Câncer de Pulmão. Etiologia

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1 Câncer de Pulmão Causa mais comum de morte por câncer em ambos os sexos. A maioria dos tumores malignos são carcinomas que surgem a partir do epitélio brônquico. Disseminação regional para linfonodos mediastinais é comum e prediz metástases à distância Etiologia Ainda há vários fatores desconhecidos, mas por enquanto, estes são os principais descobertos: Tabagismo De longe o mais importante - Cerca de 85% dos CAs de pulmão o tabagismo está associado Dose carcinogênica depende de: Número de anos de tabagismo Número de cigarros por dia Conteúdo de alcatrão nos cigarros Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, N-nitrosaminas, aminas aromáticas, benzeno Diol epóxido é um potente mutagênico do gene p53 Sabe-se também que Quanto mais tempo você não fuma, menor é o risco de desenvolver câncer de pulmão. em cerca de 15 anos, o risco de ter é igual ao da população normal Tabagistas passivos também têm mais risco de desenvolver CA de pulmão Poluentes do ar urbano Benzopirenos, radônio atmosférico e substâncias ocupacionais tóxicas ao sistema respiratório (ex: asbesto) Amianto Efeito sinérgico à fumaça do cigarro na carcinogênese pulmonar Associação com mesotelioma Fatores genéticos Polimorfismos de enzimas metabolizadoras de carcinógenos Screening e Diagnóstico Detectar e tratar precocemente o maior número de casos especialemten os fumantes, já que são os de maiores riscos. Rx de tórax + Citologia de escarro Tu periféricos pouco sintomáticos e melhores detectáveis por Rx detórax Tu centrais hemoptise, tosse e dispnéia

2 Ensaios de randomizado e controlado nos EUA (Johns Hopkins / Sloak-Kettering Cancer Memorial / Mayo Clinic): pacientes 45 anos ou mais, tabagistas crônicos. Rx de tórax com ou sem citologia a cada 4 meses Mais cânceres ressecáveis e mais cânceres em estágios iniciais nos grupos com citologia de escarro Sobre vida após 5 anos maior no grupo examinado......porém, a taxa de mortalidade relacionada ao câncer para rastreados e controle foram virtualmente as mesmas screening radiológico e citológico em larga escala não é justificado Patologia e História Natural Os principais subtipos podem ser resumidos em: Características dos tipos patológicos de células de câncer de Pulmão Tipo de Célula de câncer origem Células nãopequenas Células Pequenas Outros Principal tipo de célula Proporção Local Histologia Tempo de duplicação de volume (dias) Cél escamosa 30 35% Grandes ou médios brônquios centrais Pontes intercelulares, pérolas de queratina Adenoca 25-30% Glândulas e broncoalveolar muco Periférica intracelular Célula grande 10% Célula grande indiferenciada Célula pequena subtipos: Oat cell, células intermediárias Carcinóide, sarcomatóide salivar, Célula epitelial multipotencial 187 Células caliciformes 20-25% Central 33 Células de Kulchitsky (células neuroectodérmicas) 1% O subtipo de células p[equenas apresenta grânulos neurossecretores e tende a produzir metástases e é sujeito a boa resposta quimioterápica Acredita-se que o adenocarcinoma bronquioloalveolar surge a partir do epitélio glandular de vias aéreas. 100 Tumor de pequenas células 15% dos casos Linfocitóide (oat cell) Forte associação com tabagismo Intermediário Combinado Não-pequenas células 85% Adenocarcinoma mais freqüente

3 Mulheres caucasianas Não tabagismo Carcinoma bronquíoloalveolar Carcinoma epidermóidetabagismo Carcinoma de grandes células Comparação dos tipos de tumores Pequenas células Região peribrônquica e infiltra submucosa Lesão central Metástase precoce Principais sítios de metástase Linfonodo mediastinal Fígado Osso Adrenais Cérebro Depende da Histologia do tumor Localização Tamanho Metástase à distância Síndromes paraneoplásicas Assintomática Sintomas sistêmicos Fagida e redução e atividade 80% dos casos Tosse Dispnéia Anorexia e perda de peso Febre Depressão Manifestações Clínicas Não-pequenas células Vias respiratores menores e periféricas Lesão periférica Metástase Sítios principais de metástase Linfonodo regional Osso Fígado Adrenal Cérebro Sintomas secundários a crescimento central ou endobrônquico Tosse Hemoptise Respiração ofegante e estridor Dispnéia Pneumonia pós-obstrutiva febre e tosse produtiva Sintomas secundários ao crescimento periférico do tumor Tosse Dor de envolvimento pleural ou parede torácica Dispnéia por restrição Cavitação do tumor >> abscesso pulmonar

4 Sintomas de disseminação regional Obstrução traqueal Compressão esofágica / disfagia Paralisia de cadeia simpática (C7-T3) Ptose pálpebra Anidrose Miose Enoftalmia Paralisia do nervo frênico com elevação de hemidiafragma e dispnéia Compressõa de C8 e T1 com dor ulnar e síndrome de Pancoast Sintomas relacionados à disseminação regional do tumor no tórax ou linfonodo regional Paralisia de N. laríngeo recorrente rouquidão Síndrome de compressão de Veia cava superior Tamponamento cardíaco, arritmia e insuficiência cardíaca Obstrução linfática derrame pleural Disseminação linfangítica hipoxemia e dispnéia Sintomas de metástase à distância Dor óssea metástase óssea Sintomas neurológicos e psiquiátricos Cefaléia Síncope Rebaixamento de consciência Sinais focais, convulsão Alteração de humor e comportamento Metástase hepática Hepatomegalia ou dor em quadrante superior D Síndrome Paraneoplásica sistêmico Anorexia, caquexia e perda de peso Febre LES Endócrino Hipotensão ortostática Endocardite trombótica não-bacteriana Dermatomiosite, polimiosite Sd de Cushing Hipercalcemia, hiperglicemia, hipertensão, hipertireoidismo Hiponatremia Ginecomastia Galactorréia

