A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

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1 UNIVERSIDADE CATOLICA DE BRASILIA PROFº. SAINT CLAIR NETO A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA VANESSA GONÇALVES DA SILVA BRASILIA AGOSTO/2011

2 VANESSA GONÇALVES DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA UTILIZAÇÃO E PADRONIZAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Trabalho apresentado ao curso de Pós-Graduação pela Universidade Católica de Brasília em cumprimento às exigências necessárias para obtenção do Título de Pósgraduação em Fisioterapia Aplicada a UTI, sob a orientação do professor Saint Clair Neto. BRASILIA AGOSTO/2011

3 3 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS A prática do desmame da ventilação mecânica, de maneira empírica, muito utilizada em pacientes internados em unidades de terapia intensiva tem se mostrado inadequada e insuficiente. Opondo-se a esta prática, a utilização e a padronização de protocolos de desmame determina o momento ideal para distinguir os pacientes aptos a tolerar a respiração de forma espontânea, decorrente da interrupção da ventilação artificial. O objetivo deste estudo foi avaliar a importância da padronização de protocolos para desmame em pacientes sob ventilação mecânica (VM).

4 4 METODOLOGIA Objetivou-se chegar a um documento que refletisse a melhor evidência baseada na prática e utilização de métodos de desmame da VM disponível na literatura, procurando mostrar as vantagens da utilização de protocolos. A revisão bibliográfica baseou-se na busca de estudos através de palavras-chave, visando observar os métodos utilizados pelos diversos profissionais da saúde para o procedimento. As palavras-chave utilizadas para a busca foram: ventilação mecânica, desmame, padronização.

5 5 INTRODUÇÃO A VM, um dos pilares terapêuticos da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), desde o início do seu uso em 1952, por ocasião da epidemia de Poliomielite em Copenhagem, vem se mostrando uma das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os que apresentam insuficiência respiratória. (21) A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como uma incapacidade súbita do sistema respiratório em suprir as demandas metabólicas do organismo, em manter a ventilação e/ou a oxigenação do paciente. A necessidade da VM no tratamento da IRpA está presente na maioria dos pacientes e em todos que desenvolvem um quadro grave. (20) A grande maioria dos pacientes criticamente enfermos internados em UTIs necessitam da VM. É um procedimento invasivo, muito comum em pacientes admitidos nestas unidades e não isento de complicações, o que torna oportuno o rápido reconhecimento da reversibilidade do processo agudo e o retorno à ventilação espontânea. Cerca de 33 a 46% dos pacientes internados nestas unidades utilizam a VM em algum momento da internação. (6, 20,22) A ventilação mecânica substitui a função pulmonar, e de acordo com Esteban et al (2002) os principais motivos que ensejaram a necessidade de se utilizar tal procedimento foram principalmente a IRpA (69%), o rebaixamento do nível de consciência (17%) e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)(10%).(6) Assim que o paciente apresenta resolução ou melhora da causa determinante da assistência ventilatória, deve ser avaliado diariamente visando à interrupção da VM, visto que o seu uso e o processo de desmame deve se basear em dois objetivos principais: a descontinuação da VM e a remoção da via aérea artificial tão logo que possível. (7,20) O desmame da ventilação mecânica é o processo de transição da ventilação mecânica para a espontânea, que leva em consideração a redução dos parâmetros do ventilador mecânico. Este processo de retirada da VM ocupa 40% do tempo da ventilação, permitindo ao paciente uma readaptação progressiva à ventilação espontânea. (1,5,22,23)

