ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

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Sophia Melgaço Castel-Branco
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1 ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA NA CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE Guilherme Pinto Bravo Neto, TCBC-RJ Prof. Adjunto Departamentoamento de Cirurgia FM UFRJ Coordenador da Secção de Cirurgia Esôfago-Gástrica HUCFF-UFRJ UFRJ

2 CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO DRENAGEM LINFÁTICA DO ESTÔMAGO 1 Linfonodos justa-cárdicos direitos 2 Linfonodos justa-cárdicos esquerdos 3 Linfonodos da pequena curvatura 4 Linfonodos da grande curvatura 4sa 4sb 4d Linfonodos dos vasos curtos Linfonodos da gastroepiplóica esquerda Linfonodos da gastroepiplóica direita 5 Linfonodos supra-pilóricos 6 Linfonodos infra-pilóricos 7 Linfonodos da artéria gástrica esquerda 8 Linfonodos da artéria hepática comum 9 Linfonodos do tronco celíaco 10 Linfonodos do hilo esplênico 11 Linfonodos da artéria esplênica 12 Linfonodos do ligamento hépatoduodenal 13 Linfonodos posteriores da cabeça do pâncreas 14 Linfonodos da raiz do mesentério 15 Linfonodos dos vasos cólicos médios 16 Linfonodos para-aórticos

infra-pilóricos 7 Linfonodos da artéria gástrica esquerda 8 Linfonodos da artéria hepática comum 9 Linfonodos do tronco celíaco 10 Linfonodos do hilo esplênico 11 Linfonodos da artéria

3 CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO LINFADENECTOMIA D2

4 CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO ESTUDO COMPARATIVO DE SOBREVIDA EUA ( D1) X JAPÃO (D2) ESTÁGIO EUA EUA EUA JAPÃO JAPÃO JAPÃO D1 D1 D1 D2 D2 D2 NÚMERO DE SOBREVIDA NÚMERO DE SOBREVIDA CASOS DE 5 ANOS CASOS DE 5 ANOS I % ,7% II % ,7% III % ,3% IV % 653 9%

DE SOBREVIDA NÚMERO DE SOBREVIDA CASOS DE 5 ANOS CASOS DE 5 ANOS I 2004

5 CIRURGIA DO CÂNCER GÁSTRICO LINFADENECTOMIA D2

6 CONCEITO Tumor restrito à mucosa ou até submucosa, independente da presença de metástases linfonodais ou outros implantes secundários

7 CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA I Protuso M MM IIA Superficial elevado IIB Superficial plano IIC Superficial deprimido III Escavado

8 METÁSTASES GANGLIONARES Tumor restrito à mucosa: 2,2% (1) ; 2,5% (2) Tumor invade submucosa: 20,2% (1) ; 17,9% (2) < 500 µm da muscular da mucosa: 8,8% (2) > 500 µm da muscular da mucosa: 23,7% (2) ~80% SEM METÁSTASE GANGLIONAR (1) Shimada S et al: Gastric Cancer 2001; 4: 54-9 (2) Gotoda T et al: Gastric Cancer 2000; 3:

µm da muscular da mucosa: 23,7% (2) ~80% SEM METÁSTASE GANGLIONAR (1) Shimada S

9 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA T1m tipos I, IIA, IIB, <2cm, bem diferenciados T1m tipo IIC, < ou = 1cm

10 RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA

11 COMO DETECTAR METÁSTASES GANGLIONARES NO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE? MÉTODO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE US ENDOSCÓPICO 40% 100% TC 85,2% 84% PET 34% 97% RESSONÂNCIA?? LINFONODO SENTINELA?? Kwee RM and Kwee TC: Predicting lymph node status in early gastric cancer. Gastric Cancer 2008; 11:

PET 34% 97% RESSONÂNCIA?? LINFONODO SENTINELA?

12 LINFONODO SENTINELA

13 LINFONODO SENTINELA Solução coloidal de 99m Tc-Tin, Tin, 2ml na submucosa por EDA 18 horas antes da cirurgia

14 LINFONODO SENTINELA Verde Indocianina 0,5ml 4 quadrantes por EDA visualizado por laparoscópio com raios infra-vermelhos

15 LINFONODO SENTINELA Azul Patente a 2%, 2ml na submucosa, em 4 quadrantes por EDA, no início da cirurgia EDA

16 TRATAMENTO INDIVIDUALIZADO PILORO T1mN0 CARDIA

17 CIRURGIA RADICAL X RESSECÇÃO LIMITADA T1mN0 T1smN0 METÁSTASES GANGLIONARES?

18 METÁSTASES PARA GÂNGLIOS DE NÍVEL 2 Tumor restrito à mucosa: 0,4% Tumor invade submucosa: 4,9% SKIP METASTASES 2,8% Lee SE, Lee JH, Ryu KW et al. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer. Ann Surg Oncol 2009;Mar;16(3):603-8.

