Tema da Aula Teórica: Pneumonias Autor(es): Maria Inês Ribeiro Equipa Revisora:

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1 Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 26 Novembro 2008 Disciplina: Medicina Prof.: Dr. Germano do Carmo Tema da Aula Teórica: Pneumonias Autor(es): Maria Inês Ribeiro Equipa Revisora: Nota 1: O professor incidiu toda a sua exposição teórica sobre os mecanismos de defesa do sistema respiratório e a importância dos dados clínico-epidemiológicos na determinação de um diagnóstico etiológico. Apesar da relevância destes temas achei pertinente fazer uma revisão geral sobre pneumonias não referida na aula, mas baseada na bibliografia (a itálico). Nota 2: Ao longo da aula foram apenas feitas referências à Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) e nunca à Pneumonia Nosocomial (PN), pelo que nesta anotada apenas serão abordados aspectos da PAC. Pneumonia Pneumonia Adquirida na Comunidade Introdução Agentes Etiológicos Manifestações Clínicas Diagnóstico Complicações Factores Preditores de Risco Tratamento Bibliografia Anotada de Medicina II do ano anterior Pneumonia Anotada de Medicina I do ano anterior Pneumonia e Tuberculose ANTUNES,F. Manual sobre Doenças Infecciosas FAUCI, AS et al. Harrison s: Principles of internal medicine. 17 ed. McGrawHill, PISCO, JM. Imagiologia Básica. Lisboa: LIDEL, Página 1 de 14

2 Pneumonia PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Introdução A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar - leucocitose com neutrofilia. 1 podendo ser diferenciada conforme a sua etiologia em pneumonia viral ou bacteriana, sendo que esta última se define como condensação ou infiltrado de novo na radiografia de tórax acompanhado de 2 dos seguintes itens: - febre elevada, - tosse com expectoração purulenta, 2 A pneumonia pneumocóccica é o fim natural do doente idoso William Osler A pneumonia é uma das patologias mais frequentes, importantes e transversais no humano, apresentando elevadas taxas de morbilidade e mortalidade (é uma das 10 primeiras causas de morte a nível mundial e a 1ª por doença infecciosa nos países desenvolvidos), apesar do pulmão ser dos órgãos mais bem protegidos do organismo com inúmeros mecanismos de defesa. (Figura 1) 1 in Harrison Figura 1 Mecanismos de defesa do aparelho respiratório (locais e sistémicas) 2 in Manual de Doenças Infecciosas Página 2 de 14

3 Dentro destes mecanismos é de salientar a importância da fibronectina que permite a fixação das bactérias comensais ao tracto respiratório, as quais são muitas vezes eliminadas aquando a administração antibiótica, pelo que as ligações de fibronectina ficam livres para as bactérias patogénicas potenciando assim infecções pós-antibióticas e o facto de os diabéticos terem uma susceptibilidade aumentada à infecção devido à diminuição da capacidade fagocitária dos neutrófilos destes doentes. Agentes Etiológicos Os agentes mais frequentes na PAC são: Streptococcus pneumoniae 40-50% Haemophilus influenzae 15% Mycoplasma pneumoniae 12-15% Sthapylococcus aureus 10-15% Chlamydia spp. 3-5% Klebsiella pneumoniae 1-2% Outros 1-2% (Pseudomonas aeruginosa, bacilos Gram -, anaeróbios, Coxiella burnetti, Legionella spp., Streptococcus pyogenes) No caso particular das crianças a etiologia viral é muito frequente. As PAC podem ainda ser divididas em típicas ou atípicas de acordo com diferenças na clínica e na etiologia: - Pneumonias Típicas (Figura 2) processo agudo, que pode decorrer em qualquer sexo ou faixa etária com quadro típico sobretudo pulmonar de toracalgia, dispneia, tosse produtiva, eosinofilia, elevação dos parâmetros de fase aguda, hipotransparência radiográfica. O Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico em todas as épocas do ano. Figura 2 Etiologia das PAC típicas Página 3 de 14

