WDS, masculino, 57 anos

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Victorio Fidalgo Carreiro
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2 Módulo: Câncer de Pulmão Não-Pequenas Células Metastático

3 Caso 1

4 WDS, masculino, 57 anos FEV/2010: Dor lombar e em quadril E; ausência de tosse com hemoptise; sem sintomas neurológicos Cintilografia óssea: Captação em L3 e ilíaco E CT de Torax: massa pulmonar E, envolvendo à aorta e Bronquio Fonte Esquerdo TC de abdome total: nódulo hepatico secundário; massa infiltrando fl ísquio esquerdo RNM de crânio: nódulo metastático medindo 1cm em parênquima cerebral à direita it

envolvendo à aorta e Bronquio Fonte Esquerdo TC de abdome total: nódulo hepatico secundário; massa

5 WDS, masculino, 57 anos

6 WDS, masculino, 57 anos

7 WDS, masculino, 57 anos Biópsia da massa em região do ilíaco E: Adenocarcinoma metastático de origem pulmonar EGFR: Ausência de Mutação (EGFR wt) Antecedentes Clínicos: HAS controlada, tabagista

8 Qual seria sua conduta neste momento 1) Radioterapia de Crânio Total seguido de quimioterapia 2) Radiocirurgia na lesão cerebral seguido de quimioterapia 3) Quimioterapia

9 Qual seria sua conduta neste momento 1) Radioterapia de Crânio Total seguido de quimioterapia 2) Radiocirurgia na lesão cerebral seguido de quimioterapia 3) Quimioterapia

10 Qual o esquema de quimioterapia de primeira linha mais adequado para este paciente? 1) Gemcitabina+Cisplatina 2) Gemcitabina/Cis + Bevacizumabe 3) Carbo/Paclitaxel+ l Bevacizumabe 4) Cisplatina+ Pemetrexede 5) Cisplatina/Vinorelbina+Cetuximabe

1) Gemcitabina+Cisplatina 2) Gemcitabina/Cis + Bevacizumabe

11 Qual o esquema de quimioterapia de primeira linha mais adequado para este paciente? 1) Gemcitabina+Cisplatina 2) Gemcitabina/Cis + Bevacizumabe 3) Carbo/Paclitaxel+ l Bevacizumabe 4) Cisplatina+ Pemetrexede 5) Cisplatina/Vinorelbina+Cetuximabe

12 WDS, masculino, 57 anos Quimioterapia de 1a linha: Cisplatina/Pemetrexede PéQT Pré-QT Pós 2 ciclos QT

13 WDS, masculino, 57 anos Pré-QT Pós 2 ciclos QT

14 WDS, masculino, 57 anos Após 6 ciclos de Cis/Pemetrexede: Controle da dor óssea, redução da massa na região do ilíaco, redução da massa pulmonar e desaparecimento da lesão cerebral (RP)

15 Qual seria seu próximo passo no manejo desta paciente?

16 WDS, masculino, 57 anos 1) Observação 2) Terapia de Manutenção com Pemetrexede (continuação) 3) Terapia de Manutenção com Erlotinibe ( switch ) 4) Terapia de Manutenção com Docetaxel ( switch ) 5) Radioterapia de crânio total e observação

Manutenção com Erlotinibe ( switch ) 4) Terapia de

17 WDS, masculino, 57 anos 1) Observação 2) Terapia de Manutenção com Pemetrexede (continuação) 3) Terapia de Manutenção com Erlotinibe ( switch ) 4) Terapia de Manutenção com Docetaxel ( switch ) 5) Radioterapia de crânio total e observação

18 WDS, masculino, 57 anos Após 6 ciclos de Pemetrexede de Manutenção: PD pulmonar e óssea, com retorno das dores ósseas SNC: ausência de lesões

19 Qual seria seu próximo passo no manejo desta paciente?

20 WDS, masculino, 57 anos 1) Quimioterapia de 2ª linha com Erlotinibe 2) Quimioterapia de 2ª linha com Docetaxel

21 WDS, masculino, 57 anos 1) Quimioterapia de 2ª linha com Erlotinibe 2) Quimioterapia de 2ª linha com Docetaxel

22 WDS, masculino, 57 anos Após 3 ciclos de Docetaxel 2ª linha: PD SNC: reaparecimento da lesão cerebral e outros 3 nódulos cerebrais Paciente encaminhado p/ RT de crânio e p/ iniciou Erlotinibe 3ª linha atualmente no C2

