terapia intensiva adulto. Nestes locais os profissionais de enfermagem, às vezes, recebem treinamento e participam de programas de educação continuada que os mantém capacitados parcialmente para lidar com os avanços tecnológicos. Contudo, observa-se que em outras unidades, onde a presença de pacientes graves é eventual, a enfermagem não está preparada para manusear o aparelho, assim como sua instalação e gerenciamento da manutenção do aparelho. De acordo com o Ministério da Saúde (1998), o crescimento contínuo dos dispêndios em saúde, o surgimento de novas tecnologias e as mudanças no perfil epidemiológico das populações impeliram ao desenvolvimento de mecanismos de articulação entre os setores envolvidos de um hospital. Há flagrantes problemas em três frentes da gestão pública que são também causadores dos problemas de manuseio de tecnologias: o uso de tecnologias que não dispõem de eficácia constatada; outras sem efeito, ou com resultados deletérios, que continuam sendo utilizadas; e as eficazes que apresentam baixa utilização. Tudo isso dificulta o manuseio e o gerenciamento dos aparelhos utilizados em uma unidade de terapia intensiva

72 70 adulto, no caso em questão, dos ventiladores mecânicos. Ainda, segundo o Ministério da Saúde (1998) é imprescindível a implementação de um campo de pesquisa, ou seja, uma avaliação de tecnologias em saúde, onde os funcionários possam receber informações sólidas e serem capacitados para lidar com aparelhos ou tecnologias que viabilizem o atendimento adequado aos pacientes críticos. A avaliação de tecnologias em saúde constitui um processo abrangente de investigação das conseqüências clínicas, econômicas e sociais da utilização das tecnologias em saúde, emergentes ou já existentes, desde a pesquisa e desenvolvimento até a obsolescência. Apresenta como fontes de investigação: eficácia, efetividade, segurança, riscos, custos, relações de custo-efetividade, custo-benefício e custo-utilidade, eqüidade, ética, implicações econômicas e ambientais das tecnologias, entre outras variáveis envolvidas na tomada de decisão dos gestores, prestadores e profissionais dos serviços no Sistema Único de Saúde (SUS). Contudo, nota-se a necessidade do profissional de enfermagem realizar o manejo dos equipamentos da ventilação mecânica invasiva, uma vez que uma das responsabilidades do enfermeiro é a capacidade de combinar a competência e o pensamento crítico. Assim, entende-se que a assistência de enfermagem aos pacientes em ventilação mecânica invasiva possa contribuir de alguma forma na recuperação do enfermo de maneira integral e humanizada e, que se abram novos caminhos capazes de aprimorar a prática da enfermagem nessa assistência (AMARAL, 1995).

73 71 5. METODOLOGIA 5.1. TIPO DE ESTUDO Esse trabalho foi uma pesquisa de abordagem qualitativa do tipo exploratóriodescritiva. Pesquisa qualitativa consiste em descrições detalhadas de situações com o objetivo de compreender os indivíduos em seus próprios termos, fazendo jus à complexidade da realidade, curvando-se diante dela, não o contrário, como ocorre com a ditadura do método ou a demissão teórica que imagina dados evidentes (DEMO, 2000). Pesquisa exploratória é um estudo preliminar em que o maior objetivo é se tornar familiar com o fenômeno que se quer investigar. Esse tipo de estudo procura dar ênfase na determinação de quais conceitos devem ser medidos e como devem ser medidos, buscar descobrir novas possibilidades e dimensões da população de interesse (MINAYO, 1996). Método descritivo é um levantamento de distinções e componentes do fato ou problema que proporcionam maior familiarização com a problemática estudada (SANTOS, 1999). Esse método busca identificar quais situações, eventos, atitudes ou opiniões estão manifestos em uma população (REVISTA DE ADMINISTRAÇÃO, 2000) LOCAL DE ESTUDO Esse estudo foi realizado no Hospital Regional de Ceilândia (H.R.C/SES-DF) na Unidade de Terapia Intensiva (U.T.I.) para adultos. A unidade comporta seis leitos aos pacientes que necessitam de suporte avançado de vida, onde o atendimento é feito de forma integral e contínua, através de uma equipe multiprofissional constituída por médicos intensivistas, enfermeiros (as), auxiliares e técnicos de enfermagem e fisioterapeutas. São desenvolvidos os processos de diagnóstico e tratamento das patologias, visando à obtenção da qualidade de vida do paciente. A unidade conta também com uma estrutura que, além dos leitos, existem o posto de enfermagem, o expurgo, a copa, sala de serviços gerais, sala para armazenamento de equipamentos, repouso da enfermagem, repouso dos médicos e corredor para trânsito de pacientes.

