L u iz F elip e N o b re. luizfelipenobresc@gmail.com

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1 NÓDULO PULMONAR os Dez Mandamentos CNAP / SBPT São Paulo, 2013 L u iz F elip e N o b re luizfelipenobresc@gmail.com NÓDULO PULMONAR Def. Opacidade relativamente esférica com diâmetro <3cm envolta por parênquima pulmonar. Não deve haver associação com atelectasia ou linfonodomegalia Opacidade focal Radiografia do tórax TC Nódulo pequeno < 1 cm

2 CARCINOMA BRONCOGÊNICO Aspectos Radiológicos 4 Nódulo pulmonar TC - TÉCNICA Menor espessura possível!! NP voxel pixel TC - TÉCNICA Menor FOV possível!! NP FOV- field of view n de PIXELS 20 X x 256 densitometria (valores de atenuação pixel a pixel) 40 X x 512

3 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Dr. Richard Webb CT of the Solitary Pulmonary Nodule: Lessons Learned from Screening Studies NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Nódulos são achado comum: Mayo Clinic Rastreamento anual 1520 pts; > 50; > 20 maços/ano Seguimento por 4 anos (5 TC) 5 mm (colimação) 74%: 3356 nódulos não calcificados 51%: nódulo(s) no primeiro exame Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005

4 Maioria benignos: Mayo Clinic Rastreamento de 1520 pacientes 2% dos pacientes tinham câncer (31/1520) 3,9% dos pacs. com nódulo tinham câncer (31/780) 1,9% dos nódulos não calcificados eram câncer (31/1646) Swensen et al. Radiology 226:756, 2003 Swensen et al. Radiology 235:259, 2005 Maioria benignos: Mayo Clinic pacs. de alto risco estadiados (tabagistas crônicos) apenas 1-2% dos nódulos serão CA não fumantes:» menor incidência de CA (0,05%)» menos de 0,1% dos nódulos serão CA na população em geral:» estimando-se se 20% de fumantes» menos de 0,5% dos nódulos serão CA Calcificações benignas DIFUSA SÓLIDA CENTRAL PIPOCA LAMINAR

5 DIFUSA SÓLIDA Calcificação Helicoidal 5 a 7 mm. TCAR 0,5 a1 mm. FOV fechado PIPOCA PIPOCA Calcificação Mulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismo Condrohamartoma Calcificações indeterminadas EXCÊNTRICA SALPICADA AMORFA

6 Homem, 64 anos carga tabágica 15 maço/ano Adenocarcinoma Mulher, 55 anos com emagrecimento e tosse Adenocarcinoma Mulher, 70 anos, astenia Tumor carcinóide Gordura densitometria (valores de atenuação pixel a pixel) NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

7 Qual nódulo é maligno? Câncer x opacidade em vidro fosco pacientes, 747 nódulos suspeitos nódulos em VF: 59% malignos (17/29) nódulos semisólidos: 48% malignos (27/56) nódulos sólidos: 11% malignos (15/137) 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semisólidos Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Opacidade em vidro fosco adenorcinoma in situ Crescimento lepídico Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

8 probabilidade para câncer? Kim. Radiology 2007; 245:267 nódulos em vidro fosco persistentes 75%: CBA or adenoca invasivo misto 19% : inflamatórios ou cicatrizes 6%: hiperplasia adenomatosa acompanhamento 8 meses NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico classificação de Noguchi para adenocarcinomas Adenocarcinomas pequenos (< 2 cm) A e B: CBA sem ou com colapso alveolar C: CBA misto e adenocarcinoma invasivo D-F: adenocarcinoma invasivo correlação com prognóstico: A e B: 5 anos de sobrevida 100% C: histologia e prognóstico variáveis D-F: mais agressivos, pior prognóstico Noguchi et al. Cancer 1995; 75: 2844

9 ATENUAÇÃO x HISTOLOGIA classificação de Noguchi e adenocarcinoma VF semi sólido VF com halo Sólido A 94% 6% 0% 0% B 7% 71% 21% 0% C 0% 17% 29% 50% D-F 0% 0% 0% 100% Yang et al, AJR 2001; 176:1399 classificação de Noguchi e prognóstico A-B / Vidro fosco C / Semisólidos D-F / Sólidos Noguchi et al. Cancer 1995; 75; 2844 Adenocarcinoma invasivo Shimizu et al. Chest 2005, 127:871

10 CarcinomaBronquioloalveolar: Noguchi Tipo B sinal do Halo: opacidade em VF com centro sólido Takashima et al. Lung Cancer 2002; 36:175 semi-sólido inflamatório Nódulo em vidro fosco Nódulo semissólido < 0,5 cm 0,5 cm Único Múltiplos Fazer nada Múltiplos ou em screening: TC anual Estável TC anual por 3-5 anos TC em 3 meses tamanho ou atenuação Cirurgia TC em 3 meses Persistente PET/CT Cirurgia TC em 3 meses Persistente TC anual PET/CT Cirurgia (maior nódulo) Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):240-8

11 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Achados sugestivos de benignidade forma: alongado, poligonal, margens côncavas contornos regulares localização subpleural (contato pleural) nódulos satélites Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255 Achados sugestivos de benignidade forma alongada» razão altura x larg: 1.6 (CA razão 1.2) poligonal (não redondo ou oval)» 23-38% 38% dos nóds. benignos; 0-7% CA margens côncavas» 48% dos nóds. benignos; 23% CA Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

