Manejo do Nódulo Pulmonar

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1 Manejo do Nódulo Pulmonar Bruno Hochhegger MD, PhD Médico Radiologista do Pavilhão Pereira Filho e INSCER PUC/RS Professor de Radiologia da UFCSPA e PUC/RS brunohochhegger@gmail.com Manejo do Nódulo Pulmonar Definição Nódulos benignos Nodulos malignos Nódulos indeterminados Recomendações Novos métodos 1

2 16/04/2015 Nódulo. S. m. 1.(Patol.) Pequeno foco circunscrito de tecido anormal, grosseiramente esférico. 2.(Radiol.) Opacidade arredondada, moderadamente bem marginada e não maior do que 3 cm no diâmetro maior. Alguns autores usam o modificador "pequeno" se a opacidade apresentar menos que l cm de diâmetro. Radiol Bras vol.35 no.2 São Paulo Mar

3 Conceitos Nódulo: opacidade arredondada cujo diâmetro < 3cm. Características na TC: Tamanho Aspecto Atenuação Distribuição 3

4 Anamnese MUITO importante doenças granulomatosas, exs. anteriores (!!) Risco para malignidade idade exposição (fumo, asbesto, etc.) malignidade conhecida freqüentemente encontrado após o tu. primário Manejo do Nódulo Pulmonar Definição Nódulos benignos Nodulos malignos Nódulos indeterminados Recomendações Novos métodos Nódulos benignos Perifissurais Calcificação Gordura Crescimento Impregnação pelo contraste 4

5 Linfonodo intrapulmonar Nódulos Benignos Perifissurais Linfonodos Pulmonares Masc. 58a CA Pâncreas 01/ / /2013 5

6 Nódulos benignos Perifissurais Calcificação Gordura Crescimento Impregnação pelo contraste Presença de calcificações Calcificação - TC TC vezes mais sensível para cálcio Cortes finos, sem contraste Se >121UH/200 HU = calcificação 2% dos cânceres pulmonares < 3 cm são calcificados História de tumor produtor de cálcio exclui o uso deste fator como prognóstico de benignidade 6

7 Calcificações benignas DIFUSA SÓLIDA CENTRAL PIPOCA LAMINAR DIFUSA SÓLIDA Mulher, 48 anos, assintomática, nega tabagismo DIFUSA SÓLIDA Helicoidal 5 a10 mm. TCAR 1 mm. FOV fechado 7

8 CENTRAL Homem, 50 anos, quadro de tosse, tabagismo 10 maço/ano Histoplasmoma PIPOCA Mulher, 40 anos, assintomática, nega tabagismo Condrohamartoma CALCIFICAÇÕES INDETERMINADAS EXCÊNTRICA SALPICADA AMORFA 8

9 EXCÊNTRICA Homem, 64 anos, carga tabágica 15 maço/ano Adenocarcinoma SALPICADA Mulher, 70 anos, astenia Tumor carcinóide AMORFA Mulher, 55 anos, com emagrecimento e tosse Adenocarcinoma 9

10 Nódulos benignos Perifissurais Calcificação Gordura Crescimento Impregnação pelo contraste Presença de gordura Hamartomas pulmonares; Pneumonia lipoídica exógena. Gordura Hamartoma e lipoma > 60 % dos hamartomas apresentam valores de atenuação negativos na TC -40UH em 6 pixels raramente vista no lipossarcoma e em metástases de carcinoma de céls. renais 10

11 16/04/

12 16/04/ ,1HU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 12

13 Hochhegger B, Chemical-shift MRI of pulmonary hamartomas: initial experience using a modified technique to assess nodule fat. AJR Am J Roentgenol Sep;199(3):W331-4 Perifissurais Calcificação Gordura Nódulos benignos Impregnação pelo contraste Crescimento Impregnação Dinâmica < 15 HU - 96% VPN > 20 HU malignos (?) Sensibilidade 98%, especificidade 73%, acurácia 85%* < 8 mm, escavados, ou com necrose central: excluídos *Swensen et al. Lung nodule enhancement at CT: prospective findings. Radiology. Nov 1996; 201(2):