6 6 O sucesso do desmame em pacientes submetidos à VM tem sido definido utilizando sinais e sintomas clínicos. Apesar de protocolos e experiências, a falha na extubação tem ocorrido em torno de 24% dos casos. Por isso, alguns índices e parâmetros são utilizados para prever e identificar o momento da retirada da VM. É indispensável observar e se atentar a estes critérios e condições clínicas do paciente que devem estar evidenciadas no momento de se iniciar o desmame. São eles: (11,23) Controle da causa determinante da ventilação mecânica; Resolução da etiologia da insuficiência respiratória e função respiratória estável; Diferença alvéolo-arterial de oxigênio < 350 em FiO2 de 1,0; Estabilidade cardiovascular; Estabilidade das trocas gasosas, com uma saturação arterial acima de 90% com FiO2 de 40% ou menos; ph, 7,35 a 7,45; PaO2 > 80mm Hg; PEEP, < 5cmH2O; e PaO2/ FiO2, >200; Frequência respiratória menor que 60 para lactentes, menor que 40 para préescolares e escolares e menor que 30 para adolescentes; Ausência de acidose (ph 7,3) e hipercapnia ( pco2 > 50 cmh2o); Pressão inspiratória máxima < 30 cmh2o; Segundo Azeredo (2002) o processo do desmame é frequente dentro das UTIs, porém não deixa de ser uma das etapas críticas da assistência ventilatória em terapia intensiva. Por esse motivo, as falhas são comuns e muitas vezes inevitáveis, principalmente após a ventilação prolongada. (6,2) Numerosos estudos mostram resultado satisfatório ao se utilizar protocolos de desmame para pacientes em VM, levando a um processo mais confiável e seguro para o paciente, diminuindo consideravelmente o número de falha na extubação ou uma provável re-intubação. Guias de conduta baseados em evidências têm confirmado o benefício dos protocolos de desmame do respirador e a importante participação da Fisioterapia neste processo. (19) Contrário ao sucesso mostrado nos estudos que utilizaram protocolos de desmame, existem as falhas que, quando se trata de um processo de tal importância e de prática

7 7 muitas vezes aleatória, pode colocar em risco a vida das pessoas dependentes de ventilação artificial. A retirada abrupta ou até mesmo inadequada da prótese ventilatória de pacientes que não apresentam condições de extubação pode resultar em desequilíbrio clínico e necessidade de reintubação, os quais podem repercutir adversamente na evolução clínica do paciente. (24) A incidência das falhas na retirada da ventilação varia entre 14 a 24% dos casos. São definidas como os casos em que houve necessidade de reintubação dentro de 24 horas após a extubação. (23) Ao se falar em falha no processo de desmame, deve se levar em conta as complicações decorrentes de uma re-intubação, como lesão na via aérea, necessidade de medicações, alterações cardiocirculatórias, risco de pneumonias associadas à VM prolongada, perda da força muscular ventilatória além do aumento considerável da mortalidade associada a esse processo (1,3,5,6,7,14). Estudos comprovam que a musculatura respiratória dos pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada sofre perda de força e endurance por desuso, e que pessoas que necessitam da ventilação artificial apresentam maior predisposição à fadiga dos músculos respiratórios, ao padrão respiratório anormal e também são muito mais suscetíveis à falência respiratória, o que pode dificultar o desmame da ventilação mecânica. (19) Para o resultado do desmame ser satisfatório, merecem atenção dentre outros a necessidade de sedação, o tempo de ventilação mecânica, a insuficiência respiratória aguda ou crônica e a presença de obstrução de via aérea. Ou seja, todos os problemas precisam ser sanados e a via aérea superior deve estar restaurada para a passagem adequada do fluxo aéreo. (19) Sendo assim, selecionar o tempo mais apropriado para a extubação é uma das decisões mais difíceis, pois existem várias publicações que identificam os fatores de risco para falha do desmame, contudo os critérios variam de estudo para estudo e não há na

8 8 literatura protocolos exatos com dados específicos validados para este grupo de pacientes. (24) Visto as particularidades e relevância deste procedimento, este estudo tem como objetivo avaliar a importância da padronização de protocolos para desmame em pacientes sob ventilação mecânica (VM).

