Estudo comparativo entre testes de respiração espontânea: PS + PEEP versus Tubo T como preditivos para falha de extubação em pediatria

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1 1 Estudo comparativo entre testes de respiração espontânea: PS + PEEP versus Tubo T como preditivos para falha de extubação em pediatria Gisele Caroline Carvalho Anunciação 1 giseleanunciacao@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Fisioterapia em Terapia Intensiva Faculdade FASERRA Resumo A ventilação mecânica (VM) em pediatria e um recurso usado rotineiramente como suporte para crianças em estado crítico. Nesse período, o paciente passa por um processo de transição da VM para a ventilação espontânea chamado de desmame, devendo ser iniciado assim que o paciente tenha melhora clínica. O teste de respiração espontânea é a técnica mais simples, considerando sucesso se o paciente permanece extubado por 48 horas sem sinais de desconforto respiratório. O presente estudo propôs a fazer uma revisão bibliográfica comparando os testes de respiração espontânea mais usados em pediatria, Ps + Peep e Tubo T. Na tentativa de exemplificar a melhor abordagem de desmame a fim de evitar a falha de extubação. E como resultados, foi observado que a melhor abordagem permanece desconhecida. Não foram encontrados estudos que alcancem superioridade entre qualquer comparação de desmame entre PS + PEEP versus TUBO T. Entretanto, a técnica mais utilizada em pediatria, a qual é melhor tolerada pelas crianças e que apresenta possíveis resultados melhores é a abordagem de desmame usando Teste de respiração espontânea: Ps+Peep, porém, faz-se necessário novos estudos enfatizando sua aplicabilidade e seus resultados na faixa etária pediátrica. Palavras-chave: Teste de respiração espontânea; Desmame; Pediatria; Ventilação Mecânica; 1. Introdução De acordo com Bousso e Yamaguchi¹, é estimado que 17 a 64% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva pediátrica necessitam de ventilação mecânica em algum momento da internação. Tal prática em pediatria é baseada em informações extrapoladas de 1 Pós-graduanda em Fisioterapia em Terapia Intensiva ² Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestre em Bioética e Direito em Saúde; Doutora em Saúde Pública;

2 2 experiência com adultos, sendo cada paciente avaliado individualmente conforme idade e doença de base. 1 A ventilação mecânica (VM) em pediatria é um recurso usado rotineiramente como suporte para crianças em estado crítico, diminuindo o risco de morbidade e mortalidade e garantindo a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Porém, o seu uso está associado a uma série de complicações pulmonares, entre elas, a pneumonia nosocomial. Para minimizar os riscos e complicações faz-se necessário que esse processo seja o mais breve possivel. 2 Nesse período crítico o paciente passa por um processo de transição da VM para a ventilação espontânea chamado de desmame, devendo ser iniciado assim que o paciente tenha uma melhora clínica. E um período de readaptação, devendo ser individualizado. 3 Para Caires e Pinheiro a importância de uma boa avaliação e critérios objetivos e bem elaborados para iniciar o desmame e extubação faz-se necessário para evitar possíveis falhas e consequentemente a reintubação, a qual está relacionada ao maior índice de morbidade e mortalidade. 2 O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é a técnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de T, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O. 4 O presente estudo propõe-se a fazer uma revisão bibliográfica comparando os testes de respiração espontânea mais usados em pediatria, Ps + Peep e Tubo T. Na tentativa de exemplificar a melhor abordagem de desmame a fim de evitar a falha de extubação em pediatria. 2. Fundamentação Teórica Segundo Goldwasser et al. 4, conforme o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, desmame é o processo de transição da ventilação mecânica para a respiração espontânea em pacientes que utilizam ventilação invasiva por mais de 24 horas. O desmame é uma das etapas críticas da assistência ventilatória, ocupando 40% do tempo total da ventilacao. 4 Os critérios para extubação são: estabilização ou resolução da condição que determinou a indicação de ventilação pulmonar mecânica, balanço hidroeletrolítico e gasometria arterial