74 AMOSTRA A amostra desse estudo foi intencional e composta por nove enfermeiros (as) que trabalham na Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional de Ceilândia. Essa população refere-se aos profissionais enfermeiros (as) que estão de acordo com os critérios do estudo em questão CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram selecionados os enfermeiros (as) como sujeitos para o estudo, devido ao fato de manusearem diariamente ou não, de acordo com os seus conhecimentos, o ventilador mecânico usado na Unidade de Terapia Intensiva para adultos CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos os enfermeiros (as) que não trabalham na Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional de Ceilândia, cujo conhecimento sobre ventilação mecânica invasiva é deficiente COLETA DE DADOS Na coleta de dados foi utilizado um questionário semi-estruturado (APÊNDICE A) com os enfermeiros (as) da Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional de Ceilândia. O instrumento foi constituído por apenas perguntas abertas e fechadas, nas quais o entrevistado poderia expressar-se sobre o tema proposto. A técnica utilizada foi a entrevista, que é o encontro entre duas pessoas, a fim de que uma delas obtenha informações sobre determinado assunto, mediante uma conversação profissional (LAKATOS; MARCONI, 1991). O questionário foi aplicado na própria unidade hospitalar, mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Sendo as questões realizadas pela própria autora, graduanda em enfermagem da Universidade Católica de Brasília (UCB) ANÁLISE DOS DADOS Na pesquisa foram analisadas as variáveis: idade, sexo, grau de escolaridade, estado civil, profissão, quanto tempo de formação, quanto tempo trabalha na unidade, se tem ou não especialização em U.T.I., gosta ou não do trabalho realizado, se trabalha em outro hospital, se no setor em que trabalha há educação continuada, se existe treinamentos com freqüência em

75 73 ventilação mecânica e se os enfermeiros sabem manusear os parâmetros do ventilador mecânico na U.T.I adulto do H.R.C/S.E.S-D.F. A análise dos dados foi tabulada através de recursos do Excel XP 2007 e da assimilação das respostas dos enfermeiros entrevistados, de acordo com o questionário, observando sempre os objetivos do estudo ASPECTOS ÉTICOS Esse estudo seguiu as orientações do Comitê de Ética de Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS) baseado na resolução CNS nº 196/96, que fornece diretrizes da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil. Foram respeitados no transcorrer da pesquisa todos os aspectos éticos e legais necessários para a preservação dos sujeitos participantes da mesma, tais como: sigilo dos nomes dos enfermeiros que participaram do estudo ou qualquer informação que possa levar à identificação do sujeito participante. Foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para todos os profissionais enfermeiros que participaram do questionário (ANEXO A). Esse estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde do Distrito Federal (FEPECS) sob o parecer de número 374/08 em 15/12/2008 (ANEXO B). Após o parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da FEPECS esta pesquisa foi apresentada para os enfermeiros da U.T.I adulto do H.R.C/S.E.S-D.F., com a finalidade de obter autorização para realização deste estudo. O resultado final da pesquisa será apresentado para os enfermeiros da U.T.I adulto do H.R.C/S.E.S-D.F. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficarão sob a guarda da Msc. e enfermeira Juliana Fonseca da Silva, sendo que uma cópia será enviada para a FEPECS.

76 74 6. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO 6.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA A pesquisa foi realizada por meio da aplicação de um roteiro de coleta de dados, ou seja, um questionário com perguntas abertas e fechadas, onde foram entrevistados nove enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional de Ceilândia no período de Março a Junho de Dois enfermeiros se recusaram a participar da pesquisa, cujo objetivo foi avaliar o nível de conhecimento técnico dos parâmetros do ventilador mecânico da U.T.I adulto, o qual o enfermeiro se integra. As descrições seguem nos gráficos de acordo com a abordagem da pesquisa: No gráfico da figura 1 notou-se que, no período de Março a Junho de 2009, houve prevalência do número de enfermeiras que trabalham na Unidade de Terapia Intensiva adulto do Hospital Regional de Ceilândia. De acordo com Zuñiga (2003), esse número maior de enfermeiras que trabalham na U.T.I adulto, seria pela prevalência maior do sexo feminino na Enfermagem desde os primórdios da profissão, devido ao tipo de atividades que são realizadas e voltadas para o cuidado com cada paciente. De acordo com Zuñiga (2003), o gráfico condiz com a análise.

77 75 O gráfico da figura 2 apresentou uma prevalência da faixa etária entre 30 a 40 anos, porém, de acordo com os dados obtidos na pesquisa, há um número maior de enfermeiras nessa faixa etária que trabalham na U.T.I adulto. Conforme David (2001), na Unidade de Terapia Intensiva existe uma atividade multi e interdisciplinar em que o foco unificador é o paciente, com isso, cada membro da equipe tem características e funções específicas que interagem e se complementam, não importando o sexo ou a idade e, sim o seu bom desempenho como profissional dentro do setor atuante.

78 76 No gráfico da figura 3 constatou-se que, em relação ao estado civil, 43% são casados, 29% solteiros e porcentagem igual, ou seja, 14% tanto para divorciados como para amasiados. No presente estudo houve predominância de enfermeiros casados. Segundo Demo (2000), as descrições detalhadas de situações como esta, têm o objetivo de compreender os indivíduos em seus próprios termos, fazendo juz à complexidade da realidade, curvando-se diante dela e não o contrário e, isso evidencia nesse estudo sobre a importância do relacionamento na sociedade.