9 9 DISCUSSÃO A necessidade de se dispor da ventilação mecânica no tratamento dos pacientes internados nas UTIs está presente na grande maioria dos casos. Porém, a ventilação mecânica prolongada pode trazer complicações, tornando-se necessária a reversibilidade do quadro que gerou a internação do paciente e um breve retorno a ventilação espontânea após o processo de desmame bem sucedido. Para tanto, mostra-se necessário utilizar os índices preditivos de desmame, como por exemplo, a estabilidade do paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão respiratório, o desmame total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência do cuff sem sinais de broncoaspiração, bem como os protocolos de desmame. (19,20) Desmame é o termo utilizado nas UTIs para conceituar a retirada rápida ou gradual e definitiva do paciente do ventilador mecânico. É um processo cujo início jamais deve ser adiado, sendo de extrema importância abreviar o tempo no qual o paciente está sob ventilação invasiva. Apesar de ser uma intervenção importante, a VM pode induzir diversas complicações, como por exemplo, lesão pulmonar, sedação desnecessária, fora o aumento nos custos de internação, por se tratar de uma técnica de alto custo. Destarte, é importante que haja uma padronização no que diz respeito ao modo ideal para a evolução e consequente desmame da VM. (1,2,3,5,6,7,11,16) Estudos mostraram que a prevalência de pacientes em VM era de 42% no Brasil e 39% nos demais países, sendo que cerca de 60 a 70% dos pacientes nestas condições podem ser extubados após um breve teste de respiração espontânea, levando em consideração que o desmame bem sucedido é aquele em que o paciente permanece por um período superior a 48 horas fora do ventilador mecânico, podendo ser capaz de respirar por via aérea superior (nasal) com a retirada da pressão do cuff e oclusão do traqueostoma sem qualquer sinal de obstrução ou resistência. O fluxo expiratório também deve ser suficiente para gerar força para que o paciente possa tossir e falar. (1,2,5,19) A dificuldade do desmame, e consequente extubação, reside em cerca de 5% a 30% dos pacientes que não conseguem ser retirados do ventilador em uma primeira ou segunda tentativa. Estes dados mostram a necessidade de se levar em conta o equilíbrio entre vários fatores associados que irão, juntamente com o protocolo, auxiliar o profissional intensivista

10 10 na tarefa do desmame da ventilação. Esta análise dependerá da avaliação acertada e minuciosa da equipe, pois o desmame da ventilação mecânica, de modo geral, tem sido guiado por critérios clínicos. (1,2,4,5,11,22) Os protocolos são utilizados para diminuir o tempo de desmame e o tempo total de ventilação mecânica. A literatura é conflitante em relação aos seus resultados, havendo estudos que mostram benefícios e outros que mostram não haver diminuição no tempo de desmame. Entre as limitações ao uso dos protocolos encontramos: Quais critérios seriam utilizados para sua confecção; Necessidade de grande aderência da equipe médica; Educação de toda equipe para aderir ao protocolo. (23) Apesar de inúmeras publicações sobre o assunto, a ventilação mecânica e principalmente a determinação do momento ideal para sua retirada são relativamente novos na historia da medicina, estando ainda hoje sujeitos a condutas pouco embasadas cientificamente, mostrando-se um grande desafio e dificultando a orientação das condutas dos profissionais que lidam com essa rotina. (1,3,5) Alguns autores já definiram o desmame como sendo uma decisão clinica arbitrária, baseada em julgamento e experiência, uma vez que variados são os critérios utilizados para identificar os parâmetros ideais de desmame, não havendo, no entanto, unanimidade a respeito do assunto. (3,5) Estes resultados ratificam a necessidade de padronização das técnicas de desmame, o que vem se mostrando cada vez mais próximo, uma vez que é possível perceber uma crescente nos estudos relacionados ao tema, levando assim a uma melhora na condução deste processo, tornando-o cada vez mais uma ciência e menos uma arte (1,5). O estudo de Longuinho e colaboradores chegou à conclusão que as UTI s devem adotar protocolos para identificar diariamente os pacientes em condições de desmame baseado no resultado obtido em seu trabalho, visto que pela pesquisa realizada nos prontuários do Hospital Nossa Senhora da Conceição da cidade de Tubarão em Santa

11 11 Catarina, ficou claro que não são utilizados nem os índices preditivos de desmame, nem protocolos de ventilação mecânica ou de desmame, tão necessários para o sucesso do desmame. (20) Evidências mostram que implementar condutas padronizadas para o desmame da VM, como protocolos guiados por fisioterapeutas e enfermeiros são medidas efetivas para reduzir o tempo na ventilação invasiva (17). As falhas no desmame devem ser evitadas, pois podem proporcionar ao paciente maior morbidade no que diz respeito principalmente à incidência de infecções decorrentes de uma re-intubação e a um aumento de até sete vezes na mortalidade quando comparada com os pacientes que obtiveram sucesso no processo de desmame. (1,3,5,6,7). A mortalidade associada à re-intubação provavelmente esta associada ao estado clinico do paciente, e não ao ato mecânico da re-intubação, sugerindo que a não avaliação ou avaliação incorreta do estado do paciente no momento da retirada da VM leva a uma extubação indevida. (13) Estas falhas podem ser sanadas, ou pelo menos amenizadas, com a adoção de critérios preditivos para o desmame, que irão auxiliar na avaliação, tendendo a selecionar pacientes aptos a sustentar uma ventilação espontânea. O uso dos protocolos de desmame tem sido muito estudado e, até o momento, apresenta alto grau de eficiência, pois tem sido amplamente implementado com sucesso nos mais diversos tipos de pacientes. (1,5,7). O estudo de Piotto e colaboradores teve por objetivo avaliar os efeitos da aplicação de protocolo de desmame utilizada em Terapia Intensiva Geral em uma população de pacientes cardiopatas. Concluíram que nesses pacientes, a aplicação de um protocolo específico para o desmame da VM foi superior ao desmame realizado sem padronização, apresentando menores taxas de re-intubação (16.7% vs 66.7%) e menor tempo de desmame (74.7 horas vs horas). (15) De acordo com Assunção e colaboradores, devido o alto índice de morbimortalidade em pacientes com tempo prolongado na VM mostra a necessidade de se desenvolver protocolos de avaliação diária dos pacientes, selecionando aqueles que podem