3 3 dentro da normalidade, sinais vitais e nível de consciência normal, sem sinais de desconforto respiratório e parâmetros mínimos de VM. 5 Sabe-se que a demora no início do processo de desmame incorre em complicações relacionadas à ventilação prolongada, como lesão pulmonar e pneumonia. Porém, a retirada prematura da prótese respiratória, conforme Proença Filho e Freddi 5, está associada a dificuldade no restabelecimento da via área artificial, comprometimento das trocas gasosas e deterioração do estado clínico. Ainda segundo este autor, a maioria dos pacientes (80 a 90%) é retirada facilmente da ventilação mecânica. 6 Quanto ao grupo de pacientes com dificuldade para retirada da ventilação mecânica, temos que 85% destes possuem uma doença crônica de base, sendo 31% cardiopatias, 14% doenças neurológicas e 21% síndromes genéticas. 7 Assim, a grande importância do processo de desmame ventilatório consiste em evitar a ventilação prolongada, quando o paciente tem necessidade de ventilação por mais de 21 dias por pelo menos 6h por dia. A mortalidade relacionada a esta situação varia de 24 a 65%, em adultos, conforme Batistella e Fioretto 7. O Teste de Respiração Espontânea (TRE) é sem dúvida o teste mais comum, tanto por sua eficácia para predizer o sucesso da extubação quanto por sua praticidade em aplica-lo. Como o próprio nome diz, o TRE consiste em proporcionar que o paciente respire espontaneamente em um intervalo de tempo determinado enquanto são recolhidas informações que irão dizer se ele tolera ou não a retirada da ventilação mecânica. Essas informações geralmente são: frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial (PA), fluxo expiratório (V), volume corrente exalado (Vte), acidose respiratória, aumento do trabalho respiratório, mudança do estado de consciência através do Boletim de Silverman Andersen (BSA), sudorese intensa e outros menos comuns. 2-8 Existem modos variáveis de aplicar o TRE: o paciente pode ser observado por um período de tempo usando o modo Pressão de Suporte (PS) somada a Pressão Expiratória Final Positiva (Peep), Pressão Positiva Continua nas vias Aéreas (CPAP) ou até mesmo Tubo - T. 9 O tempo de duração dos testes pode variar de 30 min a 120 min, considerando sucesso se o paciente permanece extubado por 48 horas sem sinais de desconforto respiratório. O insucesso resultaria em retorno a VM com a tentativa de um novo teste após 24 horas. 10 A falha no desmame e na extubação pode estar relacionada com a VM prolongada e as consequências que esta traz. Excesso de sedação, fraqueza muscular podendo afetar os músculos respiratórios, distúrbios hemodinâmicos, pneumonia associada a VM, infecção,

4 4 déficit neurológico, má nutrição, crianças prematuras ou de baixa idade, e uso de altas dosagens de drogas vasoativas, são exemplos de situações que podem prolongar o desmame e assim adiar a extubacao. 11 Os pacientes que falham no TRE inicial deverão ser retornados para a VPM, e deverão permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto, expresso por avaliação clínica. Neste período, serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância ao TRE. 12 Vários estudos relatam os benefícios da utilização de protocolos de desmame em UTI pediátrica, envolvendo estratégias que incluem os princípios básicos da VM com uma estratégia protetora pulmonar, para acelerar a recuperação e reduzir a morbimortalidade dentro da UTI Metodologia: O presente estudo trata-se de uma atualização bibliográfica, elaborada através de levantamento seletivo das pesquisas pertinentes ao tema durante o período de junho de 2015 á setembro de 2016, com a busca de artigos, livros e dissertações em banco de dados online; Scielo, Medline/ Pubmed e Biblioteca Virtual. A escolha dos artigos mais relevantes foi determinada pelo seu conteúdo no sentido de contemplar o público alvo e demais aspectos do presente estudo, pesquisados entre os anos de 2005 e As palavras chave em português pesquisadas foram: Teste de respiração espontânea; Desmame; Pediatria; Ventilação Mecânica. 4. Resultados e Discussão A revisão bibliográfica tornou-se dificultosa devido ao número incipiente de estudos correlatos ao público alvo da pesquisa. Foram selecionados dois livros e quatorze artigos com temas relevantes ao presente estudo, sendo seis artigos e um livro diretamente ligados ao tema e oito artigos e um livro que foram utilizados para enriquecer as discussões, apesar de abordarem indiretamente o estudo. Não foram encontrados resultados que alcancem êxito quanto a predominância estatística de superioridade entre qualquer comparação de desmame entre PS + PEEP versus TUBO T. A retirada gradual da VM com tubo T consiste em períodos de respiração espontânea com o tubo T conectado ao tubo endotraqueal com fonte enriquecida com oxigênio e outra extremidade livre. Essa técnica e pouco utilizada em crianças, pois com o menor calibre do tubo endotraqueal, aumenta a resistência das vias aéreas e do espaço morto, ocasionando um maior esforço respiratório. Essa técnica e limitada também pela falta de monitorização dos parâmetros que predizem o sucesso devido a sua simplicidade. Podem ocorrer alterações de frequência