79 77 No gráfico da figura 4 abordou que, 29% dos enfermeiros se graduaram na UCG (Universidade Católica de Goiás), 28% se graduaram na UnB (Universidade de Brasília), 29% não informou e 14% se graduaram em outras universidades (Universidade Federal de Minas Gerais). De acordo com os dados, evidenciou-se um predomínio de profissionais que cursaram a graduação em enfermagem na UCG (Universidade Católica de Goiás) seguindose, posteriormente da UnB (Universidade de Brasília). Isso leva em conta a importância do conhecimento assimilado nas universidades por seus alunos acadêmicos e futuros profissionais. De acordo com Mulrow e Lohr (2001), os tipos de estudos e a forma de interpretá-los dependem do tipo de efeito, ou seja, a prática em questão daquilo que o profissional aprendeu durante o período acadêmico, isso justifica o ensino e a aprendizagem do profissional.

80 78 O gráfico da figura 5 verificou-se quanto ao tempo de serviço, ou seja, a experiência profissional que o enfermeiro possui na U.T.I adulto do H.R.C, sendo que 71% trabalham somente de 1 a 5 anos no setor e 29% trabalham de 6 a 10 anos na U.T.I.. Foi observado que na porcentagem de 71% são enfermeiros na faixa etária de 30 a 40 anos, conforme o gráfico anterior e que, confirma a análise. O extraordinário aumento do número de tecnologias produzidas e incorporadas nas últimas duas décadas tem sido associado à queda na mortalidade, claramente evidenciada em algumas áreas e, ao aumento do volume de conhecimento e/ou informação produzida sobre tecnologias médicas e do custo da assistência médica (CUTLER; MCCLELLAN, 2001; LICHTENBERG, 2001). De acordo com os autores a análise do presente estudo confirma suas idéias no que se refere ao tempo de experiência profissional dos enfermeiros na U.T.I adulto do H.R.C/S.E.S que poderá ser favorável ao profissional, levando-se em contrapartida sua dedicação à profissão.

81 79 O gráfico da figura 6 mostrou que, 71% dos enfermeiros que trabalham na U.T.I adulto do H.R.C não possuem qualquer especialização e 29% possuem especialização na área de terapia intensiva. De acordo com Mulrow (1996), o extraordinário volume de conhecimento cotidianamente produzido sobre os diferentes efeitos e conseqüências das tecnologias médicas precisa ser analisado e sintetizado de forma cada vez mais exigente, como novas formas de pesquisa para apoiar a tomada de decisão quanto a cada tecnologia. A idéia do autor sintetiza a análise do gráfico acima sobre essa importância do conhecimento, envolvendo os fatores de qualidade para a melhoria da assistência de enfermagem relacionada ao procedimento técnico, visto que a ventilação mecânica poderá salvar vidas. Nesse estudo ficou claro que é imprescindível a especialização na área atuante do profissional, pois, ele terá maior desempenho ao lidar com a prática diária do setor, assim como realizar um cuidado mais qualificado e humanizado aos pacientes.

82 80 Segundo o gráfico da figura 7, verificou-se que, 86% dos enfermeiros que trabalham na U.T.I adulto estão satisfeitos com a profissão que exerce e 14% não estão satisfeitos. A contínua elevação dos gastos em saúde, a crescente produção de conhecimentos científicos e as mudanças no perfil epidemiológico das populações fizeram com que os gestores de cada setor clínico fossem pressionados para a rápida incorporação de novas tecnologias em saúde, com isso, gerou-se uma falta de acompanhamento ou treinamento adequado para a equipe responsável pelo atendimento ao paciente, ou seja, houve uma insatisfação. Nesse processo, o componente de formação de recursos humanos é essencial para qualificar e aprimorar a capacidade de decisão no sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005). De acordo com o autor, esse fator afirma a análise do gráfico acima, pois, os enfermeiros em sua maioria estão satisfeitos com a profissão que exerce, apesar de algumas dificuldades enfrentadas por eles no quesito de treinamentos ineficazes no manuseio de aparelhos que são de alta complexidade, conforme o que foi registrado no referencial teórico.

83 81 No gráfico da figura 8 mostrou que, 57% dos enfermeiros que trabalham na U.T.I adulto do H.R.C também trabalham em outros hospitais para complementação de renda familiar e 43% trabalham somente no H.R.C por opção.

84 82 No gráfico da figura 9, investigou-se a existência de educação continuada sobre ventilação mecânica invasiva na U.T.I adulto do H.R.C. De acordo com o dados apresentados no gráfico, 86% dos enfermeiros declararam não ter educação continuada sobre o assunto com freqüência no setor e, 14% disseram que há educação continuada uma vez por ano e, que essa iniciativa não tem demonstrado suficiente o bastante frente às necessidades de atualização e aperfeiçoamento dos profissionais de enfermagem do setor. Seguem abaixo relatos dos enfermeiros participantes do estudo que ilustraram essa situação: Já fiz treinamento sobre ventilação mecânica. Contudo, não é atribuição do enfermeiro manusear os parâmetros do ventilador. Na U.T.I não há educação continuada. Tenho conhecimento sobre ventilação mecânica por ter trabalhado em uma outra U.T.I mais complexa. Não me sinto preparada para manusear os parâmetros do ventilador, porém, o que sei fazer é apenas observar e, a partir daí, repetir alguns parâmetros básicos com o pouco conhecimento técnico que tenho. Falta preparo e conhecimentos básicos sobre ventilação mecânica. Uma vez por ano. Não há educação continuada no setor. O uso de tecnologias implica em sua seleção adequada, no sentido de tornar o sistema de saúde mais eficiente com o objetivo de proteger e recuperar a saúde da população. Com isso, gera-se o aumento dos custos de atenção à saúde e a necessidade de subsidiar

