Estadiamento Mediastinal

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1 Estado da Arte Métodos Resultados Paulo F. Guerreiro Cardoso Disciplina de Cirurgia Torácica, Centro de Via Aérea Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas 1 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 Declaração Conflito de Interesse Esta apresentação não possui conflito de interesse a ser declarado 2

3 Câncer de pulmão 1,5 milhões de mortes relacionadas / ano Sobrevida global 15% Sobrevida 5a (todos estagios) = 14% 3 Goldstraw P. J Thorac Oncol 2007;2:706

4 Câncer de pulmão (CNPC) Fatos > Mortalidade em cancer (ambos os sexos) 84% neoplasias primárias do pulmão Estadiamento baseado no TNM Fator N >>> interesse cirúrgico Estadiamento mediastinal adequado Melhor ferramenta p/ orientar decisão terapêutica Determinante do prognóstico Estadiamento pré-operatório 4 Dhillon SS. Expert Rev. Respir. Med. 2011;5:835

5 Câncer de pulmão Mediastino Metástases linfonodais ipsilaterais 10% - 37% dos casos Sobrevida 5 anos = 10% - 15% Bulky disease = 2% - 5% N2 tratado (cirurgia apenas) 7% - 16% sobrevida 5 anos Adjuvância / Neoadjuvância Resposta (tumor / linfonodo) > ressecabilidade 5 Tieu. Thorac Surg Clin 2008

6 Câncer de pulmão Estadiamento Fundamental Planejamento terapêutico Uni / multimodal Prognóstico Doença locorregional Pré / pós-neoadjuvância Resposta Estadiamento mediastinal invasivo QUANDO / MÉTODO? 6 Tournoy KG. Lancet Oncol 2012;13:221

7 Câncer de pulmão Estadiamento PET Doença à distância 6% falso positivos Mediastino Mais sensível que TC (p=0,02) Valor preditivo negativo = 87% Valor preditivo positivo baixo ESTADIAMENTO INVASIVO 7 Reed CE. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;121:472

8 TC TC Linfonodo > 1cm: POSITIVO 68% mets.mediast. Linfonodo 1cm: NEGATIVO < 10% mets.mediast. 32% NEGATIVOS 90% NEGATIVOS Estadiamento invasivo TODOS OS CASOS Estadiamento invasivo CASOS SELECIONADOS TC negativa (linfon. 1cm) T1 Adenocarcinoma / Grdes. células 8 > Micrometástases intranodais Estadiamento invasivo EM TODOS Vallieres E. Can J Surg 1987;30:341

9 Câncer de pulmão Estadiamento Estadiamento Clínico vs. Patológico 24% casos são sobre-estadiados 20% clínicamente sub-estadiados 190 cn2 >>> 38% pn0 / pn1 ; 6% pn3 119 cn2 >>> 14% pn2 Antes da toracotomia AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO MEDIASTINO 9 Bülzebruck. Cancer 1992;70:1102 Watanabe. Ann Thorac Surg 1991;51:253 Cerfolio. Ann Thorac Surg 2005;80:1207 De Leyn. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:1

10 Mediastinoscopia cervical Cadeias #2, #4, #7 Sensib. = 80% ; Espec. = 100% ; FN = 10% Avalia extensão extra-capsular Problemas Invasivo Estadiamento cirúrgico pac. não ressecáveis Re-estadiamento (risco) 10 Yasufuku K. Clin Pulm Med 2012;17:223

11 Mediastinotomia anterior / VATS Mediastinotomia anterior / Cervical extendida Tumores LSE; centrais; cadeias #5 ; #6 Videotoracoscopia (VATS) 11 McNeill & Chamberlain. Ann Thorac Surg 1966;2:532 Ginsberg RJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:673a

12 Estadiamento EBUS-TBNA Mínimamente invasivo Estações mediastinais + N1 (hilares) Sensibilidade 88% ; Especificidade 100% 12 Yasufuku K. Chest 2006;130:710

13 Estadiamento EBUS-TBNA Método 13 Olympus Inc. Japan

14 Estadiamento EBUS-TBNA Método Visão endoscópica 14 Punção ecoguiada Olympus Inc. Japan

15 Estadiamento EBUS-TBNA Técnica 15

16 Estadiamento EBUS-TBNA Citopatologia (Rapid On-Site Evaluation cytology) Concordância c/ patologia 94,3% 16 Nakajima T. Ann Thorac Surg 2013:95:1695 Chin R. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:377