23 Obrigado!

24 Caso 2

25 LAS, masculino, 56 anos Diagnóstico: dispnéia há 1 semana Raio- X de Tórax: Derrame Pleural Volumoso à E Toracocentese: 1500 ml citologia positiva para células neoplásicas sugestivo de adenocarcinoma TC de Tórax: micronódulos pulmonares difusos bilateralmente, derrame pleural moderado (3 dias após a toracocentese) EDA e Colono normais Antecedentes Clínicos: HAS controlada, Não fumante ECOG 1

26 LAS, masculino, 56 anos

27 LAS, masculino, 56 anos PET-CT: Formação nodular junto à parede torácica posterior à esquerda, 2,6 x 1,0 cm, SUV máx=3,8 Espessamento na interface entre a cissura oblíqua e o plano pleural parietal no lobo inferior do pulmão esquerdo SUVmáx=2,8. Formações nodulariformes sem componentes cálcicos esparsas por ambos os pulmões, notadamente junto aos planos pleurais e cissurais, identificando-se d moderada/intensa d captação de FDG nos maiores nódulos (SUVmáx=3,8 e 2,1 em nódulos justapleurais no lobo inferior do pulmão esquerdo, medindo respectivamente 1,5 cm 1,6 cm). Linfonodo subcarinal proeminente, medindo 1,0 cm no menor eixo transverso, captando de maneira acentuada radiofármaco (SUVmáx=4,5). RNM de Crânio: SED

28 Qual seria sua conduta inicial? 1. Biópsia i percutânea do espessamento pleural 2. IH do material de citologia (cellblock) 3. Pleuroscopia diagnóstica 4. Pleuroscopia diagnóstica e pleurodese

29 Qual seria sua conduta inicial? 1. Biópsia i percutânea do espessamento pleural 2. IH do material de citologia (cellblock) 3. Pleuroscopia diagnóstica 4. Pleuroscopia diagnóstica e pleurodese

30 LAS, masculino, 56 anos Pleuroscopia: implantes difusos na pleura à esquerda, estendendo-se até o diafragma Biópsia: Adenocarcinoma Metastático, sítio primário em pulmão

31 1. Cisplatina/Pemetrexede Qual seria sua conduta neste momento 2. Carboplatina/Paclitaxel/Bevacizumabe 3. Outro esquema de QT 4. Iniciar com Inibidor de TK (erlotinibe, gefitinibe) pois paciente com Adenoca, não-tabagista 5. Pesquisa de Mutação do EGFR para definir terapia 6. Pesquisa de translocação do EML-ALK

32 1. Cisplatina/Pemetrexede Qual seria sua conduta neste momento 2. Carboplatina/Paclitaxel/Bevacizumabe 3. Outro esquema de QT 4. Iniciar com Inibidor de TK (erlotinibe, gefitinibe) pois paciente com Adenoca, não-tabagista 5. Pesquisa de Mutação do EGFR para definir terapia 6. Pesquisa de translocação do EML-ALK

33 LAS, masculino, 56 anos Deleção no exon 19 do EGFR

34 Qual seria sua conduta neste momento 1. Carboplatina/Paclitaxel/Bevacizumabe para obter maior resposta pois paciente com ECOG 0 e sem contra-indicações ao Bev 2. Outro esquema de QT baseado em Platina e guardar inibidor de TK para 2ª linha 3. Iniciar com Inibidor de TK (erlotinibe, gefitinibe)

35 Qual seria sua conduta neste momento 1. Carboplatina/Paclitaxel/Bevacizumabe para obter maior resposta pois paciente com ECOG 0 e sem contra-indicações ao Bev 2. Outro esquema de QT baseado em Platina e guardar inibidor de TK para 2ª linha 3. Iniciar com Inibidor de TK (erlotinibe, gefitinibe)

