Estadiamento dos cancros ginecológicos: FIGO 2009

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1 A Estadiamento dos cancros ginecológicos: FGO 2009 Sofia Raposo e Carlos Freire de Oliveira O estadiamento dos cancros é preconizado com o intuito de permitir uma comparação válida dos resultados entre os diversos centros bem como no sentido de criar vários grupos de doentes, com prognósticos diferentes, que muitas vezes tem abordagem terapêutica diversificada. Nos capítulos dedicados ao cancro ginecológico, do volume deste manual, foram utilizadas as classificações da Federação nternacional de Ginecologia e Obstetrícia (FGO) então em vigor. A revisão recente de algumas destas classificações justifica esta actualização numa adenda. A FGO foi a primeira organização a desenvolver a sua classificação e estadiamento para os cancros ginecológicos. Neste sentido adoptou as primeiras regras em De facto, já desde 1930 que os oncologistas ginecológicos tinham procurado uma linguagem comum e universal para a abordagem e tratamento dos cancros ginecológicos. O objectivo é conseguir uma terminologia uniforme, que permita proporcionar um prognóstico apropriado para as diversas doentes. A classificação dos cancros encontra-se em constante mudança, em grande parte devido aos grandes avanços científicos e novas descobertas na forma de abordagem dos mesmos. É de salientar que nas últimas duas décadas houve um crescimento explosivo na investigação médica, principalmente, na área da oncologia. Assim, a FGO e outras sociedades científicas internacionais consideraram que havia chegado a altura de rever a classificação dos cancros ginecológicos. No entanto, durante estas revisões, há sempre dúvidas e opiniões diferentes que surgem na comunidade científica. sto resulta, em parte, dos estudos e das evidências clínicas analisadas, e o impacto que os mesmos apresentam no estadiamento dos cancros. Os cancros do tracto genital feminino são estadiados cirurgicamente, com excepção do cancro do colo do útero cujo estadiamento é clínico, e da doença do trofoblasto gestacional que combina aspectos clínicos e biológicos. O estadiamento clínico do cancro do colo do útero mantém-se, fundamentalmente, devido a factores epidemiológicos. 1. CANCRO DO COLO DO ÚTERO O estadiamento do cancro de colo do útero é o mais antigo descrito na literatura, datando de 1928, quando pela primeira vez foi agrupado em diferentes estádios, de acordo com a extensão da doença. Desde então este cancro já foi submetido a sete revisões, tendo ocorrido a última em A maioria das alterações concentrou-se no estádio e na sua subdivisão. De referir que diversas controvérsias rodeiam a classificação do cancro do colo do útero, algumas das quais conduziram à presente revisão e a pequenas alterações introduzidas. O comité da FGO para o cancro ginecológico está de acordo de que importantes benefícios podem advir de um estadiamento cirúrgico. No entanto, o seu custo-benefício 623

2 e algumas questões científicas ainda constituem matéria de investigação e debate, visto que esta doença pode ser curada com a mesma eficácia com tratamentos não cirúrgicos. Assim, o estadiamento do cancro do colo do útero mantém-se clínico. São as seguintes as alterações aprovadas pela FGO para o cancro do colo do útero: Anulação do estádio 0: a FGO decidiu retirar o estádio 0 do estadiamento de todos os cancros, pois trata-se uma lesão pré-invasiva. Quadro 1. Estadiamento da FGO (2009) para o cancro do colo do útero 1 2 b b1 b2 Tumor limitado ao colo : diferentes estudos presentes na literatura demonstraram, consecutivamente, que em pacientes no estádio o tamanho do tumor, definido como o diâmetro máximo da lesão, afecta o prognóstico, tal como observado no estádio b. Assim, o estádio inclui agora dois subestádios: 1 (lesões 4 cm) e 2 (lesões > 4 cm). No quadro 1 apresenta-se o estadiamento da FGO (2009) para o cancro do colo do útero. Carcinoma invasivo que apenas é diagnosticado por microscopia, com invasão profunda 5 mm e extensão 7 mm nvasão do estroma 3 mm em profundidade e 7 mm em extensão nvasão do estroma > 3 mm e 5 mm em profundidade e 7 mm de extensão Lesões invasivas, clinicamente visíveis, mas limitadas ao colo do útero ou doença microscópica acima de * Lesão clinicamente visível 4 cm na sua maior dimensão Lesão clinicamente visível > 4 cm na sua maior dimensão Carcinoma com invasão para além do útero, mas não atingindo a parede pélvica ou o 1/3 inferior da vagina 1 2 b Sem invasão dos paramétrios Lesão clinicamente visível 4 cm na sua maior dimensão Lesão clinicamente visível > 4 cm na sua maior dimensão Com invasão dos paramétrios Extensão para a parede pélvica e/ou envolvimento do 1/3 inferior da vagina e/ou hidronefrose ou rim não funcionando Envolvimento do 1/3 inferior da vagina sem envolvimento da parede pélvica Extensão para a parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não funcionando 624 Adenda

