Agenda. Nódulo da Tireóide. Medicina Nuclear. Medicina Nuclear em Cardiologia 17/10/2011

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1 Agenda Medicina Nuclear Endocrinologia Walmor Cardoso Godoi, M.Sc. O objetivo desta aula é abordar a Medicina nuclear em endocrinologia (notadamente aplicações Câncer de Tireóide). Medicina Nuclear em Cardiologia Endocrinologia A Endocrinologia é uma especialidade médica que estuda as desordens do sistema endócrino e suas secreções específicas (hormônios). Nódulo da Tireóide Acomete 4-7% da população adulta Apenas 1 em cada 20 nódulos da tireóide é maligno Mais freqüente em mulheres (4 x 1) Sua incidência aumenta com a idade e com a diminuição da ingestão de iodo Prevalência ultra-sonografia: 20 % Prevalência em necropsia: % Incidência em crianças: < 1% Indivíduos entre anos: 1,5 % Indivíduos com > 60 anos: 50% 1

2 Introdução Câncer de Tireóide: EUA casos e 1200 óbitos por ano (0,4% dos óbitos de câncer) A maioria dos casos possue prognóstico favorável Risco intermediário/alto-> tamanho do tumor/ Estágio e idade (>40-45 anos e sexo feminino) Bócio-> Falta de iodo ou stress Nódulo da Tireóide Incidência de 0,1% / ano novos nódulos diagnosticados por ano nos EUA 750 milhões de indivíduos com bócio nodular no mundo 2

3 Nódulo da Tireóide Hipertireoidismo significa qualquer condição na qual existe um excesso de produção de hormônios tireoidianos. A causa mais comum de hipertiroidismo é quando toda a glândula encontra-se exageradamente ativa, produzindo uma excessiva quantidade de hormônio, condição denominada também de bócio difuso tóxico ou Doença de Graves. Função tireoidiana Malignidade Obstrução Compressão Estética Etiologia dos Nódulos da Tireóide Nódulo da Tireóide BENIGNOS Bócio Multinodular Tireoidite de Hashimoto MALIGNOS Carcinoma Papilífero Carcinoma Folicular Cistos Carcinoma Medular Adenoma Folicular Adenoma de C. Hurthle Fibrose pós I 131 Carcinoma Anaplásico Carcinoma Metastático Linfoma 93,5 % 6,5 % 3

4 Ultrassonografia da Tireóide Cintilografia da Tireóide Avalia a textura e volume da tireóide Avalia o tamanho e as características do nódulo Diferencia lesões císticas, sólidas e mistas Dirige punção aspirativa (PAAF) Monitoriza a evolução do nódulo Guia procedimentos terapêuticos Revela achados sugestivos de malignidade: nódulos com hipoecogenicidade, micro-calcificações, margens irregulares, aumento de fluxo vascular central; presença de extensão extratireoidiana, adenopatia cervical Não diferencia lesões benignas de malignas Mapeamento e captação da tireóide com Iodo 131 Por muito tempo a cintilografia foi o principal exame utilizado no diagnóstico diferencial dos nódulos tireoidianos Hoje sua importância foi superada pela punção biópsia aspirativa da tireóide (PAAF) Ultrassonografia da Tireóide Cintilografia da Tireóide A maioria dos tumores malignos da tireóide não tem a mesma capacidade que o tecido tireoidiano normal de captar iodo A presença à cintilografia de um nódulo não funcionante ou frio sugere malignidade A presença de um nódulo funcionante ou mormo sugere benignidade A presença de nódulo hiperfuncionante ou quente sugere que a lesão seja benigna 4

5 Cintilografia da Tireóide Nódulo Frio Cintilografia da Tireóide Nódulo Quente Câncer da Tireóide O câncer da tireóide é raro, no entanto, é a neoplasia endócrina mais freqüente Corresponde a 1 % dos causas de câncer Apresenta baixa incidência e mortalidade Incidência de 0,004 % / ano Taxa de mortalidade: 0,5% das mortes por câncer Câncer da Tireóide Apesar da baixa incidência o câncer de tireóide apresenta-se, geralmente, como nódulo tireoidiano, achado presente em 4% da população adulta 1 em cada 20 nódulos diagnosticados é maligno É necessário discriminar as lesões benignas das malignas para o tratamento precoce e correto A taxa de sobrevivência vem aumentando devido ao diagnóstico precoce e ao tratamento eficaz 5

6 História e Exame Físico Umtumor da tiróide (ou Tireóide) refere-se a qualquer neoplasia desta glândula, benigna ou maligna (cancro/câncer). O cancro da Tiroide constitui cerca de 1-2% de todos os cancros nos países ocidentais. São mais frequentes na mulher. A apresentação clínica usual é sob a forma de um nódulo, descoberto acidentalmente no pescoço História prévia de radioterapia na região de cabeça e pescoço durante a infância ou adolescência é importante fator de risco História familiar de câncer de tireóide sugere carcinoma medular ou, ainda, carcinoma papilífero Indivíduos jovens Sexo masculino: maior incidência de malignidade Punção Biópsia Aspirativa da Tireóide É o dado mais importante na investigação diagnóstica Método seguro com alta sensibilidade e especificidade Antes da PAAF: 50 % pacientes eram operados e 75 % das cirurgias removiam nódulos benignos Após PAAF: 20 % dos pacientes são encaminhados à cirurgia e > 50% das lesões operadas são malignas Pela PAAF não é possível diferenciar o adenoma do carcinoma folicular Ultra-sonografia da Tireóide Exame muito útil, mas não definitivo Complementa a palpação da tireóide Obtem imagens anatômicas excelentes, devido aos atuais transdutores de alta sensibilidade Tem custo moderado e não causa nenhum efeito colateral Tem alta sensibilidade A baixa especificidade não permite o diagnóstico definitivo entre uma lesão benigna e maligna 6