4 - Pneumonias Atípicas (Figura 3) também são comuns, quadro de apresentação atípico com envolvimento pulmonar e extra-pulmonar (hepatopatia, meningite, osteoartrite). Figura 3 Etiologia das PAC atípicas Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da pneumonia são muito variáveis tanto na sua forma de apresentação como na gravidade da situação. SINTOMAS - tosse (produtiva/seca) - expectoração (mucosa/mucopurulenta/ferruginosa) - dispneia - febre, calafrios, sudorese -mal estar geral, fadiga, cefaleias, mialgias, artralgias - dor pleurítica (quando há envolvimento pleural) - sintomas gastrointestinais (dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia) Nos idosos o quadro pode não ser tão evidente e haver apenas taquipneia associada a uma alteração do estado de consciência com confusão mental ou a descompensação de patologias prévias. Página 4 de 14

5 SINAIS - febre - taquipneia - taquicardia - da expansibilidade torácica - alteração das vibrações vocais ( na condensação, no derrame pleural) - alteração da percurssão (macicez na condensação, sub-macicez no derrame) - à auscultação: do murmúrio vesicular, fervores e atrito pleural (no derrame) Se houver choque séptico secundário a PAC o doente apresenta-se hipotenso e com evidência de falência multiorgânica. Na Tabela 1 apresenta-se um resumo das diferenças entre a apresentação das PAC típicas e atípicas, já anteriormente referidas: Tabela 1 Pneumonias Típicas Vs. Atípicas Página 5 de 14

6 Diagnóstico Um tratamento precoce e adequado da pneumonia determina o prognóstico do doente (o qual idealmente deverá ser iniciado nas primeiras 4 horas); assim um diagnóstico rápido e correcto torna-se crucial. Perante uma suspeita de pneumonia há que responder a 2 questões: 1- é efectivamente uma pneumonia? obtemos facilmente a resposta através das manifestações clínicas e radiológicas. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Há que realizar o diagnóstico diferencial com patologias infecciosas e não infecciosas tais como: - bronquite aguda - exacerbação de bronquite crónica - insuficiência cardíaca - tromboembolismo pulmonar - pneumonite de radiação O diagnóstico de pneumonia é realizado tendo por base a anamnese, o exame objectivo e a radiografia de tórax PA e de perfil (importante papel tanto no diagnóstico como na monitorização). O recurso a TC apenas justifica ser realizado na suspeita de pneumonia pósobstrutiva por tumor ou corpo estranho, pneumonias crónicas, com alterações estruturais, complicações. A característica radiológica essencial da pneumonia é a presença de consolidação pulmonar, que pode apresentar ou não cavitação e pode ser acompanhada por derrame pleural. Podemos encontrar três padrões radiológicos de pneumonia: Broncopneumonia O exsudado é multifocal e origina-se nas vias aéreas de pequeno calibre, que estão inflamadas, estendendo-se ao tecido alveolar, originando exsudados algodonosos, heterogéneos, com distribuição segmentar ou multifocal, que variam desde pequenas áreas focais de condensação peribrônquica até formas multilobares e bilateras de condensação. Pode ocorrer coalescência das áreas afectadas originando assim um padrão mais uniforme da imagem da pneumonia. Não existe broncograma aéreo. Página 6 de 14

