Doenças Pleurais ESQUEMA ANATOMIA. Fisiologia. Imagem. Abordagem da Pleura. Diferencial Transudato x Exsudato. Principais Exsudatos.

Transcrição

1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II Curso de Pneumologia na Graduação 11 e 12 de junho de 2010 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Doenças Pleurais Evaldo Marchi Grupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo ESQUEMA Fisiologia Imagem Abordagem da Pleura Diferencial Transudato x Exsudato Principais Exsudatos Pneumotórax ANATOMIA Membrana 2 m 2 no Homem Permite Deslizamento Pulmão Mesotélio: Função Imunológica Cavidade Pleural = Real!

2 FISIOLOGIA Pleura Parietal = Formação do LP LÍQUIDO PLEURAL (LEI DE STARLING) FORMAÇÃO Capilares Interstício ABSORÇÃO Linfáticos Capilares PLEURA PARIETAL ESPAÇO PLEURAL PLEURA VISCERAL PRESSÃO HIDROSTÁTICA PRESSÃO ONCÓTICA ABSORÇÃO DO LP Célula Mesotelial Vasos Linfáticos Estomas Linfáticos Pleura Visceral Difusão ao Pulmão Espaço Pleural Pleura Parietal Os estomas linfáticos são a principal fonte de absorção do LP IMAGEM RX de Tórax Imagem em Menisco

3 IMAGEM NO DP VOLUME Pequeno Moderado - Grande Maciço Suspeita Derrame Pleural Rx Decúbito Lateral com Raios Horizontais IMAGEM NO DP Desvio de Mediastino

4 Parede Derrame Pulmão DERRAME LOCULADO Orientação do Local de Punção ULTRASSONOGRAFIA Distância da Parede Presença de Septos - Debris IMAGEM NO DP Tomografia Computadorizada com Contraste Derrame Pleural Livre IMAGEM NO DP Tomografia Computadorizada com Contraste Derrame Loculado / Encistado / Septado

5 COLETA DO LP TORACOCENTESE Borda Costal Superior V A N INSPEÇÃO Expansão PALPAÇÃO Frêmito PERCUSSÃO Som Maciço AUSCULTA Egofonia ETIOLOGIA Toracocentese Diagnóstica TRANSUDATO X EXSUDATO EXSUDATO Critérios de Light PROT LP / Sangue DHL LP / Sangue > 0,5 > 0,6 DHL LP > 2/3 DHL do Método ETIOLOGIA TRANSUDATO EXSUDATO I. C. C. CIRROSE HEPÁTICA SD. NEFRÓTICA PNEUMONIA NEOPLASIA TUBERCULOSE Pleura Normal Pleura Anormal

6 BIÓPSIA de PLEURA INDICAÇÃO Diagnóstico Diferencial dos Exsudatos AGULHA DE COPE TUBERCULOSE X NEOPLASIA EXAME FÍSICO Rx TÓRAX PA DERRAME PLEURAL Rx DECÚBITO USG TÓRAX TORACOCENTESE PROTEÍNA LP NL DHL LP NL PROT LP / S > 0,5 DHL LP / S > 0,6 DHL LP > 2/3 DHL VM TRANSUDATO EXSUDATO IDENTIFICAR e TRATAR DOENÇA DE BASE Procurar Etiologia: - OUTROS EXAMES - BIÓPSIA DE PLEURA DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSE I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

7 TUBERCULOSE Aspecto: Amarelo Citrino / Raro serohemorrágico Proteína Adenosina Deaminase (ADA) > 40 U/L Exsudato LINFOCÍTICO (> 90% Linfócitos) Biópsia Pleural = Granuloma ( Caseoso ) Cultura de Fragmento Pleural > Cultura do LP TRATAMENTO: Clínico DERRAMES PLEURAIS PARAPNEUMÔNICOS E EMPIEMA I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO ASPECTO DO LÍQUIDO Seroso, Turvo ou Purulento (EMPIEMA) CELULARIDADE Total de Leucócitos Predominância de Neutrófilos > 60% DHL Glicose Normal ou ph Normal ou BIOQUÍMICA

8 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Fase I Exsudativa DPP Não Complicado Fase II Fibrino - Purulenta DPP Complicado Fase III Organização Empiema Quanto a resposta inflamatória leucocitária aguda, a chance de complicação do derrame parapneumônico. Portanto, a intervenção precoce no sentido de minimizar a resposta inflamatória é fundamental! DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Parâmetro DPP Não Complicado DPP Complicado Empiema ph > 7,2 7,0-7,2 < 7,0 Glicose Normal mg/dl < 40 mg/dl DHL < UI/L > UI/L Leucócitos até 1.000/mL > 1.000/mL Bacterioscopia ( - ) ( - ) ou ( + ) ( -) ou ( + ) Cultura ( - ) ( - ) ou ( + ) ( -) ou ( + ) Rx e USG DP Livre Septos/Debris LP Espesso DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO Princípio Básico Derrame Pleural Parapneumônico Complicado ou Empiema devem ser drenados! Riscos de Infecção Local e Sistêmica (Sepsis)

9 Hemotórax pós FAF EMPIEMA DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO EMPIEMA CRÔNICO APÓS CIRURGIA DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

10 DERRAME PLEURAL MALIGNO ASPECTO DO LÍQUIDO Sero-hemorrágico ou Hemorrágico Franco CELULARIDADE Total de Leucócitos Neutrófilos Linfócitos Citologia Oncótica = Células Malignas BIOQUÍMICA DHL Glicose e ph - Pior Prognóstico!! DERRAME PLEURAL MALIGNO Citologia Oncótica MESOTELIOMA ADENOCARCINOMA PEQUENAS CÉLULAS LINFOMA EPIDERMÓIDE DERRAME PLEURAL NEOPLASIA DE MAMA PLEURODESE DRENO + TALCO

11 DERRAME PLEURAL MALIGNO Derrame Pleural de Repetição Citologia Oncótica Negativa Biópsia: Pleurite Fibrinosa em Organização M E S O T E L I O M A Tumor Primário da Pleura PLEUROSCOPIA Abordagem Diagnóstica Terapêutica Avaliação de Pleura Pulmões Mediastino Vídeo Cirurgia Minimamente Invasiva

12 BIÓPSIA DE PLEURA POR PLEUROSCOPIA M E S O T E L I O M A PNEUMOTÓRAX I Diretrizes de Pleura, SBPT 2006

13 PNEUMOTÓRAX B L E B DRENAGEM PLEURAL FECHADA

14 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA II Curso de Pneumologia na Graduação 11 e 12 de junho de 2010 Universidade Federal do Rio Grande do Sul Grato pela Atenção! Evaldo Marchi Grupo de Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí - São Paulo