14 Impregnação pelo contraste Nódulos benignos Perifissurais Calcificação Gordura Impregnação pelo contraste Crescimento Taxa de crescimento Tempo de duplicação de uma lesão maligna varia de 1.8 a 36 meses; Se um crescimento do nódulo for observado em qualquer ponto dos exames de controle, cirurgia deve ser realizada. 14

15 Manejo do Nódulo Pulmonar Definição Nódulos benignos Nodulos malignos Nódulos indeterminados Recomendações Novos métodos Nódulos Morfologicamente Suspeitos ou Malignos Estudo histológico 15

16 Manejo do Nódulo Pulmonar Definição Nódulos benignos Nodulos malignos Nódulos indeterminados Recomendações Novos métodos Nódulos Indeterminados - Nódulos sólidos - Nódulos em vidro fosco - Nódulos semissólidos Atenuação do Nódulo e Probabilidade de Câncer pacientes, 747 nódulos suspeitos Nódulos em VF: 59% malignos Nódulos semisólidos: 48% malignos Nódulos sólidos: 11% malignos 75% dos CA: nódulos em vidro-fosco ou semissólidos Li et al, Radiology 233; 793,

17 Nódulos Indeterminados Sólidos Recomendações Sociedade Fleischner Tamanho (diam. médio) 4 mm Baixo risco (ex: não fumante) fim da investigação Alto risco (ex: fumante) TC em 12 meses: encerrar controle se igual > 4-6 mm TC em 12 meses: encerrar controle se igual > 6-8 mm 6-12 meses meses se igual 6-12 meses meses se igual 3-6 meses meses se igual > 8 mm Opções: TC em 3, 9 e 24 meses, PET, biópsia, e/ou TC com contraste MacMahon et al. Radiology 237:395, Nov 2005 Nódulos Indeterminados Vidro Fosco 63a, Masc. Tabagista 47a, Masc. Tabagista 17

18 Nódulos Indeterminados Semissólidos Nódulo em vidro fosco Nódulo semissólido < 0,5 cm 0,5 cm Único Múltiplos Fazer nada Múltiplos ou em screening: TC anual TC em 3 meses TC em 3 meses TC em 3 meses Estável TC anual por 3-5 anos Persistente Cirurgia <5mm FU tamanho ou atenuação Cirurgia Persistente TC anual Cirurgia (maior nódulo) Adaptado de: Godoy MCB, Naidich DP. J Thorac Imag 2012;27(4):

19 Manejo do Nódulo Pulmonar Definição Nódulos benignos Nodulos malignos Nódulos indeterminados Recomendações Novos métodos PET/CT RM Papel da PET-TC em nódulo detectado em rastreamento (screening) FDG-PET pode ser negativo em 1/3 dos cânceres detectados por rastreamento. Rastreamento detecta uma maior percentagem de nódulos pequenos ou de baixo grau 19

20 Onde não funciona! Adenocarcinomas (Crescimento Lepídico) Tumores Carcinoides Tumores menos de 1cm3 10:17 SUV e prognóstico: SUV Vivos em 1 ano <10 75% % % % >20 17% Dhittal et al EJCS 00 Quando evita biópsia? TODOS CRITÉRIOS Ausência de captação > 1cm Longe diafragma Controle sugerido (neoplasias de baixo grau) 20

21 16/04/2015 PET/CT RM Porque começamos a utilizar RM? Sequencias mais rápidas Difusão Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges in oncology. AJR Am J Roentgenol Jun;188(6):

22 Imagem Ponderada em Difusão (DWI) Difusão por ressonância magnética (DWI) é uma técnica, que explora a mobilidade translacional das moléculas de água, enfocando o aspecto microestrutural do tecido de interesse, avaliando se eles facilitam ou restringem a liberdade de mobilidade de prótons (Apparent Diffusion Coefficients) Meta-análise Especificidade 84% Sensibilidade 84% Difusão Difusão RM com difusão apresenta menos falso positivos que o PET/CT. J Thorac Oncol Apr;3(4):

23 16/04/2015 Difusão F64 Difusão DWI (+) F64 ADENOCARCINOMA 23

24 Controle em 3 meses... Caracterização RM com contraste foi superior ao PET/CT e TC com contraste na avaliação do nódulo pulmonar. Cronin P. Radiology 2008;246: Koyama H. Eur Radiol 2008;18:

25 Benignas Malignas Evitar biopsia! PET/CT RM 25

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