85 83 tecnicamente a seleção de tecnologias que facilitam o manuseio correto de equipamentos, principalmente, os ventiladores mecânicos usados nas unidades que comportam pacientes graves, como por exemplo, a Unidade de Terapia Intensiva e, onde os profissionais de enfermagem não são preparados adequadamente para o manuseio desses equipamentos (O BRIEN et al, 2000; CHAIX-COUTURIER et al, 2000; US CONGRESS/OTA, 1994). De acordo com a análise do autor, se confirma o estudo do gráfico conforme o referencial teórico, considerando que, os enfermeiros encontram dificuldades ao manusear os ventiladores mecânicos por estarem despreparados. No gráfico da figura 10 notou-se que, 71% dos enfermeiros possuem um certo grau de preparo para o manuseio dos parâmetros do ventilador mecânico, pois, aprenderam em uma ocasião de emergência e/ou necessidade, mesmo sem treinamento prévio e 29% dos enfermeiros relataram não se sentir preparados para o manuseio dos parâmetros do ventilador mecânico. Conforme os dados analisados no gráfico, os resultados confirmam as idéias do referencial teórico de acordo com Zuñiga (2003), o manuseio correto dos parâmetros do ventilador mecânico na U.T.I adulto do H.R.C. Portanto, nota-se que a difusão e incorporação de tecnologias novas baseadas em evidências científicas, podem beneficiar mais saúde e mais eficiência e qualidade ao sistema de saúde. A eficácia e a efetividade, ou seja, o benefício obtido na prática pelos serviços são um pré-requisito da eficiência e também da equidade quando essas últimas dimensões são

86 84 avaliadas tendo por objetivo ganhos de saúde. É importante que haja uma comunicação adequada das informações tecnológicas relevantes aos profissionais de enfermagem, pois, o benefício esperado ao lidar com o aparelho é de grande valor, assim como proteger a saúde do paciente da melhor forma possível (Mark et al, 1995; Mugford et al, 1989). De acordo com os autores é importante o conhecimento dessas tecnologias, ou seja, aparelhos que fazem parte da U.T.I para um atendimento qualificado ao paciente, exigindo a capacitação do profissional de enfermagem que irá atuar no cuidado. Por isso, a análise do gráfico 10 está de acordo com o referencial teórico, pois, é de suma importância treinamentos e informações adequadas para a equipe de enfermagem ao manusear corretamente os ventiladores mecânicos. No gráfico da figura 11 constatou-se que, 86% dos enfermeiros sabem manusear os parâmetros do ventilador mecânico sempre que necessário e corretamente, porque aprenderam em um momento de emergência/necessidade, mesmo não tendo educação continuada com freqüência sobre ventilação mecânica invasiva na U.T.I do hospital em questão e, mesmo sabendo também que, não é atribuição privativa do enfermeiro saber manusear o equipamento e, sim uma atribuição primordial do médico plantonista e fisioterapeuta respiratório. Apenas 14% dos enfermeiros não sabem manusear os parâmetros do ventilador. Seguem abaixo relatos dos enfermeiros participantes do estudo que ilustram essa situação: Sei manusear os parâmetros. Sim. Por que o enfermeiro está mais presente.

87 85 É a equipe de enfermagem que está vinte e quatro horas ao lado do paciente e pode acompanhar as alterações. Os parâmetros mudam constantemente devido às variações do paciente e, muitas vezes não dá tempo de chamar o médico ou fisioterapeuta. Melhora a assistência de enfermagem e auxilia a equipe multidisciplinar a detectar intercorrências. Não devemos ser meros cumpridores de tarefa e, sim ajudar o paciente, discutindo seu caso se melhor o entendermos. A responsabilidade não é só do médico ou do fisioterapeuta, mas da equipe.

88 86 No gráfico da figura 12 verificou-se que, o nível de conhecimento sobre ventilação mecânica invasiva na U.T.I varia, ou seja, 43% dos enfermeiros avaliam como ineficiente e regular, e 14% consideram um nível bom. Nenhum enfermeiro considerou ótimo o seu nível de conhecimento sobre ventilação mecânica. A ventilação mecânica é uma atividade multi e interdisciplinar em que o foco unificador é o paciente (DAVID, 2001). Com relação ao ventilador, a equipe de enfermagem centraliza o cuidado principalmente nos circuitos, umidificadores e filtros externos. Contudo, mantém um certo afastamento do ventilador, não participando da definição da modalidade ventilatória e, talvez por isso, limite a sua atuação no controle dos parâmetros e ajustes dos alarmes. Exemplo disto, é que a equipe de enfermagem, em situações de controle e ajustes dos parâmetros ventilatórios não apresenta habilidades ao manusear os mesmos. O mais comum ainda é informar ao médico e esperar que ele identifique os motivos dos alarmes ventilatórios e atue na resolução do problema (DREYER, 2003). Conforme o estudo em questão, a análise do gráfico está de acordo com o autor que também relatou as mesmas questões a respeito do nível de conhecimento sobre ventilação mecânica.