7 Pneumonia Lobar (Pneumonia do espaço aéreo não segmentar) Neste caso o edema inflamatório inicia-se nos alvéolos e vai-se espalhando através dos poros de Kohn. Dá imagens de consolidação extensas, confluentes,, não segmentares, relativamente homogéneas, sendo apenas limitadas pelos folhetos pleurais, traduzindo o envolvimento de múltiplos alvéolos contíguos. O processo está muitas vezes confinado a um só lobo mas o envolvimento multilobar não é raro. O sinal do broncograma aéreo está muitas vezes presente. Pneumonia Intersticial Caracteriza-se por um edema e infiltrado inflamatório, sobretudo no tecido intersticial. As imagens típicas são em padrão reticulonodular, podendo dar um aspecto em vidro despolido, com uma distribuição que é normalmente independente da arquitectura lobar do pulmão. É mais frequente nas infecções a vírus e Mycoplasma pneumoniae. 2 - qual a etiologia? a resposta implica resultados de exames laboratoriais. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Para a realização do diagnóstico etiológico existem vários problemas: - a microbiologia e as serologias são habitualmente tardias e inespecíficas - a radiologia não permite este tipo de diagnóstico Portanto os dados clínico-epidemiológicos, juntamente com o conhecimento dos principais patogénios (e respectivas distribuições geográfica e sazonal), deverão ser valorizados e tidos em conta de forma a iniciar a terapêutica o mais rápido e correctamente possível. 1 Existem pneumonias causadas por determinados agentes com padrão clínico e epidemiológico bastante sugestivo da etiologia: - Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente em todos os grupos etários, apresentação clínica: dor tipo pontada e tosse mucopurulenta ou ferruginosa. 1 De forma a demonstrar que as imagens radiológicas não fazem diagnóstico etiológico o Professor mostrou uma sequência de slides com radiografias com aspectos muito diferentes e cujo agente era o mesmo e outras referentes a situações típicas de determinada etiologia mas cujo agente isolado foi diferente do esperado. Página 7 de 14

8 - Mycoplasma pneumoniae também muito comum, faixa etária jovem (<15 anos), quadros sub-agudos de infecção respiratória baixa com atingimento pulmonar pouco expressivo e possibilidade de meningite e artralgias. Surgem muitas vezes em contextos escolares. ( exame radiológico do tórax com alterações bilaterais, com infiltração intersticial a partir dos hilos (em asa de borboleta) 1 ) - Chlamydia psittaci relativamente comum, quadro atípico de envolvimento pulmonar e hepático geralmente no contexto epidemiológico de contacto com aves. - Legionella pneumophila muito grave, mais frequente no sexo masculino, em fumadores, nomeadamente em canalizadores e técnicos de ar condicionado, clínica e radiologicamente há um agravamento muito rápido e acompanha-se de alterações do centro respiratório e da consciência e desequilíbrios hidroelectrolíticos devidos a diarreia. - Staphylococcus aureus tipicamente trata-se de um idoso, com prévia infecção viral e que na fase de recuperação desse quadro tem uma recaída. - Moraxella catarrhalis apesar de na generalidade se pensar que é um agente muito perigoso, na verdade ele não é particularmente agressivo, contudo afecta particularmente doentes com outras patologias concomitantes (doença cardíaca e pulmonar crónica) pelo que apresenta um prognóstico muito mais reservado. 1 In Manual sobre Doenças Infecciosas Página 8 de 14

9 A tabela 2 apresenta algumas relações causais úteis a ter em conta em situações clínicas específicas: Tabela 2 Factores epidemiológicos e possíveis agentes etiológicos de PAC Não obstante a demora dos resultados etiológicos laboratoriais, estes devem ser realizados principalmente nas situações que prenunciam necessidade de internamento hospitalar. Exames microbiológicos - Hemoculturas (10-15% de positividade, alta especificidade) - Expectoração (grande sensibilidade, baixo grau de especificidade), (>1/3 tosse não produtiva, grande probabilidade de contaminação por colonizantes do tracto respiratório) - Aspiração de secreções brônquicas - Lavado bronco-alveolar Página 9 de 14

