O Que solicitar no estadiamento estádio por estádio. Maria de Fátima Dias Gaui CETHO

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Isadora Stachinski Gesser
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2 O Que solicitar no estadiamento estádio por estádio Maria de Fátima Dias Gaui CETHO

3 Introdução Objetivo: Definir a extensão da doença: Estadiamento TNM (American Joint Committee on Cancer ). 1- Avaliação de doença loco-regional 2- Doença a distância Os exames indicados dependem do risco ou do estádio da doença.

1- Avaliação de doença loco-regional 2- Doença a

4 1- Avaliação loco-regional Avaliação do tumor primário: Exame físico, mamografia, US e RM de mamas. RM de Mamas: Alta sensibilidade porém dobro o número de mastectomia (falso positivo ) e aumenta custo. Com sobrevida semelhante. Nos consensos a RM deve ser usada em mutações do BCRA1 e 2, primário oculto de mama ou para solucionar discrepâncias.

RM de Mamas: Alta sensibilidade porém dobro o número de mastectomia (falso positivo )

5 1- Avaliação loco-regional Avaliação de doença regional: Linfonodos axilares Exame físico: palpação valor preditivo positivo: 61% a 84% e negativo 50% a 60%. US + PAAF. FDG-PET : sensibilidade de % e especificidade de %. Sub-estima o envolvimento axilar quando comparado com esvaziamento axilar. Padrão: Linfonodo sentinela. Linfonodo de mamária interna: Somente 5% das pacientes LNF- terão mamária interna positiva. Esta cadeia não é rotineiramente investigada porém afeta o estadiamento.

Sub-estima o envolvimento axilar quando comparado com esvaziamento axilar. Padrão: Linfonodo sentinela.

6 2-Avaliação de doença a distância História Clinica e Exame Físico. Exames laboratoriais: Hemograma completo, glicose, provas de função hepática e renal, fosfatase alcalina e cálcio. Exames especiais: (Tratamento) Medida de estradiol e FSH em pacientes perimenopausa. Teste de gravidez. Outros exames direcionados pela história clinica. Pacientes com estádio I e II menos de 2% de metastases.

7 2-Avaliação de doença a distância Marcadores tumorais séricos Marcadores séricos: CA 15.3,CA 27 e CEA. Dados compilados mostram uma incidência de elevação de 5 a 30% no estádio I, 15 a 50% no II, 60 a 70% no III e 65 a 90% no estádio IV. CEA (cut-off 5 U/ml) e CA 15.3 (cut-off 35 U/ml). Tumor marker utility grading system: a framework to evaluate clinical utility of tumor markers. Hayes DF, Bast RC, Desch CE, et AL.J Natl Cancer Inst. 1996;88(20):1456 Existe correlação do nível sérico e do estadiamento. Porém não pode ser usado para prever o estádio. Em pacientes com doença avançada o CEA é menos sensível (50 a 60%)do que o CA 15.3 (75 a 90 %). Não recomendado no estadiamento (ASCO 2007 por ausência de evidência)

3 (cut-off 35 U/ml). Tumor marker utility grading system: a framework to evaluate clinical utility of tumor markers. Hayes DF, Bast RC, Desch CE, et AL.J Natl Cancer Inst.

8 2-Avaliação de doença a distância Exames de Imagem Cintilografia US abdome RX de torax óssea Estádio I 0.5% 0% 0.1% Estádio II 2.4% 0.4% 0.2% Estádio III 8.3% 2% 1.7% Falso + 10 a 22% 33 a 66% 0 a 23% Revisão sistêmática: 5407 pacientes em 9 estudos Myers RE, Johnston M, Pritchard K, Levine M, Oliver T, Breast Cancer Disease Site Group of the Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative.CMAJ. 2001;164(10):1439

7% Falso + 10 a 22% 33 a 66% 0 a 23% Revisão sistêmática: 5407 pacientes em 9 estudos Myers RE, Johnston

9 2-Avaliação de doença a distância Exames de Imagem Tomografia e RM de abdome e tórax são mais sensíveis do que US de abdome e RX de tórax. Entretanto maior índice de falso positivo, maior custo e maior irradiação. Em análise retrospectiva de uma única instituição: 1703 pacientes assintomáticos submetidos a TC de tórax e fígado: 266 apresentaram alterações no exame porém e 26 metastases (1.5% de todos os pacientes e 9.8% dos alterados). Foram detectadas metastases em 0.2 % do estádio I, 0% do II e 6% do III. Kim H, Han W, Moon HG, Min J, Ahn SK, Kim TY, Im SA, Oh DY, Han SW, Chie EK, Ha SW, Noh DY Breast Cancer Res Treat. 2011;126(3):637.

Em análise retrospectiva de uma única instituição: 1703 pacientes assintomáticos submetidos a TC de tórax e fígado: 266 apresentaram alterações no exame porém e

10 2-Avaliação de doença a distância FDG-PET/CT Tamanho e histologia afetam a acurácia do PET Scan. Em tumores > 2cm a acurácia é alta. Em < 1cm pode falhar em 1/3 dos casos. O PET é mais eficaz na detecção de CDI do que CLI e não é util em CDIS. Mais eficaz em tumores mais agressivos. FDG-PET tem sensibilidade de 80 97% e especificidade de 75 94% em detectar metastases a distância. PET tem maior acurácia do que CO em metastases predominantemente líticas. Estudo prospectivo em 131 pacientes IIA, IIB e IIIA. PET x outros exames (MRI de mama TC de abdome e CO). O PET modificou o estadiamento em 5.6% : IIA, 14.6% IIB e 27.6% IIIA. No estádio IIIA com N2 56%. ( J Nucl Med Oct;52(10): Epub 2011 Aug 30)

FDG-PET tem sensibilidade de 80 97% e especificidade de 75 94% em detectar metastases a distância. PET tem maior acurácia do que CO em metastases predominantemente líticas.

11 2-Avaliação de doença a distância FDG-PET/CT Recomendado para estádios III. Especialmente útil em carcinoma inflamatório, onde detecta metastases em 25 a 50% a mais do que TC e CO. Não recomendado em estádios iniciais pelo alta taxa de falso Positivo e alto custo.

12 Avaliação Sistêmica visando tratamento Avaliação de função cardíaca: Ecocardiograma ou multiple gated acquisition (MUGA) scan Densitometria óssea.

13 TAKE HOME MESSAGE - Estádio I : História e exame físico, hemograma e provas de função hepática. Mamografia, Us de mama ou RMI. - Estádio II: Todos acima. Outros exames de estadiamento dependendo da sintomatologia. Inclusive RM de cerebro. - Estádio III: CO, US ou TC ou RM abdome, pelve e tórax. Pet/TC útil em carcinoma inflamatório. Guidelines ESMO (Annals of Oncology 22 (Supplement 6) Guidelines ASCO (Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No ) NCCN 2010.

Inclusive RM de cerebro. - Estádio III: CO, US ou TC ou RM abdome, pelve e tórax.

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