89 87 Tabela 1 Orientações mais importantes para os enfermeiros sobre ventilação mecânica invasiva na U.T.I. adulto do H.R.C no período de Março a Junho de Entrevistados Entrevistado 1 Entrevistado 2 Entrevistado 3 Entrevistado 4 Entrevistado 5 Entrevistado 6 Entrevistado 7 Respostas Monitorização clínica e fisiológica rigorosas, observando estado de equilíbrio que foi alcançado (ph, PO2 e PCO2) e, principalmente a monitorização mecânica. Malefícios da VM, quando utilizada de forma inadequada, práticas no controle de infecção, cuidados com circuitos e filtros. Os padrões normais e as alterações mais comuns que desencadeiam ou disparam os alarmes do aparelho: aumento de pressão, volume expiratório, volume total e PEEP. Não recebi orientações, fui aprendendo com a prática do dia-a-dia. Troca de filtros, teste para avaliar o funcionamento do aparelho e etapas para ligar o aparelho. Cuidados com o circuito a fim de evitar reinfecções e prejuízos ao paciente, devido ao peso do circuito, excesso de secreções e cuidados quanto a aspiração. Sem resposta. De acordo com a tabela 1, as respostas dos enfermeiros quanto às orientações importantes que receberam na U.T.I sobre ventilação mecânica invasiva foram variadas em todos os aspectos, desde, a monitorização clínica e fisiológica que são importantes na resolução dos problemas enfrentados pelos pacientes até cuidados com filtros e circuitos do ventilador. Um enfermeiro não comentou a respeito das orientações, porque não se sentiu preparado para as orientações, conforme seu relato. Com isso, esclarece que os enfermeiros não estão preparados para lidar com o ventilador, acarretando sérios prejuízos na assistência de enfermagem. Conforme o que foi evidenciado no referencial teórico, ainda é complexo saber manusear os parâmetros do ventilador mecânico já que concerne ao médico plantonista e fisioterapeuta respiratório lidarem com o aparelho. Existem diferentes aparelhos que buscam solucionar o problema do paciente, mas convém ainda à equipe trabalhar nesse aspecto de

90 88 manuseio do ventilador de acordo com as necessidades do paciente. Portanto, todo aparelho conectado ao paciente, seja para monitorização ou como suporte terapêutico, está dotado de um sistema. No caso dos ventiladores mecânicos, os alarmes devem avisar sobre os desajustes dos parâmetros de ventilação ou sobre mudanças fisiológicas e/ou patológicas do paciente (NETO, 2001).

91 89 Tabela 2 Problemas mais freqüentes enfrentados pelos enfermeiros da U.T.I adulto do H.R.C durante a ventilação mecânica invasiva. Entrevistados Respostas Entrevistado 1 Não temos aparelho para verificar pressão do cuff; não temos circuito fechado de aspiração; não participamos da determinação, troca ou manutenção dos parâmetros. Entrevistado 2 Problemas de ventilação ineficiente por intercorrências patológicas com o paciente, como SARA e também problemas com equipamentos. Entrevistado 3 Paciente que apresenta assincronia com o aparelho; elevação da pressão devido à assincronia ou excesso de secreção traqueal. Entrevistado 4 Fixação do tubo que sempre é improvisada; a aspiração das vias aéreas que é um procedimento que exige técnica e observação constante. Entrevistado 5 Alarmes devido aos problemas: rede de gás durante o excesso de secreções e filtros sujos. Entrevistado 6 Peso do circuito e seu manuseio; preparo mais adequado para o manuseio do ventilador mecânico e equipamentos ultrapassados. Entrevistado 7 Problemas mecânicos do aparelho que às vezes não cicla; menos ajustes dos parâmetros de acordo com a patologia e a necessidade do paciente. Conforme a tabela 2, as respostas dos enfermeiros entrevistados foram variadas, pois, os enfermeiros enfrentam situações difíceis durante o procedimento de ventilação mecânica invasiva na U.T.I adulto e, situações essas que podem trazer malefícios ao paciente pela falta de preparo da enfermagem. Muitas vezes, o ventilador alarma devido aos parâmetros inadequados para o tipo de paciente, seria também o assincronismo devido ao excesso de secreção traqueal e, que faz o paciente não ventilar adequadamente. Problemas mecânicos são comuns do aparelho, que não cicla conforme a necessidade do paciente e também teste prévio que não é feito nos ventiladores, causando com isso, estresse no momento de emergência. De