36 LAS, masculino, 56 anos Paciente iniciou terapia com Erlotinibe, com resposta parcial Após 9 meses de uso, apresentou progressão de doença com surgimento de metástases hepáticas, em adrenal esquerda, e aumento dos nódulos pulmonares bilaterais ECOG 1

37 Qual seria sua conduta neste momento 1. Parar Erlotinibe e iniciar quimioterapia baseada em platina 2. Parar Erlotinibe e iniciar Pemetrexede 3. Parar El Erlotinibe ib e iniciar i i Docetaxel 4. Continuar Erlotinibe e iniciar Pemetrexede 5. Continuar Erlotinibe e iniciar QT baseada em platina 6. Pesquisa de Translocação do EML-ALK

38 Obrigado!

39 Caso 3

40 OCC, masculino, 61 anos Diagnóstico: Tosse seca há 2 meses Raio- X de Tórax: Massa em região mediastinal E TC de Tórax: massa de 6 cm em região peribronquica i E, envolvendo BFE, LNmegalia mediastinal bilateral Broncoscopia c/ BX: CPNPC CEC Antecedentes Clínicos: HAS controlada, Tabagista

41 OCC, masculino, 61 anos Estadimento: t - TC de Abdome sup: metástases hepáticas - RNM de Crânio: SED - Cintilo óssea: SED CPNPC CEC Estadio clínico IV Paciente com ECOG 1

42 1. Gemcitabina e cisplatina 2. Pemetrexede e cisplatina Qual seria sua conduta inicial? 3. Vinorelbina/Cisplatina e Cetuximabe 4. Gemcitabina/Cisplatina e Bevacizumabe 5. Pesquisa de Mutação do EGFR 6. Pesquisa de Mutação do EML-ALK

43 1. Gemcitabina e cisplatina 2. Pemetrexede e cisplatina Qual seria sua conduta inicial? 3. Vinorelbina/Cisplatina e Cetuximabe 4. Gemcitabina/Cisplatina e Bevacizumabe 5. Pesquisa de Mutação do EGFR 6. Pesquisa de Mutação do EML-ALK

44 OCC, masculino, 61 anos Após 4 ciclos de quimioterapia, apresenta resposta parcial. Você faria mais 2 ciclos? 1. SIM 2. NÃO

45 OCC, masculino, 61 anos Após 4 ciclos de quimioterapia, apresenta resposta parcial. Você faria mais 2 ciclos? 1. SIM 2. NÃO

46 OCC, masculino, 61 anos Após 6 ciclos de QT 1ª linha, apresenta reposta parcial, assintomático, ECOG 1

47 Qual seria sua conduta neste momento 1. Parar quimioterapia e iniciar i seguimento clínico QT de 2ª linha se Progressão de Doença 2. QT de manutenção com Pemetrexede 3. QT de manutenção com Erlotinibe 4. QT de manutenção com Gefitinibe 5. QT de manutenção com Docetaxel

48 Qual seria sua conduta neste momento 1. Parar a quimioterapia e iniciar seguimento clínico QT de 2ª linha se Progressão de Doença 2. QT de manutenção com Pemetrexede 3. QT de manutenção com Erlotinibe 4. QT de manutenção com Gefitinibe 5. QT de manutenção com Docetaxel

49 OCC, masculino, 61 anos Após 3 meses de seguimento clínico, apresentou PD hepática e pulmonar. ECOG 1. Qual seria sua conduta na segunda linha? Pemetrexede Docetaxel Erlotinibe Gefitinibe

50 OCC, masculino, 61 anos Após 3 meses de seguimento clínico, apresentou PD hepática e pulmonar. ECOG 1. Qual seria sua conduta na segunda linha? Pemetrexede Docetaxel Erlotinibe Gefitinibe

51 OCC, masculino, 61 anos Após 4 ciclos de docetaxel apresentou nova PD hepática e pulmonar. ECOG 1. Qual seria sua escolha de 3ª linha? Navelbine Erlotinibe Gefitinibe Outra opção

52 OCC, masculino, 61 anos Após 4 ciclos de docetaxel apresentou nova PD hepática e pulmonar. ECOG 1. Qual seria sua escolha de 3ª linha? Navelbine Erlotinibe Gefitinibe Outra opção

53 Obrigado!

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