Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
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- Cíntia Vidal Bonilha
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1 Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Cirurgia Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço D I R E T R I Z E S Antonio Jose Gonçalves
2 A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço iniciou suas atividades em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto de vista assistencial, foram atendidos milhares de pacientes, a saber: Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram 6466 atendimentos médicos em Cirurgias : Tireóide: 1230 Paratireóide : 49 Boca: 399 Laringe: 440 Faringe: 213 Seios paranasais: 45 Pele, incluindo melanoma: 65 Glândulas Salivares: 305 Afecções Congênitas: 108 Urgências abscessos, fasciítes e traumas: 428 Traqueostomias: 483 Metástases Cervicais : 82 Outras: 823
3 No aspecto ensino, temos residência reconhecida pelo Ministério de Educação e Cultura desde 1994 e já formamos 16 residentes e estagiários, no nosso serviço. Além disso temos um grupo de alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo o Grupo Acadêmico de Cirurgia de Cabeça e Pescoço que participa ativamente das atividades de ensino e pesquisa do nosso grupo. Desde 1999 somos considerados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Brasil. Desde 1993 temos participado ativamente de todas as atividades da cirurgia de cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportunidades no exterior. Temos também pós graduação sensu strictu. No serviço já foram defendidas 12 teses, a maioria delas com nosso próprio material. Assim creio que todo este cabedal de atividades assistenciais e cientificas, associados à tradição de nossa Escola, do Departamento de Cirurgia e da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo nos credenciam a traçar as diretrizes de tratamento das diferentes doenças que acometem a região da cabeça e pescoço, baseadas na nossa experiência, adquirida no tratamento destes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.
4 Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvida em mudar qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o determinem. Estas diretrizes foram discutidas pelo nosso grupo como um todo com ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que nossa experiência era limitada foram consultados colegas especialistas com maior experiência para que o PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP mantivesse um elevado nível técnico científico. A magnitude de um serviço é dada por uma série de fatores, a saber, éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza de que nosso serviço apesar de adolescente com pouco mais de 16 anos de existência já está maduro e dando bons frutos. Isto tem como credores muitas pessoas e serviços de cirurgia de cabeça e pescoço disseminados por todo este imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém. Mas, sem duvida alguma, a melhor prova de que o serviço é maduro é quando tem a capacidade de ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com muito orgulho que o nosso serviço DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças da nossa especialidade.
5 DIRETRIZES GERAIS I. Doenças da Tireóide II. Câncer da Laringe III. Câncer da Faringe IV. Câncer da Cavidade Bucal V. Câncer da Pele e Melanoma em CCP VI. Câncer das Glândulas Salivares VII. Câncer dos Seios Paranasais VIII. Esvaziamentos Cervicais IX. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço linhas gerais X. Quimioterapia em CEC de cabeça e pescoço linhas gerais
6 III. CÂNCER DE FARINGE
7 Avaliação Inicial Biópsia RX de tórax ou TC de tórax TC com contraste ou RNM para o primário e o pescoço Laringoscopia Direta Exames pré-operatórios Avaliação multidisciplinar Fonoaudiologia Odontologia Nutrição Psicologia Outras especialidades se necessário
8 Orofaringe Estadiamento Clínico T1-2, N0-1 T3-4, N0 Qq T, N2-3 ou T3-4, N+
9 Orofaringe T1-2, N0-1 RT externa definitiva (RT é preferida para a maioria das lesões T1-T2) RT/QT concomitantes (T2N1) Ressecção do primário +/- EC uni ou bilateral SEM características adversas 1 linfonodo +, sem caract. adversas COM características adversas Controle Doença Residual RT adjuvante opcional RT ou QT/RT adjuvantes Caract. adversas: Cirurgia Resgate de Seguimento Margens escassas ou + Invasão angio-linfática ou neural Múltiplos linfonodos + Ruptura capsular
10 Orofaringe T3-4, N0 RT/QT concomitantes QT de indução Cirurgia + RT Controle Dç. Residual Resposta < 50% Resposta > 50% Cirurgia de Resgate Cirurgia + RT RT Seguimento
11 Orofaringe RT/QT concomitantes (preferível) Qq T3-4, N+ ou qq T, N2-3 Cirurgia: primário e pescoço Resposta completa no sítio primário Tumor residual no sítio primário N1 N2a-b N3 N2c Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Cirurgia de Resgate + EC Ressecção do primário + ECRM ipsilateral Ressecção do primário + ECRM bilateral EC N2-3 N1 RT ou QT/RT Observar ou EC Observar Seguimento
12 Hipofaringe Estadiamento Clínico Estádios T precoces, que não necessitem de LT (>T1, N0-1, pequenos T2, N0) Tu avançados, requerendo LT (T1, N2-3; T2-4, qq N) Irressecável T1, N2-3; T2-3, qq N T4, qq N
13 Hipofaringe RT definitiva com quimioterapia Estádios T precoces, que não necessitem de LT (T1, N0-1, pequenos T2, N0) Cirurgia: laringofaringectomia parcial + ECS se N0 e ECRM se N1 Resposta completa no sítio primário Tumor residual no sítio primário S/ caract. adversas Caract. adversas: Margens escassas ou + Invasão angio-linfática ou neural Múltiplos linfonodos + Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Cirurgia de Resgate + EC Ruptura capsular QT/RT EC Observar Seguimento
14 Hipofaringe T4, qq N T1, N2-3; T2-3, qq N (se LT é necessária) Cirurgia: LT + Faringectomia parcial + ECS se N0 e ECRM se N1 QT/RT Seguimento QT de Indução (vide folha seguinte) QT/RT Caract. adversas: Margens escassas ou + Invasão angio-linfática ou neural Múltiplos linfonodos + Ruptura capsular
15 Hipofaringe:resposta após QT de indução RC no primário RP no primário Primário sem resposta QT x 1 ciclo RT definitiva RC no primário Tu residual no primário Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Cirurgia de Resgate Cirurgia N1 N2-3 QT/RT adjuvante EC Observar Observar ou EC Seguimento
16 Nasofaringe T1N0M0 e selecionados T2N0M0 T1, N1-3; T2-4, qq N Qq T, qq N, M1 RT definitiva p/ nasofaringe e RT eletiva p/ pescoço QT/RT concomitante QT de indução Massa residual no pescoço Resposta completa no pescoço Se RC EC N2-N3 N1 RT definitivo para pescoço e primário EC Observar Seguimento
17 Seguimento Exame Físico (inclusive LD ou nasofibroscopia): Primeiro ano: cada 1 a 3 meses Segundo ano: cada 3 a 6 meses Terceiro ao quinto ano: cada 6 meses Após o quinto ano: cada 6 a 12 meses RX de tórax anual EDA anual TC de controle após 3 meses e, a seguir, quando necessário TSH cada 6 a 12 meses se o pescoço for irradiado
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