30/05/2016 DISTORÇÃO ARQUITETURAL DISTORÇÃO ARQUITETURAL. DÚVIDAS DO DIA-A-DIA DISTORÇÃO ARQUITETURAL e ASSIMETRIAS Como vencer este desafio?

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1 finas linhas ou espículas irradiando-se de um ponto DÚVIDAS DO DIA-A-DIA e ASSIMETRIAS Como vencer este desafio? retração focal, distorção ou retificação da porção anterior ou posterior do parênquima BI-RADS QUAL A IMPORTÂNCIA DA? Pode ser um achado associado a nódulo, assimetria ou microcalcificações - Terceiro aspecto mais comum do câncer não palpável - Representa 6% das anormalidades detectadas na mamografia - Apesar de pouco comum, é mais difícil de diagnosticar por poder ser sutil e variável em apresentação AJR 2013; 201:W662 W670 É SUSPEITO de malignidade ou de cicatriz radial, exceto se em local de trauma ou cirurgia prévia - Pode representar a manifestação mais precoce do câncer invasivo de mama - Dos cânceres que se apresentam como distorção arquitetural na tomossíntese, 50% podem ser ocultos na mamografia convencional - Dos que se apresentam como distorção arquitetural na tomossíntese, 20% podem ser carcinoma lobular invasivo 1

2 QUAL A IMPORTÂNCIA DA? Mamografia Digital Convencional Mamografia Sintetizada Tomossíntese - É um achado retrospectivo comum em mamografia falso negativa - Alguns estudos mostram que a detecção precoce da distorção arquitetural pode estar associada a um melhor prognóstico, do que a detecção precoce de microcalcificações AJR 2013; 201:W662 W670 - PERCEPÇÃO - PERCEPÇÃO 1 Histopatologia : carcinoma tubular Histopatologia : cicatriz radial 2

3 Necessita avaliação criteriosa. Uma lesão pode passar não detectada Detection of Mammographically Occult Archictectural Distortion on Digital Breast Tomosynthesis Screening : Initial Clinical Experience Revisão de 26 casos de distorção arquitetural: 73% vistos só na tomossíntese. 9 foram categorizadas como BI-RADS 4 ou 5 Histopatologia : 2 CDI, 2 CDIS, 3 cicatrizes radiais e 2 lesões com atipia Taxa de detecção de câncer na tomossíntese e distorção arquitetural mamograficamente oculta : 21%. VPP = 44% CARCINOMA LOBULAR INVASIVO GRAU II Metástases em dois linfonodos axilares CONCLUSÃO : a tomossíntese promove melhor visualização da distorção arquitetural do que a mamografia digital, aumentando a detecção do câncer AJR 2014; 203: SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA NA INTERPRETAÇÃO DE DISTORÇÕES ARQUITETURAIS E ASSIMETRIAS IMAGENS EM ESPELHO" SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA Compressão localizada Compressão localizada com ampliação Nova incidência com discreta obliquidade Tomossíntese Ultrassonografia DESAFIO DA MAMOGRAFIA MAMA DENSA SOBREPOSIÇÃO DE TECIDOS Ressonância Magnética 3

4 Mamoplastia redutora prévia História familiar positiva CAUSAS DE MAMOGRAFIA MAMOGRAFIA Benigna Tumor de Células Granulares Fibromatose Cicatriz Radial / Lesão Complexa Esclerosante Necrose Gordurosa Alterações pós-cirúrgicas Maligna CDIS Carcinoma Ductal Invasivo Carcinoma Lobular Invasivo Histopatologia: Carcinoma Tubular /LESÃO ESPICULADA CAUSAS BENIGNAS DE CICATRIZ RADIAL CARCINOMA DUCTAL INVASIVO CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 4

5 ALTERAÇÕES FIBROCICATRICIAIS PÓS-OPERATÓRIAS Presente em até 80% das mamografias após 6 meses da biópsia, caindo a 35% após 2 anos NO ULTRASSOM ESCLEROSE ESTROMAL NECROSE GORDUROSA ALTERAÇÃO FIBROCICATRICIAL Lesões Espiculadas Raras Tumor de Células Granulares Neoplasia Benigna derivada das células de Schwann Lesões Espiculadas Raras Fibromatose (Tumor Desmóide Extra-Abdominal) Deriva de estruturas músculo-aponeuróticas e pode simular câncer, na clínica e na mamografia. 5

6 NA Cicatriz Radial QUANDO PENSAR EM CICATRIZ RADIAL? - Geralmente não palpável - Por vezes não detectável ao ultrassom - Antigamente lesão estrelada com centro radiotransparente ( black star ) CICATRIZ RADIAL Ressonância Magnética CICATRIZ RADIAL LESÃO EPITELIAL ESCLEROSANTE cicatriz radial mimetiza o câncer diagnóstico requer biópsia cirúrgica. Por que? : estas lesões podem estar associadas a atipia e CDIS Skaane (RSNA,2013) : em mamografias com tomossíntese 30 casos de cicatriz radial (0,12%) RARO Benefício da tomossíntese no aumento do diagnóstico precoce do câncer de mama supera o efeito do diagnóstico de lesão falso positiva 6