5 5 cardíaca e pressão arterial sistêmica, e diminuir a capacidade residual funcional. O tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, aparecendo micro atelectasias com aumento do trabalho elástico e resistivo No estudo de Assunção et al 9, foram incluídos 49 pacientes para avaliar a utilização do teste de tubo T por 2 horas. O tempo médio de VM foi de 13 dias, a extubação ocorreu em 79,2% dos pacientes, sendo que 75% foram devido a falência respiratória. O teste do tubo T mostrou ser um método adequado para predizer pacientes aptos para a extubação, porem a taxa de reintubação foi elevada. 9 O teste através da PS + PEEP, mostra ser a técnica mais tolerada pelo paciente, principalmente em crianças, e com maior taxa de sucesso, pois não há necessidade de desligar o paciente do ventilador e simplesmente mudar para a ventilação com pressão de suporte (PSV). Já o tubo T e necessário desconectar o paciente do ventilador conectando o tubo T ao tubo endotraqueal e fornecendo oxigênio suplementar. Esta técnica pode resultar em maior trabalho respiratório e por isso e menos utilizada em pediatria. 4-6 A retirada gradual da VM utilizando PS + PEEP é bastante utilizada em crianças. Recomendase um nível de PS entre 7 10 cmh2o e PEEP de 5 cmh2o. Coloca-se o paciente para ventilar apenas em PS, e uma técnica simples na qual não há necessidade de desligar o paciente do ventilador. O fluxo, volume corrente, frequência e tempo inspiratório são determinados pelo paciente. Cada ciclo termina quando o fluxo reduz 25% do pico de fluxo.6-11 No estudo de Freitas e David, foi avaliado se existe parâmetros que podem predizer os pacientes que apresentarão sucesso no desmame da VM. Foram incluídos 60 pacientes, 30 utilizaram o método com a peça T por 30 min e 30 pacientes o método PSV em um nível de 7 cmh2o. Trinta e quatro pacientes evoluíram com sucesso e 26 com insucesso. Quinze evoluíram para óbito e 45 obtiveram alta da UTI. A proporção do método PSV no grupo com sucesso não diferiu do grupo com insucesso, mas a proporção de óbito e pneumonias foi maior no grupo com insucesso. O tempo de VM, a pressão inspiratória máxima (Pimax) e o índice de respiração rápida superficial (IRRS =Volume corrente/frequência respiratória) foram significativos para predizer sucesso no desmame. A PSV esteve associada a um menor tempo de desmame. 3 Em acordo com este trabalho, Matic et al. 15., incluiram em seu estudo 136 pacientes que realizaram prova de respiração espontânea por 2 horas. Sessenta e seis pacientes em tubo T e 70 em PSV, dos quais 17 e 23 foram extubados com sucesso, respectivamente. O tempo de VM e de UTI foi maior no grupo que utilizou o tubo T do que no grupo PSV. Reintubação foi