17 Estadiamento EBUS-TBNA Morfologia linfonodos Fujiwara T. Chest. 2013;138:641

18 Estadiamento EBUS-TBNA Rendimento Linfonodos entre 5 10mm ø 18 Herth FJF. Chest 2008;133:887

19 Estadiamento EBUS-TBNA Rendimento Linfonodos hilares (10R, 10L, 11R, 11L) 19 Ipsilateral (N1) Contralateral (N3) Sensibilidade 92% 76% Especificidade 100% 55% VPP 98% 61% Ernst A. J Thorac Oncol. 2008;3(6):577

20 Estadiamento EBUS-TBNA EBUS vs Mediastinoscopia 20 EBUS-TBNA Mediastinoscopia Sensibilidade 81% 79% VPN 91% Acurácia 93% sem s 90% 93% Yasufuku K. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1393

21 Estadiamento EBUS-TBNA EBUS vs TC e PET EBUS-TBNA TC PET Sensibilidade 92% 76% 80% Especificidade 100% 55% 70% 98% 61% 73% Acurácia 21 Yasufuku K. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1393 Yasufuku K. Chest 2006;130:710

22 Estadiamento EBUS-TBNA + EUS-TBNA Detecção N2 - Mediastino normal à TC N=120 Sensibilidade 68% Especificidade 98% VPP 91% VPN 91% Acurácia 91% Combinação EBUS-TBNA + EUS ACURÁCIA >>> NO MEDIASTINO NORMAL 22 Szlubowski A. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37:1175

23 Re-estadiamento EBUS-TBNA + EUS Pós-neoadjuvância N=106 TEMLA (confirmação) 52% mets. mediastinais 23 Sensibilidade 67% Especificidade 96% VPP 95% VPN 73% Acurácia 81% Szlubowski A. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;46:262

24 EBUS-TBNA Segurança Metanálise (11 artigos, n=1299) Complicações = 0,07% ; mortalidade = zero Bacteremia = broncoscopia convencional (7%) N=7345 Complicações = 1,2% Hemorragia 0,6%; mediastinite 0,1% InCor-HCFMUSP, ICESP (n=50 >>> n=149) Complicações = 1,3% 1 hemorragia, 1 edema agudo 24 Tedde ML. J Bras Pneumol 2012;38:33 Steinfort DP. Eur Respir J 2010;36:28 Asano F. Respir Res 2013;14:50

25 EBUS-TBNA Guideline GRUPO A TC mediastino normal (linfonodos < 1cm) N0 PET CT - (mediastino) Tu periférico (T1a) Tu central ( T2 ou N1) Estad.invasivo mediastino NÃO Estad.invasivo mediastino SIM 25 PET CT + (mediastino) Estad. Invasivo mediastino SIM GRUPO B TC mediastino anormal (linfonodos > 1cm) N2-3 PET CT - (mediastino) PET CT + (mediastino) Estad. Invasivo mediastino SIM Darling GE. Curr Oncol 2011;18:e305

26 EBUS-TBNA no Diagnóstico de Linfadenopatia Hilar e Mediastinal Lima E, Jacomelli M, Rodrigues AJ, Demarzo SE, Palomino ALM, Tavares LPB, Bammann R, Oliveira EQ, Cardoso PFG, Figueiredo VR Serviço de Endoscopia Respiratoria Divisão de Cirurgia Torácica, Divisão de Pneumologia, Centro de Via Aérea Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 26 Sao Paulo, BRASIL

27 Resultados N=230 Diagnóstico p/ EBUS-TBNA DIAGNÓSTICO 27 N (%) Malignidade 95 41,3% Linfadenite reacional 89 38,7% Sarcoidose 7 3% Tuberculose 6 2,6% Histoplasmose 4 1,7% Linfadenopatia granulomatosa 4 1,7% Cisto broncogênico 2 0,9% Inconclusivo 23 10% 80% 6%

28 Resultados Rendimento diagnóstico Sensibilidade = 96% ; Especificidade = 100% Complicações (0,8%) Hemorragia (contrôle local) 1 pac (0,4%) Febre ( 24 horas) 1 pac (0,4%) Sem mortalidade 28