92 90 acordo com Silva (2003), todo ventilador mecânico possui parâmetros ventilatórios capazes de detectar as seguintes alterações: pressão de vias aéreas, volume, fração inspiratória de oxigênio (FiO2), freqüência respiratória, bateria fraca e ventilador inoperante, sendo o ajuste adequado e a identificação das causas sonoras fundamentais para uma assistência de enfermagem ventilatória de qualidade. Segundo Zuñiga et al (2003), nos últimos anos, houve uma tendência para implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatório, por isso, cabe ao profissional de enfermagem estar atento às mudanças. Silva e Zuñiga (2003) encontraram exatamente todos esses problemas citados na tabela 2 em seus estudos e, que são enfrentados pelos enfermeiros durante a ventilação mecânica invasiva na U.T.I adulto diariamente.

93 91 Tabela 3 Orientações acrescentadas pelos enfermeiros a respeito da ventilação mecânica invasiva na U.T.I adulto do H.R.C. Entrevistados Respostas Entrevistado 1 Orientar a equipe para quando alterar os parâmetros do ventilador, manter estabilizado o paciente. Entrevistado 2 Como meu conhecimento é básico, não acrescento nada além da literatura específica para enfermagem. Entrevistado 3 Observar adaptação do doente ao aparelho; modo ventilatório adequado; FiO2 sempre o menor possível visando o desmane, mas atendendo as necessidades do paciente; aspiração traqueal de acordo com a necessidade; acompanhamento clínico por gasometria. Entrevistado 4 Manter sempre circuito bem posicionado para evitar fístulas; manter cuff com pressão correta (verificando a cada 2 horas) para evitar fístulas e traqueomalácia; manter técnicas assépticas para aspiração sempre observando a saturação para evitar desoxigenação e prováveis lesões. Entrevistado 5 Atualizações não apenas no conteúdo básico, mas cursos avançados. Entrevistado 6 Em qualquer setor ao chegar, receber treinamento, mesmo que já tenha experiência na área; reciclagens contínuas; interação maior da equipe: Enfermeiros, Médicos, Fisioterapeutas e Técnicos em Enfermagem para melhor atender ao paciente; máquinas mais modernas que atendam melhor ao paciente, assim como os equipamentos adjacentes. Entrevistado 7 Estudo dos modos e parâmetros ventilatórios; estudo das principais patologias identificadas na U.T.I ; importância de discutir os casos em equipe e treinamento em relação aos aparelhos/ ventiladores.

94 92 Conforme a tabela 3, as respostas dos enfermeiros sobre as orientações a respeito da ventilação mecânica invasiva na U.T.I foram para orientar a equipe com relação aos parâmetros ventilatórios, tendo a preocupação de manter o paciente estabilizado sempre. Os enfermeiros acrescentaram também que é importante o conhecimento baseado na literatura, além dos treinamentos mesmo que o enfermeiro tenha experiência na área, a reciclagem é fundamental para um atendimento de qualidade. Estudo dos modos e parâmetros ventilatórios são necessários, pois, o enfermeiro poderá contribuir de alguma forma na ventilação mecânica, juntamente com a equipe para salvar a vida do paciente. Ainda sobre as orientações acrescentadas, os enfermeiros têm a preocupação com a aspiração de secreções que se acumulam na traquéia do paciente, dificultando a ventilação e trazendo malefícios, como a parada cárdio-respiratória. Essa aspiração deverá ser realizada de forma asséptica e sempre que necessário, observando a saturação do paciente, além do acompanhamento clínico. A pressão do cuff (balonete do tubo endotraqueal) deverá ser correta e verificada a cada duas horas, isso evita fístulas e traqueomalácia, além do posicionamento do circuito que deverá ser correto. Ainda, segundo o Ministério da Saúde (1998), é imprescindível a implementação de um campo de pesquisa, ou seja, uma avaliação de tecnologias em saúde, onde os funcionários possam receber informações sólidas e serem capacitados para lidar com aparelhos ou tecnologias que viabilizem o atendimento adequado aos pacientes críticos. Em estudos prévios, encontraram-se informações semelhantes.

95 93 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS A investigação do nível de conhecimento técnico dos enfermeiros sobre a ventilação mecânica invasiva em Unidade de Terapia Intensiva para adultos demonstrou a importância da educação continuada em saúde regularmente, através de estratégias que garantam a eficácia do manuseio dos parâmetros ventilatórios corretamente e, que diminuam os problemas relacionados ao mesmo. Conforme o que foi declarado pelos enfermeiros nesse estudo, a deficiência de conhecimento sobre ventilação mecânica invasiva na unidade é grande, ainda mais quando se compreende que esse tipo de ventilação é um modo de suporte na condução dos pacientes críticos que necessitam de um adequado tratamento em conjunto e, que muitas vezes apenas o médico é solicitado para resolver os problemas pertinentes do ventilador. Apesar dessa deficiência de conhecimento por parte dos enfermeiros, eles sabem que o suporte ventilatório deve ser utilizado com o máximo de cuidado, a fim de evitar o agravamento fisiopatológico subjacente e, que cada paciente possui um tratamento diferenciado de acordo com a sua patologia, minimizando a incidência de complicações. Vale ressaltar que os enfermeiros estão despreparados para manusear os parâmetros do ventilador mecânico, mesmo sabendo que não é atribuição primordial da enfermagem e, que a assistência ventilatória depende do conhecimento técnico, suporte tecnológico e experiência para se atingir o sucesso terapêutico. Porém, se houvesse maior conhecimento a respeito da ventilação mecânica invasiva por parte dos enfermeiros, os pacientes poderiam se beneficiar com um atendimento mais qualificado e humanizado já que a enfermagem está ao lado do paciente diariamente, realizando os devidos cuidados. A partir das informações colhidas neste estudo, foram propostas recomendações sobre ventilação mecânica invasiva interligando à importância da educação continuada para os enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva para adultos do H.R.C/S.E.S com o objetivo de melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes críticos que necessitam de uma observação contínua.

