Terapia Endoscópica para Tumores Esofágicos e Gástricos Precoces: Quando Indicar? Fauze Maluf-Filho

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Caio Ramires Avelar
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1 Terapia Endoscópica para Tumores Esofágicos e Gástricos Precoces: Quando Indicar? Fauze Maluf-Filho

2 Roteiro Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados

3 Roteiro Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados

4 Lesão Superficial

5 Tipo Histológico Esôfago: Carcinoma Espinocelular Estômago: Adenocarcinoma

6 Roteiro Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados

7 Tratamento Endoscópico do Câncer Precoce do TGI Indicação restrita Contra-indicação ao Tx Cirúrgico Recusa ao Tx Cirúrgico Indicação primária Critérios

8 Roteiro Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados

9 COMPLICAÇÕES Esofagectomia Morbidade = 30% Mortalidade = 8%

10 COMPLICAÇÕES Gastrectomia D2 N = a Morbidade = 17% Mortalidade = 0 Gama-Rodrigues et al., 2001

11 CRITÉRIO QUAL A LESÃO NO?

12 CÂNCER GÁSTRICO INTRAMUCOSO N = Intestinal Não ulcerado Êmbolo angiolinfático ausente N0 Ono et al., 2001

13 Adenocarcinoma Gástrico Tratamento Endoscópico Intramucoso Intestinal Não ulcerado Até 20mm

14 Câncer Esofágico CEC Tratamento Endoscópico PROFUNDIDADE - AP TAMANHO No. Lesões M1, M2 Bem Dif. 75% Circunferência até 05 M3, SM1 Bem, Mod Dif. < 5cm - Única SM1- Adenoca Bem Dif.? Oyama et al. Stomach Intest, 2002

15 Roteiro Do que estamos falando? Indicação Restrita x Primária Base Racional do Tratamento Endoscópico Indicações Técnica Resultados

16 EMR Endoscopic Mucosal Resection Strip-biopsy ou lift and cut CAP ou suck and cut Sakai, Maluf-Filho et al. Gastrointest. Endosc. 1996

17 Mucosectomia de Câncer Gástrico Precoce Índice de Recidiva x Número de Fragmentos n Fragmentos n Pacientes Recidiva 1 (en bloc) 244 2% % % 4 ou mais 18 24% TOTAL 420 (Ono H, DDW 2004)

18 Resultados EMR Ca Gástrico Precoce - HCFMUSP JUN 1994 DEZ 2005 EMR MARGENS PROFUNDA OU LATERAL POSITIVAS n=11(23,4%) 5 (22,7%) RECIDIDIVA LOCAL n=47 Margens Negativas n=36(76,6%) Ressecção Endoscópica Completa N= 22

19 Adenocarcinoma e Mucinas Fenótipo Muc-2 Muc-5A CD-10 Gástrico Intestinal Misto Indeterminado Shiroshita H, et al. Pathol Int 2004

20 Mucinas e Recidiva Local Fenótipo Recidiva (n = 13) Sem Recidiva (n = 5) p Gástrico 02 (15,4%) 0 Intestinal 10 (76,9%) 01 (20%) Misto 0 04 (80%) 0,004 Indeterminado 01 (7,7%) 0

21 MUCOSECTOMIA RESULTADOS RECIDIVA: MÉDIA DE 10% CAUSA RECIDIVA: RESSECÇÃO INCOMPLETA (95%) RECIDIVAS PRECOCES < 6m TTO RECIDIVA: 30% RESSECÇÃO CIRÚRGICA JSGC, 2001

22 ESD Endoscopic Submucosal Dissection

23 MUCOSECTOMIA RESULTADOS ERA PÓS-ESD Ressecção em bloco: > 90% Ressecção de Lesões > 30mm Ressecção de Lesões com Úlcera e Cicatriz 1% de Recidiva GOTODA, J Gastroenterol, 2006

24 Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica Gotoda T. Gastric Cancer, 2007

25 Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica Gotoda T. Gastric Cancer, 2007

26 CGP -Indicação Ressecção Endoscópica - N0- Gotoda T. Gastric Cancer, 2007

27 Câncer Esofágico CEC Tratamento Endoscópico PROFUNDIDADE - AP M1, M2 Bem Dif. TAMANHO No. Lesões 75% Circunferência até 05 M1, M2 Bem Dif. Circunferencial M3, SM1 Bem, Mod Dif. < 5cm - Única SM1- Adenoca Bem Dif. Única

28 Resultados ESD CG Critérios Clássicos Expandidos En Bloc 98,6 88,5 Ress. Curativa 95,1 91,1 Hemorragia 1 5 Perfuração 3 7 Recidiva 12m 0,4 0,6 Yamaguchi et al., Digestion 2009

29 ESD Diagnóstica EMR ESD Inexequível Exequível Gastrectomia Curativa? Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009

30 Impacto ESD Diagnóstica Gastrectomia Desnecessária EMR 52/1369 4% ESD 3/1416 0,2% Margem Horizontal + 109/417 26% 14/2031 0,7% Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009

31 ESD IIc + III

32 ESD Limitações Técnicas Hemorragia Perfuração 5-10% 3-5% Cedida Dr. Ueno

33 ESD Limitações Técnicas Maior Risco de Complicação Tempo Longo de Procedimento Anestesia Curva de Aprendizado Detalhes Técnicos Não Padronizados Custo Elevado

34 Quando indicar a Ecoendoscopia? Quando o aspecto endoscópico do câncer deixar dúvida de seu caráter intramucoso, fica indicada a ecoendoscopia para estadiamento T e N antes do tratamento endoscópico com fins curativos. Recomendação: B

35 I CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER GÁSTRICO Quando Indicar a Ecoendoscopia? Fauze Maluf-Filho 2010

36 CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER ESÔFAGO E ESTÔMAGO RJ - 18 a 19 de Novembro de 2011 Papel da Ecoendoscopia (EUS) Fauze Maluf-Filho

37 Ecoendoscopia antes da Ressecção Endoscópica Câncer Esofágico e Gástrico? Aspecto Endoscópico Histopatologia Ecoendoscopia Status Clínico

39 ESD-Resultados 5 anos

40 ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal -

41 ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal -

42 Dissecção Endoscópica Submucosa -

47 Take Home Message CEC Esofágico Adenocarcinoma Gástrico Critérios Morfológicos e Histopatológico Ressecção Endoscópica Dissecção Endoscópica Submucosa Avaliação do Espécimen Cura

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