5 Síndrome carcinóide Renal glomerulopatia e desordem tubulointersticial Hematológico Anemia Policitemia Hipercoagulabilidade Trombocitopenia púrpura Leucocitose Eosinofilia Neurológico Pele Neuropatia periférica Síndrome Miastência de Lambert-Eaton Mielopatia necrotizante Encefalopatia Acroqueratose Dermatomioseite Baqueteamento Acanthosis nigricans Prurido vasculite Investigação Diagnóstica O diagnóstico depende de confirmação citológica ou histopatológica. Os principais são: Carcinoma de células pequenas (CPC) e Carcinoma de células não pequenas (NSCLC). Apresentam comportamento biológico e evolução distinta. A abordagem agressiva é sempre justificável, a não ser que exista uma contra-indicação forte Clínica Especialmente hemoptise e perda de peso Estridores Murmúrio vesicular assimétrico Sinais de síndrome paraneoplásica Citologia de escarro Resultado positivo mais provável me lesão central no tórax Resultado positivo em lesão periférica indica mau prognóstico Positivo também pode ser resultado de lesão radiologicamente oculta (ex: carcinoma broncogênico central) ou de câncer de via aérea superior broncoscopia é indispensável Broncoscopia Lesões hilares se apresentam como tumores endobrônquicos Dx por biópsia, citoliga por escova ou lavado brônquico Carcinoma escamocelular de localização central

6 Permite visualizar infiltração submucosa ou metástase nodal invasiva, e diagnosticar por biópsia ou por citologia Complicações da biópsia transbrônquica: hemorragia, pneumotórax e exacerbação de infecção Biópsia transtorácica com agulha Em lesão suspeita de localização periférica, permite um bom diagnóstico de maneira mais simples do que a broncoscopia. Geralmente guiada radioscopicamente, mas pode ser usado USG, especialmente quando em contato com parede torácica Pneumotórax é a principal complicação Mediastinoscopia Procedimento cirúrgico de avaliação e biópsia de linfonodos mediastinais superiores Comumente envolvidos nas metástases Anestesia geral + endoscópio em região supraesternal cadeias paratraqueais e subcarinais Pacientes com comprometimento linfonodal em mediastinoscopia têm prognóstico pior quando comparados em casos de comprometimento linfonodal detectado apenas no AP pós-op Mediastinotomia anterior Linfonodos aortopulmonares aumentados sugere impossibilidade de ressecção cirúrgica Toracoscopia Útil para estadiar e diagnosticar disseminação pleuram ou derrame neoplásico e, eventualmente, para ressecção curativa e radioterapia definitiva Biópsia de pulmão a céu aberto O mais invasivo de todos, mas necessário se o resto não deu certo. Busca de metástase extratorácica Sempre fazer muitas vezes são assintomáticos Pacientes em NSCLC sem sugestão clínica de metástase extratorácico, sempre faça Rx de tórax e TC para estadiamento locorregional e densitometria óssea e TC de crânio pré-tratamento Conduta do Câncer de Pulmão de não-pequenas células Estadiamento Hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas T e F, creatinina, cálcio sérico e DHL TC de tórax e de abdome superior IRM de cérebro adenocarcinoma dá meta cerebral

7 Cintilografia óssea PET-CT Se há suspeita de adenopatia mediastinal, faça comprovação histológica mediastinoscopia ou USG endoscópica com biópsia Principal avaliação do prognóstico estágio está associado à sobrevida Estadiamento clínico versus patológico Derrame pleural marcador de mau prognóstico

8 Tratamento Estádio IA Cirurgia Estado patológico I b e II Sem comprometimento linfonodal Cirurgia Quimioterapia adjuvante apenas se o tumor > 4cm Estádio patológico II (N+ ) a IIA Cirurgia Quimioterapia adjuvante 4 cikclos Radioterapia Margens cirúrgicas exíguas ou comprometidas ou doença linfonodal extensa ou não avaliada adequadamente Doença irressecável Pacientes jovens e com bom desempenho físico RT e QTx Pacientes idoso ou com baixo índice de desempenho físico QTx de indução radioterapia de consolidação Radioterapia isolada Estádio IV Qumioterapia

9 De açodo com comorbidade, idade e performance status Metástase de SNC radioterapia de SNC Conduta de Câncer de Pulmão de Células Pequenas Hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubina total e fracionada, creatinina, cálcio sérico e DHL TC de Tórax Abdome Pelve Cintilografia óssea IRM do cérebro PET-CT se disponível Realize biópsia de medula óssea se todos os exames forem negativos. 5% dos casos têm comprometimento isolado da medula óssea Apresentação típica Grande massa invadindo ou comprimindo o mediastino Adenopatia hilar e mediastinal Obstrução de cava 10% Atelectasia 1/3 dos casos Nódulos pulmonares solitários são raros Metástase sistêmica 2/3 dos casos da apresentação inicial Estadiamento VALSG Doença limitada confinada a um hemitórax e dentro do campo de radioterapia 30 a 40% da apresentação inicial Doença extensa evidência de doença fora do hemitórax ipsilateral e do campo de radioterapia 60 a 70% da apresentação inicial Sobrevida Média Doença limitada 15 a 20 meses 10 a 23% Doença extensa 8 a 13 meses 1 a 5% Tratamento Depende do estádio Doença limitada QT + RT Doença extensa apenas QT Sobrevida de 5 anos