96 94 8. RECOMENDAÇÕES É importante ressaltar algumas recomendações na assistência de enfermagem, a fim de proporcionar aos pacientes em ventilação mecânica invasiva um atendimento mais qualificado e humanizado na U.T.I adulto do H.R.C/S.E.S. Promover a educação continuada mensalmente, relacionada a ventilação mecânica invasiva no setor, pois, são necessários estudos mais aprofundados sobre o funcionamento e uso do aparelho. Realização de reuniões clínicas mensais para toda a equipe de enfermagem, com discussões sobre ventilação mecânica, baseadas na literatura (livros e artigos científicos atualizados), palestrantes especializados no tema e discussão dos casos clínicos atendidos na própria unidade; Informações válidas, confiáveis e atualizadas para decidir de forma consciente o manuseio adequado dos ventiladores mecânicos, juntamente com toda a equipe responsável pelo paciente; Criação de um protocolo de treinamento, que torne o conhecimento da equipe de enfermagem mais homogênea com relação à ventilação mecânica invasiva, conforme as reuniões clínicas entre a equipe; Promover maior participação dos enfermeiros na ventilação mecânica invasiva, capacitando-os no manuseio dos ventiladores mecânicos; Implementar treinamentos nos aparelhos voltados para a equipe de enfermagem, conforme as novas tecnologias em saúde, ou seja, o funcionamento correto dos ventiladores mecânicos;

97 95 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMARAL, J.L.G.; RODRIGUES Jr., G,R.; ROCHA, R.G.A.; MORITZ, R.; BRAUNER, J.S.; NUNES, M. Farmacologia Clínica das Drogas Usadas em Sedação. In: AMARAL J.L.G. Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em UTI. São Paulo: Atheneu, p AMARAL, R.V.G. Histórico Indicações Tendências Atuais. In: AULER Jr., J.O.C, AMARAL, R.V.G. Assistência Ventilatória Mecânica. São Paulo: Atheneu, p.xvii-xxv, ANDRADE, Maria Teresa Soy. Guias Práticos de Enfermagem: Cuidados Intensivos. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, BANNER, M.J.; LAMPOTANG S.; BLANCH P.B.; KIRBY R.R. Mechanical Ventilation, In: CIVETTA J.M.; TAYLOR R.W.; KIRBY R.R. Critical Care. Third edition, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, p BARBAS, C.S.V.; AMATO M.B.P, RODRIGUES JR. M.R. Técnicas de Assistência Ventilatória. In: KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2 edição. São Paulo: Atheneu, v. 1, p BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde REFORSUS. Avaliação tecnológica em saúde: subsidiando a melhoria da qualidade e eficiência do SUS. Brasília (DF); BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n 152/GM, de 19 de janeiro de Institui o fluxo para incorporação de tecnologias no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União. 20 jan. 2005; Seção 1:52-3. CHAO, D.C.; SCHEINHORN D.J.; STEARN-HASSENPFLUG M. Patient-Ventilator Trigger Asynchrony in Prolonged Mechanical Ventilation. Chest, 112:

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103 101 APÊNDICE A QUESTIONÁRIO SEMI-ESTRUTURADO Sexo ( ) feminino ( ) masculino 1. Idade: anos 2. Estado civil ( ) casado ( ) solteiro ( ) divorciado ( ) amasiado 3. Profissão: Local de procedência: Quanto tempo de formação? Quanto tempo trabalha na U.T.I.? Tem especialização na área que executa sua função? ( ) sim ( ) não 8. Gosta do que faz? ( ) sim ( ) não 9. Você possui outra ocupação? ( ) sim ( ) não 10. Trabalha em outro hospital? Qual? Por que? ( ) sim ( ) não No setor em que você trabalha há educação continuada? Qual freqüência? ( ) sim ( ) não

104 Existe treinamento para ventilação mecânica invasiva para a equipe de enfermeiros? Durante quanto tempo? ( ) sim ( ) não 13. Você se sente preparado para manusear os parâmetros do ventilador mecânico? Por que? ( ) sim ( ) não Quais orientações foram mais importantes para você a respeito da ventilação mecânica invasiva na U.T.I. para adultos? Você manuseia os parâmetros ventilatórios sempre que necessário? ( ) sim ( ) não 16. Você acha importante o enfermeiro saber manusear o ventilador mecânico corretamente? Por que? ( ) sim ( ) não 17. Quais os problemas mais freqüentes enfrentados por você durante a ventilação mecânica invasiva? Como você avalia o seu conhecimento sobre ventilação mecânica invasiva na U.T.I.?