29 Conclusão EBUS-TBNA revelou alta sensibilidade (96%) no diagnóstico de adenopatia hilar e mediastinal. Resultados procedimentos definitivo. 29 inconclusivos cirúrgicos para necessitam diagnóstico

30 EBUS-TBNA no Estadiamento Mediastinal em Câncer de Pulmão Figueiredo VR, Cardoso PFG, Jacomelli M, Demarzo SE, Palomino ALM, Rodrigues AJ, Terra RM, Fernandes PMP, Carvalho CRR Serviço de Endoscopia Respiratoria Divisão de Cirurgia Torácica, Divisão de Pneumologia, Centro de Via Aérea Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Sao Paulo, BRASIL 30

31 Resultados N=149 pacientes Período: Jan/2011 Jan/2014 N=407 linfonodos 24% 24% 67% 67% 31 Figueiredo VR, Cardoso PFGC, Jacomelli M et al (submetido)

32 Resultados 149 EBUS-TBNA 407 linfonodos 53 linfonodos Amostras inadequadas 42 N0/N1 s/ confirmação (cirurgia) 69 N0/N1 80 N2/N3 204 linfonodos 150 linfonodos 4 falso N0/N1 4 falso benigno 23 N0/N1 76 benignos verdadeiros 20 linfonodos (diâmetro 5-10 mm) 124 linfonodos linfonodos entre 5 and 10 mm 47 linfonodos > 10 mm 130 linfonodos (diâmetro > 10 mm)

33 Resultados Diâmetro vs. Diagnóstico DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO FINAL (407 LINFONODOS) Diagnóstico citológico final Total Nº linfonodos (%) Diâmetro 5-10 mm (22) 316 (78) Positivo para malignidade 150 (37) 20 (13) 130 (87) Benigno * 76 (19) 29 (38) 47 (62) Negativo para malignidade ** 128 (31) 38 (30) 90 (70) 4 (1) 1 (25) 3 (75) 53 (13) 7 (13) 46 (87) Falso Benigno Amostra insatisfatória p < 0,001 (CI = 0,137 0,363) * confirmação cirúrgica ** sem confirmação cirúrgica 33 Diâmetro > 10 mm SENSIBILIDADE = 96% ESPECIFICIDADE = 100% VALOR PRED. NEGATIVO = 85%

34 Caso Caso1Clínico EBUS-TBNA H.R., masc, 52 anos Ca. epidermóide laringe (2008) Pneumonia em base esquerda TC tórax: massa LSE, linfonodos < 10 mm Broncoscopia lesão endobrônquica infiltração septo interlobar + BPE Biópsia endobrônquica Ca. epidermóide

35 Caso Caso1Clínico EBUS-TBNA H.R., masc, 52 anos Programação cirúrgica PET-CT captação exclusiva na lesão pulmonar SUV= 10,1

36 Caso Caso1Clínico EBUS-TBNA H.R., masc, 52 anos EBUS-TBNA Cadeia 11R = 7mm >>> metástase ca. epidermóide Estadio IIIb

37 Literatura Caso Clínico EBUS-TBNA 9 estudos 1066 pacientes sensibilidade 90% especificidade 99% VPN 93% acurácia 96% Dong X. Ann Thorac Surg 2013

38 Revisão 38 Figueiredo VR. J Bras Pneumol 2013;39:119

39 Sala de Via Aérea InCor-HCFMUSP Conceito Integração (endoscopia / cirurgia torácica / radiologia) Endoscopia respiratória avançada Imagem, documentação, transmissão tempo real 39

40 Conclusões Estadiamento invasivo do mediastino Fundamental para decisão terapêutica Cirurgião familiarizado c/ TODOS os métodos EBUS-TBNA 40 Mínimamente invasivo Estadiamento / re-estadiamento mediastino Seguro (baixa morbidade) Sens., especif. similares às da mediastinoscopia

41 Estadiamento Papel do Cirurgião Torácico 41 Familiarizar-se com as novas tecnologias Realizar as intervenções endoscópicas Participar do desenvolvimento de tecnologias Tornar-se referência p/ diagnóstico Aumentar seu espectro de atuação

42 Instituto do Coração (InCor) - Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 42 paulo.cardoso@incor.usp.br