6 6 necessária em 8 pacientes em tubo T e 6 em PSV. Óbito ocorreu em 4 pacientes do tubo T e 2 em PSV. O método de PS se mostrou mais favorável para o desmame da VM Conclusão: O paciente pediátrico gravemente enfermo alocado nas unidades de terapia intensiva pediátrica, pode vir a fazer uso da ventilação mecânica até que ocorra melhora clinica ou resolução da doença. Muitos estudos têm evidenciado a necessidade de desmame e consequentemente extubação o mais precoce possível, a fim de encurtar o tempo da ventilação mecânica e as consequências que esta traz. O TRE mostra ser eficaz para identificar o momento certo da extubação, entretanto, sua abordagem pode ser diferenciada usado Ps + Peep ou Tubo T em pediatria. Sendo que as repercussões destas podem vir a facilitar ou prejudicar o desfecho dos resultados esperados. A melhor abordagem permanece desconhecida, não foram encontrados estudos que alcancem êxito quanto a predominância estatística de superioridade entre qualquer comparação de desmame entre PS + PEEP versus TUBO T. Entretanto, a técnica mais utilizada em pediatria que é melhor tolerada pelas crianças e que apresenta possíveis resultados melhores por menor taxa de falha de extubação, menor tempo de desmame e de ventilação mecânica afim de encurtar seus efeitos deletérios, sendo mais favorável ao paciente pediátrico é abordagem de desmame usando Teste de respiração espontânea: Ps+Peep, porém, faz-se necessário novos estudos enfatizando sua aplicabilidade e seus resultados na faixa etária pediátrica. 6. Referências:

7 7 1. BOUSSO, A.; YAMAGUCHI, R.S. Ventilação mecânica: como começar e monitorar. In: DELGADO, A.F.; KIMURA, H.M.; TROSTER, E.J. Terapia intensiva. São Paulo: Ed. Manole, (Coleção Pediatria Instituto da Criança HC-FMUSP). p CAIRES, D.; PINHEIRO, P. Abordagens de desmame em pediatria: revisão bibliográfica. Rev Eletrônica Saúde e Ciência. Vol.05 N.02, FREITAS EEC, DAVID CMN. Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva Out;18(4): GOLDWASSER R, FARIAS A, FREITAS EE, SADDY F, AMADO V, OKAMOTO VN. Desmame e Interrupção da Ventilação Mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilacao Mecanica. J Bras Pneumol. 2007: 33(2): CRUZ,F.A. Critérios preditivos para desmame ventilatório e extubação em unidade de terapia intensiva pediátrica Acessado em: 6. MEDEIROS, J. Desmame da ventilação mecânica em Pediatria. ASSOBRAFIR Ciência 2011 Jun;2(1): BATISTELLA, R.F.; FIORETTO, J.R. Desmame e extubação da ventilação pulmonar mecânica do paciente neurológico. In: BARBOSA, A.P.; JOHNSTON, C.; CARVALHO, W.B. de. Desmame e extubação em pediatria e neonatologia. São Paulo: Ed. Atheneu, (Série terapia intensiva pediátrica e neonatal; 6). p ANDRADE LB, MELO TMA, MORAIS DFN, LIMA MRO, ALBUQUERQUE EC, MARTIMIANO PHMM. Avaliação do teste de respiração espontânea na extubação de neonatos pre-termo. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(2): ASSUNCAO MSC, MACHADO FR, ROSSETI HB, et al. Avaliação de teste de Tubo T como estratégia inicial de suspensão da ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva Abr/Jun;18(2):121-5.

8 8 10. MORAES MA, BONATTO RC, CARPI MF, RICCHETTI SMQ, PADOVANI CR, FIORETTO JR. Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte em crianças. J Pediatr Jan/Fev;85(1): I CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILACAO MECANICA EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA, JOHNSTON, C. Capacidade preditiva de variáveis demográficas, clínicas e testes ventilatórios para definir falha ou sucesso da extubação em uma população pediátrica submetida a ventilação pulmonar mecânica por diferentes etiologias. Porto Alegre: PUCRS; ROTTA AT, STEINHORN DM. Ventilação mecânica convencional em pediatria. J Pediatr Maio;83(Supl 2):S MARINHO CCA, MARINHO CCA, VIANAI A. Desmame da ventilação mecânica com tubo T site: MATIĆ I, DANIĆ D, MAJERIĆ-KOGLER V, JURJEVIĆ M, MIRKOVIĆ I, MRZLJAK VUCINIĆ N. Chronic obstructive pulmonary disease and weaning of difficult to wean patients from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J Feb;48(1):51-8.