105 Quais orientações você acrescentaria a respeito da ventilação mecânica invasiva na U.T.I. para adultos? ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE O (a) Senhor (a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa: Dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros ao manusear os parâmetros do ventilador mecânico na Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional da Ceilândia. O nosso objetivo é : investigar o nível de conhecimento técnico dos enfermeiros sobre a ventilação mecânica invasiva em Unidade de Terapia Intensiva para adultos. O (a) Senhor (a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da pesquisa e lhe asseguramos que seu nome não aparecerá, sendo mantido o mais rigoroso sigilo através da omissão total de quaisquer informações que permitam identificá-lo (a). A sua participação será feita através de um questionário aplicado pela acadêmica do curso de enfermagem da Universidade Católica de Brasília (UCB), Ana Paula Mendes Vieira e, que o (a) Senhor (a) deverá responder no setor de trabalho (Unidade de Terapia Intensiva para adultos) na data combinada com um tempo estimado para seu preenchimento de quinze minutos. Não existe obrigatoriamente, um tempo pré-determinado, para responder o questionário. Sendo respeitado o tempo de cada um para respondê-lo. Informamos que o (a) Senhor (a) pode se recusar a responder qualquer questão que lhe traga constrangimento, podendo desistir de participar da pesquisa em qualquer momento sem nenhum prejuízo para o (a) Senhor (a) no seu entendimento. Os resultados da pesquisa serão divulgados no Setor de Terapia Intensiva e para todo o Hospital Regional de Ceilândia, podendo inclusive ser publicados posteriormente. Os dados e materiais utilizados na pesquisa ficarão sobre a guarda da Pesquisadora e Enfermeira Juliana Fonseca da Silva. Se o (a) Senhor (a) tiver qualquer dúvida em relação à pesquisa, por favor telefone para a Pesquisadora responsável (Juliana Fonseca da Silva) no horário comercial: ou para a acadêmica do curso de enfermagem da Universidade Católica de Brasília (Ana Paula Mendes Vieira):

106 104 Qualquer dúvida com relação à assinatura do TCLE ou os direitos do sujeito da pesquisa, podem ser obtidos através do telefone: (61) Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da SES/DF. Este documento foi elaborado em duas vias, uma ficará com o pesquisador responsável e a outra com o sujeito da pesquisa. Nome/assinatura: Pesquisadora responsável (Nome/assinatura): Brasília, de de 2009.

107 APÊNDICE B CRONOGRAMA DE ATIVIDADES 105

108 106 Atividades Ago. Set. Out. Nov. Dez. Jan. Fev. Mar. Abr. Mai. Jun. Escolha do Tema Coleta de Dados para Referencial Teórico Elaboração do Roteiro de Entrevistas para os Enfermeiros (as) Elaboração do Projeto para o Comitê de Ética da FEPECS Apresentação do Projeto para Aprovação ao Comitê de Ética da FEPECS Pesquisa com Questionário Entrevista com os Enfermeiros (as) Tabulação dos Dados Discussão dos Resultados Conclusão e Revisão Final Apresentação da Pesquisa à Banca da UCB Apresentação dos Resultados da Pesquisa ao Comitê de Ética da FEPECS e ao grupo pesquisado APÊNDICE C PLANILHA DE ORÇAMENTO

109 107 Item Descrição Quantidade Unitário Custos (R$) Total Fonte de Recursos Observações 1. Pessoal da Pesquisa Pesquisador Principal Assistente Acadêmica de Enfermagem 1 2. Sujeitos Secretária Entrevistador(es) Outros (especificar) Dispensação de drogas Acadêmica de Enfermagem Visitas Clínicas Entrevistas 9 Exames Laboratoriais (especificar) Exames Radiológicos (especificar) Outros (especificar) 3. Material Permanente Informática (especificar) Laboratórios (especificar) 4. Material de Consumo Escritório (especificar) Papelaria (especificar) Outros (especificar) 5. Serviços de Terceiros (especificar) Consultoria Confecção de Material Outros 6. Outras Despesas (viagem, eventos científicos, correios, fone/fax, etc... Questionário 1 Computador PenDrive Resmas, canetas e pastas 1 1 Resmas(2),canetas(1) e pastas(2) R$1.500,00 R$20,00 R$11,00 R$1,00 R$2,00 R$1.520,00 R$14,00 Próprio Próprio ANEXO B - PARECER

110 108 PARECER N 345/2008 PROTOCOLO N do projeto: 374/08 Dificuldades enfrentadas pelos enfermeiros ao manusear os parâmetros do ventilador mecânico na Unidade de Terapia Intensiva para adultos do Hospital Regional de Ceilândia.

111 109

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