19 RECOMENDAÇÕES DA ASSOCIAÇÃO JAPONESA DE CÂNCER GÁSTRICO T1mN0 1/3 distal: D1 + Gânglios de cadeias 7 e 8a T1smN0 bem diferenciado, <1,5cm, 1/3 distal: D1 + gânglios de cadeias 7 e 8a Demais T1N0: D1 + gânglios de cadeias 7, 8a e 9 Japanese Gastric Cancer Association. Treatment guidelines for gastric cancer in Japan. 2 nd ed. Tokyo: Kanehara; 2004

de cadeias 7 e 8a Demais T1N0: D1 + gânglios de cadeias 7, 8a e 9 Japanese Gastric

20 RESSECÇÕES GÁSTRICAS LIMITADAS COM LINFADENECTOMIA D1 MODIFICADA EM CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE: ESTUDO PRELIMINAR DE 7 CASOS OPERADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO - UFRJ COM PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA

PRELIMINAR DE 7 CASOS OPERADOS NO HOSPITAL

21 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Janeiro 2006 a setembro 2011 Incidência HUCFF-UFRJ: 23/150 casos (15,3%) Diagnóstico: EDA por sintomas inespecíficos em pacientes com outras doenças Risco cirúrgico: ASA III em 75%

22 MÉTODO Vídeolaparoscopia/Laparotomia Injeção de Azul Patente por endoscopia Identificação dos linfonodos sentinelas Biópsia excisional dos linfonodos sentinelas Exame histopatológico por congelação Ressecção gástrica limitada Linfadenectomia D1 modificada

23 PACIENTE CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE RESULTADOS Características epidemiológicas, tamanho dos tumores e classificações IDADE macroscópicas, microscópicas e TNM CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA TAMANHO CLASSIFICAÇÃO MICROSÓPICA 1 77 Tipo III 2,2 Tipo Intestinal Bem diferenciado CLASSIFICAÇÃO TNM T1sm N0 M Tipos IIa + IIc 1,8 Tipo Intestinal Moder. diferenciado 3 53 Tipos IIc + III 1,5 Tipo Difuso Pouco diferenciado 4 60 Tipo III 1,7 Tipo Intestinal Bem diferenciado 5 60 Tipo I 1,7 Tipo Intestinal Bem diferenciado 6 76 Tipo III 2,0 Tipo Intestinal Bem diferenciado 7 54 Tipo IIb 3,5 Tipo Intestinal Moder. diferenciado T1sm N0 M0 T1m N0 M0 T2a N0 M0 * T1m N0 M0 T1m N0 M0 T1sm N0 M0 * Pequeno núcleo de células neoplásicas superficiais na muscular própria identificado no exame histopatológico da peça cirúrgica.

24 RESULTADOS Localização das lesões, número de linfonodos sentinelas e suas cadeias, e tipo de cirurgia realizada PACIENTE LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 1 Parede anterior do antro distal No DE LINFON. SENTINELAS CADEIAS LINFONODAIS CIRURGIA REALIZADA 3 4 Antrectomia BI 2 Incisura angularis 4 3 Ressecção gástrica atípica 3 Incisura angularis 2 3 Ressecção gástrica atípica 4 Parede posterior do corpo 5 Parede anterior do antro distal 2 3 Ressecção gástrica atípica 3 5,6 Antrectomia BI 6 Parede anterior do antro distal 7 Parede anterior do antro distal 1 3 Antrectomia BI 3 3 Antrectomia BI

25 RESULTADOS Estações ganglionares e número de linfonodos ressecados PACIENTE CADEIAS LINFONODAIS RESSECADAS NÚMERO DE GÂNGLIOS RESSECADOS 1 3,4a,5,6,7,8a ,5,7, 8a 9 3 3,5,7, 8a ,3,4b,4c,7,8a , 4a 5,6,7, 8a , 4a 5,6,7, 8a 9 7 3, 4a 5,6,7, 8a 9

26 CASO 1 T1mN0 ANTRECTOMIA BI

27 CASO 2 T1mN0 RESSECÇÃO GÁSTRICA LIMITADA

28 CASO 3 T1smN0 RESSECÇÃO GÁSTRICA LIMITADA

29 PÓS-OPERATÓRIO Acompanhamento com EDA e TC Seguimento de 4 a 36 meses livres de doença Caso 3: 2 o tumor precoce após 2 anos, submetida a gastrectomia total com linfadenectomia D2 (todos os gânglios negativos)

30 OBRIGADO

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