12 12 ser submetidos à tentativa de ventilação espontânea, mostrando que a utilização destes protocolos tem diminuído o tempo de VM, custos, tempo total de internação e inclusive a mortalidade. (13,17) De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a literatura tem demostrado cada vez mais que protocolos de identificação de pacientes em processo de desmame da VM podem reduzir significativamente sua duração. Para ratificar essa necessidade, o estudo de Goldwasser e colaboradores objetivou descrever os pontos mais relevantes do III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica relacionados ao desmame da VM, e concluíram a importância da utilização de protocolos para reconhecimento dos pacientes aptos ou não a serem extubados e a relação com o tempo de internação dos pacientes em UTIs (12). Levando em conta o fato de não haver consenso sobre os critérios que devem compor um programa de pré desmame, ou seja, o momento exato para se iniciar o desmame e posteriormente a extubação, se faz necessária uma análise correta e criteriosa dos parâmetros, que deverão ser determinados por um protocolo elaborado pela equipe de profissionais. (4,5) Em um estudo de Oliveira LRC e colaboradores, foi feita uma comparação entre o desmame empírico e a utilização de um protocolo em pacientes que permaneceram por mais de 24 horas na VM. O insucesso esteve em uma média de 11 a 44% na pratica empírica, já com a utilização do protocolo, mostrou um índice de 5% de insucesso no grupo experimental, o que constitui uma falha extremamente baixa de insucesso.(1,5) Além dos benefícios citados com a utilização dos protocolos, podemos encontrar na literatura vantagens que incluem além de um menor tempo de internação, que pode chegar a 4 dias (o que caracteriza 29%), a redução dos custos hospitalares, que pode variar de US$ até US$ (5) No estudo de Rodrigues MM e colaboradores, o objetivo foi identificar por meio de questionários a variabilidade dos métodos utilizados por fisioterapeutas para obtenção de parâmetros de desmame. O estudo mostrou que o único parâmetro citado em todas as

13 13 respostas para avaliar a aptidão ou não do paciente para ser extubado foi a frequência respiratória. Com relação ao modo ventilatório, a maioria afirmou utilizar o modo pressão de suporte (PS), sendo verificada uma grande variação nas pressões utilizadas por eles. Apenas 4% dos entrevistados utilizavam protocolos. (3) De acordo com Oliveira AG e colaboradores, 27,27% dos casos analisados de reintubação pode ter como uma de suas características principais a falta de padronização do desmame da VM, o que caracterizou uma alta prevalência no estudo. (6) Uma equipe do Hospital Sírio Libanês, composta por dois médicos, dois fisioterapeutas e uma enfermeira criou um protocolo que visava padronizar o processo de desmame da VM na UTI, objetivando reduzir o tempo e as complicações decorrentes da VM. No seu trabalho, mostram que vários estudos comprovam que protocolos de desmame reduzem o tempo de VM ao se comparar com os tratamentos habituais, reduzindo em até 30 horas o tempo na ventilação artificial. Concluíram que a implementação de um protocolo de desmame guiado pela fisioterapia ou enfermagem efetivamente reduz o tempo de VM, mostrado no estudo como evidência de grau A. (17)

14 CONCLUSÃO Diante do exposto, levando em consideração as limitações do presente trabalho, os resultados mostraram que a literatura evidencia que o desmame realizado com protocolos, principalmente os não-médicos, têm uma melhor resposta no sucesso do processo.

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