12 alongado, poligonal, margens côncavas seguimento. Takashima et al. AJR 2003; 180:1255 Nódulos solitários 1 cm detectados em TC de rastreamento benignos malignos Sólidos* Subpleurais* Alongados* Poligonais* Margens côncavas Nódulos Satélites Broncogramas aéreos * = diferença significativa 91% 31% razão % 45% 24% 12.5% 24% 6% razão 1.2 0% 12% 8% 28% Takashima et al. AJR 2003; 180: 955 Subpleural: contato pleural Xu et al, Radiology 250; 264, 2009 Linfonodos intrapulmonares

13 Nódulos satélites sarcoidose NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Achados sugestivos de malignidade margens irregulares ou espiculadas redondos nódulo contendo ar: espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos Xu et al, Radiology 2009; 250: 264 Li et al, Radiology 2004; 233: 793 Takashima et al. AJR 2003; 180:1255

14 Nódulos com conteúdo aéreo espaços císticos, escavação, broncogramas aéreos 23 / 42 (67%): CA 14 / 151 (9%): benignos Li et al, Radiology 233; 793, 2004 Nódulo com broncogramas aéreos + contornos irregulares Adenocarcinoma invasivo Carcinoma bronquioloalveolar Nódulo com broncogramas aéreos inflamatório

15 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Tamanho é IMPORTANTE!! (supera morfologia). Diâmetro e probabilidade de câncer: 3 mm: 0.2% 4-7 mm: 2.7% 8-30 mm: 18% > 30 mm: 100% Swensen et al, Radiology 235:259, 2005 Swensen et al, Radiology 226:756, 2003 DIÂMETRO x PROGNÓSTICO Detterbeck et al. Chest 2009; 136:260

16 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico 25% no diâmetro = 2x volume da esfera intervalo de crescimento CA: dias tempo de duplicação < 1 ou >16 meses Usualmente etiologia benigna nódulo estável 2 anos = benigno VPP 65% Avaliação do crescimento t. DE DUPLICAÇÃO 1 cm 1.25 cm diâmetro tumor agressivo (TDV 42 dias) Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV dias) tumor indolente (TDV 1486 dias) diagnóstico 12 anos

17 CBA com crescimento lento 15 anos antes NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Acompanhamento de NP detectado em rastreamento

18 2 cm 2.5 cm 2 mm 2.5 mm Acompanhamento de NP detectado em rastreamento 0/378 nódulos < 5 mm foram malignos no seguimento em TC por 1 ano 14/238 nódulos 5-9 mm. foram malignos nódulos < 5 mm: não indicado controle abaixo de 1 ano Henschke et al, Radiology 2004; 231:164 Recomendações Sociedade Fleischner Tamanho (diam. médio) Baixo risco (ex: não fumante) Alto risco (ex: fumante) 4 mm fim da investigação > 4-6 mm TC em 12 meses: encerrar controle se igual > 6-8 mm 6-12 meses meses se igual > 8 mm Opções: TC em 3, 9 e 24 meses, PET, biópsia, e/ou TC com contraste TC em 12 meses: encerrar controle se igual 6-12 meses meses se igual 3-6 meses meses se igual MacMahon et al. Radiology 237:395, Nov 2005

19 Recomendações Sociedade Fleischner nódulos em vidro fosco: seguimento por longo período (excluir adenoca. indolente) pacientes com febre: controle evolutivo precoce (excluir infecção) pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas: usar protocolo para investigação de neoplasia, recomendado controle evolutivo precoce pacientes jovens (< 35 a.): considerar TC de baixa dose em 6-12 meses pacientes idosos ou com outras doenças: TC de controle pode ser contra-indicada Schultz. Thorax 2008; 63:335 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico

20 ATENUAÇÃO x t.duplicação em vidro fosco: 813 dias semisólido (misto) : 457 dias sólido: 149 dias Hasagawa et al, Brit J Radiology 73:1252, 2000 Controle em 2 anos nem sempre é suficiente carcinomas indolentes podem crescer muito lentamente geralmente opacidades em vidro fosco (CBA) seguimento de nódulos em VF > 2 anos é recomendado nódulos sólidos (adenocarcinoma invasivo) tendem a crescer mais rapidamente diâmetro tumor agressivo (TDV 42 dias) Velocidade de crescimento do câncer de pulmão (TDV dias) diagnóstico tumor indolente (TDV 1486 dias) 2 anos 12 anos

21 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental para definir diagnóstico Rigor na técnica de aquisição e reconstrução das séries! aquisição com maior colimação possível realizar avaliação nas séries originais, com no máximo 1 mm. de espessura imagens reconstruídas com maior espessura podem não demonstrar características fundamentais para o diagnóstico na dúvida, reformatar imagens com menor FOV TC multislice: aquisição 1 mm. série reconstruída (3 mm). nódulo indeterminado (??)

22 TC multislice: aquisição 1 mm. série original nódulo calcificado (granuloma) MIP Maximum Intensity Projection nódulos subpleurais / justa-cissurais MIP Maximum Intensity Projection nódulos centrolobulares (infecção)

23 NP: os dez mandamentos 10. Rigor técnico é fundamental obrigado! para definir diagnóstico PET CT PET PET/CT Arquivo Dr. Edwaldo Camargo / SP