7 CARCINOMA DUCTAL INVASIVO X CICATRIZ RADIAL Mamografia e Ultrassonografia CARCINOMA DUCTAL INVASIVO X CICATRIZ RADIAL Tomossíntese e Ressonância Magnética Black star : Cicatriz radial Neoplasia Maligna? CARCINOMA LOBULAR INVASIVO CLÁSSICO Distorção Arquitetural Difusa Aparente Diminuição do Tamanho da Mama MAMOGRAFIA JANEIRO/12 NOVEMBRO/14 CAUSAS MALIGNAS DE 7

8 LESÃO ESPICULADA CARCINOMA LOBULAR INVASIVO Papel da Tomossíntese Carcinoma Ductal in situ extenso com carcinoma microinvasor associado MAMOGRAFIA MAMOGRAFIA Distorção Arquitetural no CDIS ocorreem 2-10% das pacientes Qual a conduta? PSEUDOLESÃO AVALIAÇÃO COM A MAMOGRAFIA DIGITAL MAMOGRAFIA DIGITAL Lesão real ou pseudolesão? Lesão real : tem cirurgia prévia? O local corresponde à área de distorção arquitetural? Lesão Real sem cirurgia prévia = BIÓPSIA 8

9 LESÃO REAL COMO BIOPSIAR A? MAMOGRAFIA DIGITAL MAMOGRAFIA DIGITAL - Biópsia percutânea? Se percutânea : - core biopsy? - mamotomia? - Biópsia Cirúrgica? CARCINOMA DUCTAL INVASIVO GRAU II Algoritmo na Distorção Arquitetural vista na Tomossíntese O laudo mamográfico na distorção arquitetural Distorção Arquitetural na Tomossíntese Se a distorção arquitetural é vista na mamografia, ou mesmo só na tomossíntese ultrassom Ultrassom Se tiver correspondente no US biópsia guiada por US Se não tiver biópsia por tomossíntese, ou por IRM Se visível na mamografia 2D biópsia estereotáxica 1. Informar: - há exames anteriores para comparação? - há biópsia cirúrgica prévia? - há achado palpável? 2. Descrever a imagem, correlacionando com os achados clínicos, se houver. RadioGraphics 2016; 36:: IRM Se tiver correspondente na IRM e não em outros métodos biópsia por IRM LocalizaçãoGuiada por Tomossínteseou Controle emcurto prazo Se não tiver correspondente na IRM e no US e não for possível a localização na mamografia 2D localização por tomossíntese ou controle 3. Classificar segundo o BI-RADS : - BI-RADS 2 ou 3 quando estiver relacionada a biópsia cirúrgica prévia - BI-RADS 4 ou 5 para as demais possibilidades (cicatriz radial, adenose esclerosante ou neoplasia maligna ). 9

10 ASSIMETRIAS Tipos de Assimetrias BI-RADS QUINTA EDIÇÃO Mais de 80% dos achados vistos em apenas uma incidência mamográfica = sobreposição de tecidos 0,67% Entre estes achados que são realmente câncer, a maioria é o carcinoma lobular invasivo RadiolClinN Am45 (2007) SOBREPOSIÇÃO DE TECIDOS OU LESÃO REAL? CAUSAS DE ASSIMETRIAS A natural falta de simetria entre as mamas Raramente as mamas são posicionadas simetricamente durante a mamografia Lesões verdadeiras podem aparecer em uma só incidência por não poderem ser vistas na outra incidência Ocasionalmente são sinal de malignidade 10

11 ASSIMETRIA FOCAL Carcinoma Ductal Invasivo ASSIMETRIA Quando Investigar? Tecido parenquimatoso assimétrico MASSA COM ESTABILIDADE INCERTA, VISTA EM APENAS UMA INCIDÊNCIA (sem exame anterior para comparação) NOVA em relação ao exame anterior FORMA ou MARGENS irregulares avaliação diagnóstica RadioGraphics2014; 34: ASSIMETRIA NOVA, COM MARGENS CONVEXAS, VISTA EM UMA INCIDÊNCIA Importância da Comparação com Exame Anterior Após a avaliação adicional : BI-RADS 1 SEGUIMENTO EM 1 ANO CC rolada ASSIMETRIA EM DESENVOLVIMENTO Histopatologia : carcinoma ductal invasivo 11

12 Assimetria Focal em Desenvolvimento (77 anos) Carcinoma ductal invasivo grau I Importância da Comparação com Exames Anteriores Assimetria Focal em Desenvolvimento (77 anos) Carcinoma ductal invasivo grau I Tomossíntese Tomossíntese ESTRATÉGIAS PARA A AVALIAÇÃO DE ACHADOS EM UMA INCIDÊNCIA AVALIAÇÃO DAS ASSIMETRIAS Lembretes para levar - Procurar achados associados - Se localizada em uma região que normalmente é vista em só uma incidência, não pode ser considerado achado de só uma incidência - Qualquer assimetria na periferia da mama é uma lesão em potencial - Comparação com múltiplos exames anteriores Utilizar incidências adicionais, QUANDO NECESSÁRIO Correlacionar com achados clínicos e ultrassonográficos Cuidado com posicionamento e técnica Comparar com mamografias anteriores 12

13 AVALIAÇÃO DAS ASSIMETRIAS Lembretes para levar Procurar outras lesões quando já detectou anormalidade: satisfaction of search (satisfação com a busca) Julgar lesões pelos achados malignos Métodos imagem em espelho, profundidade da lesão e dupla leitura 13