7 Cintilografia da Tireóide Outros Testes de Imagem Sua importância diagnóstica foi superada pela PAAF Tomografia computadorizada: extensão de metástases para linfonodos cervicais ou região retroesternal Ressonância magnética: maior custo que tomografia, sem vantagens adicionais Cintilografia com tálio-201 ou gálio-67: alto custo e menor especificidade que PAAF Cintilografia com Gálio Cintilografia Uma das primeiras áreas de intervenção da medicina nuclear foi a das doenças da tireóide. Utilizando isótopos radioativos do Iodo (Iodo- 131, Iodo-123 ou Iodo-127) a medicina nuclear tem a possibilidade de intervir na área do diagnóstico e da terapêutica do hipertiroidismo e do cancro da tiróide. caracterização funcional dos nódulos tireóides bem como a detecção e tratamento de metástases de carcinomas bem diferenciados 7

8 Cintilografia da tireóide com 99m Tc A indicação da cintilografia na investigação dos nódulos palpáveis da tireóide reduziu-se após a introdução da ultrassonografia e punção aspirativa por agulha fina. Radiofármaco: pertecnato 99m Tc, tálio- 201, SESTAMIBI - 99m Tc Os estudos cintilográficos da tireóide, como a grande maioria dos exames em Medicina nuclear, são estudos pouco invasivos e com metodologia simples. O pertecnetato de 99m Tc é um dos radiofármacos mais freqüentemente utilizados em Medicina Nuclear diagnóstica, pelas características muito favoráveis de dosimetria e pela qualidade das imagens obtidas. Este radiofármaco é captado pelas células foliculares da tireóide. A cintilografia da tireóide com pertecnetato de 99m Tc permite avaliar a presença de alterações morfofuncionais da tiróide. O exame permite identificar a presença de nódulos e avaliá-los quanto à sua capacidade funcional, classificando-os em nódulos frios ou hipofixantes, quentes ou hiperfixantes e mornos ou isofixantes, complementando o estudo morfológico fornecido pela ecografia. Os nódulos da tireóide são bastante freqüentes, existindo em cerca de 50% da população com idade superior a 50 anos. Geralmente são múltiplos e de dimensões reduzidas, predominando no sexo feminino e aumentando de freqüência com a idade. Na sua maioria são de natureza benigna e comportam-se cintilograficamente como áreas hipofixantes. Contudo, a cintilografia da tireóide não permite excluir malignidade em nódulos quentes, nem distinguir benignidade em nódulos frios. 8

9 Cintilografia da tiróide com 131 I O 131 I é um radiofármaco com biocinética semelhante ao iodo estável. É captado pelas células foliculares da tiróide sob a forma de iodeto, sendo transformado, por oxidação, em iodo (orgânico), fundamental para a síntese de hormônios. 123 I melhor-> menor dose->mais caro Cintilografia das paratiróides A cintilografia da tiróide com 131 I é de grande utilidade no estudo de doentes com hipertireoidismo, bócio multinodular tóxico e nódulo autónomo. Este exame permite não só a obtenção da imagem morfofuncional da tiróide mas também a determinação da percentagem de captação glandular do radiofármaco, parâmetro necessário para o cálculo da atividade terapêutica de 131 I a administrar (a qual depende da estimativa da massa glandular e da percentagem de fixação glandular do radiofármaco às 24 horas). A paratormona, produzida nas glândulas paratiróides, desempenha um papel fulcral no controle do metabolismo do cálcio. A sua terapêutica é cirúrgica, sendo essencial a correta identificação de tecido paratireóide anômalo 9

10 O SESTAMIBI- 99m Tc (metoxiisobutirilisonitrilo- 99m Tc) apresenta uma biocinética com diferentes velocidades de washout da tiróide e das paratiróides As imagens são obtidas após 15 minutos (precoces) e 2-3 horas (tardias) após a administração endovenosa de MBq (20-30 mci) SESTAMIBI- 99m Tc, na projeção anterior da região cervical e torácica. Imagens após 5-6 horas da administração do radiofármaco podem ser necessárias caso não ocorra clareamento significativo da atividade na glândula tireóide até 2-3 horas ou havendo persistência de área focal que poderia ser um nódulo tireoidiano (adenoma tireoidiano) e, portanto, um falso-positivo. O exame pode ser complementado através da cintilografia da tireóide com pertecnetato de sódio- 99m Tc nos casos de dúvida, na suspeita de existência de nódulos tireoidianos. Carcinoma Indiferenciado da Tireóide 10

11 Carcinoma Indiferenciado da Tireóide Obrigado 11