10 Exames serológicos Não são realizados por rotina. São muito demorados (2 confirmações com 7 dias de intervalo) e apenas se utilizam para os seguintes agentes: - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia spp. - Legionella spp. - Coxiella burnetti Complicações Dentro das complicações mais comuns destaca-se o derrame pleural metapneumónico. A maior parte das situações resolve com a antibioticoterapia. Deve ser ponderada a realização de uma toracocentese para excluir a evolução para empiema. O abcesso pulmonar é mais frequente em pneumonias de aspiração (aeróbios e anaeróbios) e em infecções por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa; deverá ser realizada terapêutica antibiótica adequada. De maior gravidade são os casos de disseminação da infecção, nomeadamente de septicémia. Factores Preditores de Risco 1 Existe um conjunto de factores que ajudam a definir os critérios de internamento e de prognóstico. Segue-se a enumeração daqueles que são aplicados em Portugal, baseado na divisão em 4 categorias de grupos de risco: O doente: - idade >60 anos (factor de pior prognóstico) - más condições sociais - toxicodependência - internamentos anteriores por PAC no último ano 1 in Manual de Doenças infecciosas. Nas anotadas de anos anteriores estava um pouco diferente, mas optei por colocar a classificação da bibliografia aconselhada. Página 10 de 14

11 As doenças concomitantes: - DPOC - DM - Alcoolismo crónico - Cardiopatia crónica - Hepatopatia crónica - Nefropatia crónica Os parâmetros clínicos: - FR >30 cpm -Temperatura >39,5ºC ou <36ºC - Hipotensão ou choque - Localização séptica extra-pulmonar (sépsis, meningite, artrite) - Alterações da consciência Os parâmetros laboratoriais: - Leucocitoce ou leucopenia - Hematócrito <30% - Hb <9g -PaO2 <60 mmhg - PaCO2 >50 mmhg - ph <7,25 Desta estratificação resultam 4 grupos: Grupo I idade<60 anos e sem doenças concomitantes Grupo II idade>60 anos e/ou doença concomitante Doentes susceptíveis de tratamento ambulatório Grupo III indicação para internamento em enfermaria geral Grupo IV grave, internamento em UCI Doentes com indicação de hospitalização Página 11 de 14

12 Tratamento O tratamento da PAC é quase sempre empírico, o qual deve ser iniciado o mais precocemente possível: Inicialmente: penicilina - beta-lactâmicos Posteriormente: macrólidos sós ou em associação com beta-lactâmicos Porquê? Devido à elevada probabilidade do agente ser o pneumococos, daí a utilização de beta-lactâmicos; por outro lado associam-se macrólidos porque muitas vezes co-existem agentes atípicos, para além do facto de serem também imunomodulares. Contudo muitas vezes os resultados não são satisfatórios devido a: - resistências crescentes a beta-lactâmicos e macrólidos - beta-lactâmicos são inadequados ao tratamento de infecção por Legionella, Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma - co-infecção de microorganismos típicos e atípicos - aumento da população idosa; co-morbilidades importantes, polimedicação O tratamento da pneumonia para além da administração antibiótica também deve incluir: - medidas gerais - correcção da desidratação - correcção electrolítica e metabólica - administração de oxigénio (se necessário) - fisioterapia (se necessário) De forma a aplicar uma antibioticoterapia o mais adequada possível é necessário: - conhecer os microrganismos prevalentes na comunidade e no hospital - considerar as características clínicas/epidemiológicas de cada caso - considerar sempre a monoterapia oral - utilizar a terapêutica i.v. apenas se o doente estiver muito debilitado e apenas enquanto necessário Página 12 de 14

13 Seguiu-se uma rápida apresentação, sem explicação, dos slides: Página 13 de 14

14 De acordo com a classificação em grupos de risco anteriormente referida, a antibioticoterapia empírica é realizada segundo o esquema (Tabela 3): Tabela 3 Antibioticoterapia empírica nas PAC segundo os grupos de risco Duração do tratamento: - Pneumonias ligeiras 7 a 10 dias - Pneumonias moderadas/graves 15 a 21 dias - Pneumonias a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaeróbios, Legionella pneumophila - tratamento + prolongado (até 4 semanas). Bom estudo! Página 14 de 14