3 V Va Vb Extensão para além da pélvis ou envolvimento (confirmado por biopsia) da mucosa da bexiga ou recto Envolvimento de órgãos adjacentes Envolvimento de órgãos à distância *Todas as lesões macroscopicamente visíveis, mesmo com invasão superficial, devem ser incluídas no estádio b. nvasão é limitada a um máximo de invasão do estroma em profundidade de 5 mm e um máximo de extensão horizontal de 7 mm. A invasão em profundidade não deve ser superior a 5 mm, tendo sempre como referência de base o epitélio do tecido original. Esta invasão deve ser sempre reportada em milímetros. Ao toque rectal detecta-se que a parede pélvica se encontra livre de tumor. Todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionando devem ser incluídos, a menos que sejam devido a outras causas. O envolvimento do espaço linfovascular deve ser sempre referido, mas não altera o estádio. O comité da FGO teve, igualmente, em consideração algumas investigações e recomendações clínicas: O recurso a técnicas imagiológicas de diagnóstico no sentido de aferir o tamanho da lesão é aconselhado, mas não obrigatório. Outros tipos de exames, nomeadamente, toque sob anestesia, cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografia intravenosa são também opcionais. Todos os achados patológicos, quando disponíveis, devem ser relatados. O cancro vaginal que surge após 5 anos de tratamento e resposta completa continuada do cancro do colo do útero deverá ser considerado como um cancro primário da vagina. O objectivo de alcançar um estadiamento uniforme depende da sua utilidade para a realização de novos estudos clínicos e epidemiológicos, no aumento do rastreio da população, na descoberta de novos tratamentos e novos marcadores biomoleculares. De salientar, que há uma necessidade crescente de identificar novos marcadores biológicos de prognóstico, com o intuito de melhor identificar as pacientes de alto risco. Assim, a ciência deve tentar compreender melhor a biologia deste tumor e melhorar a sua capacidade de individualizar o tratamento. 2. CANCRO DO ENDOMÉTRO O estadiamento do cancro do endométrio foi, em primeira instância, clínico. Este estadiamento pareceu apropriado na altura, visto que o verdadeiro padrão de disseminação do cancro do endométrio não havia sido avaliado de forma sistemática. Entre diversos estudos foram realizados no sentido de avaliar o padrão de disseminação, com particular ênfase para os gânglios pélvicos e para-aórticos. No seguimento destes estudos, em 1988, a FGO propôs que o estadiamento do cancro do endométrio fosse cirúrgico. Ao longo das duas últimas décadas, este estadiamento foi sendo rotineiramente adoptado e, mais uma vez, estudos clínicos e epidemiológicos foram realizados no sentido de melhor compreender a reprodutibilidade, utilidade e acuidade do novo estadiamento. Deste modo à luz dos conhecimentos actuais a FGO aprovou as seguintes alterações no estadiamento do cancro do endométrio: s e b: não podem ser microscopicamente diferenciados com exactidão, pelo que foram agrupados em apenas um estádio, que compreende a invasão do endométrio e de menos da metade interna do miométrio. Estadiamento dos cancros ginecológicos: FGO

4 s e b: não diferem de forma significativa a nível de prognóstico, tendo sido considerado que o estádio não deve ser subdividido, englobando a invasão do estroma endocervical. : é muito heterogéneo e há grandes diferenças de prognóstico entre os vários grupos. A citologia peritoneal positiva isolada é rara e tem pouco significado prognóstico. Assim, no estádio deixou de se incluir a presença de citologia peritoneal positiva; no estádio inclui-se também a invasão dos paramétrios; e o estádio c subdivide-se em dois, de acordo com invasão dos gânglios linfáticos pélvicos ou para-aórticos. No quadro 2 apresenta-se o estadiamento cirúrgico da FGO (2009) do cancro do endométrio. 3. CANCRO DA VULVA Quadro 2. Estadiamento da FGO (2009) para o cancro do endométrio b c c1 c2 V Va Vb Características Tumor confinado ao corpo uterino nvasão < ½ interna miométrio nvasão ½ externa miométrio nvasão do estroma cervical* Extensão regional e/ou local do tumor nvasão da serosa e/ou anexos Envolvimento dos paramétrios e/ou da vagina Metástases em gânglios linfáticos pélvicos e/ou para-aórticos Metástases em gânglios linfáticos pélvicos Em 1988 a FGO adoptou o estadiamento cirúrgico para o cancro da vulva. Esta mudança revelou-se lógica, uma vez que o principal tratamento do cancro da vulva é cirúrgico. O envolvimento dos gânglios linfáticos constitui o factor de prognóstico isolado mais importante, e a avaliação clínica dos gânglios linfáticos é falível. O estadiamento do cancro da vulva foi o que sofreu maior número de alterações, na sequência de um debate baseado na invasão e tamanho da lesão, assim como no tipo e número de gânglios linfáticos invadidos. Em seguida apresentam-se as referidas alterações: : permanece igual. b: compreende lesões superiores a 2 cm. Metástases em gânglios linfáticos para-aórticos com ou sem gânglios pélvicos positivos Tumor invade a bexiga e/ou mucosa intestinal ou apresenta metástases à distância nvasão vesical e/ou da mucosa intestinal Metástases à distância (intra-abdominais e/ou gânglios linfáticos inguinais) *A extensão exclusiva à mucosa endocervical deverá ser considerada no estádio. A citologia peritoneal positiva deverá ser anotada mas não altera o estádio. Em qualquer estádio deve-se classificar o tumor de acordo com o grau (G1, G2 e G3). 626 Adenda

5 : lesões de qualquer tamanho com invasão das estruturas perineais adjacentes. : é subdivido em três, de acordo com as características e o número de gânglios linfáticos invadidos. Va: passa a ter-se também em consideração as características dos gânglios inguino-femurais atingidos. No quadro 3 apresenta-se o estadiamento cirúrgico da FGO (2009) para o cancro da vulva. Quadro 3. Estadiamento FGO (2009) para o cancro da vulva b Tumor limitado à vulva 4. CANCRO DO OVÁRO O estadiamento do cancro do ovário não foi abordado, pelo que não sofreu qualquer alteração. O Comité de Ginecologia Oncológica da FGO tem como objectivo analisar e rever o mesmo, dentro dos próximos 3 anos. O cancro do ovário é estadiado cirurgicamente através da inspecção dos ovários, trompas, útero e de toda a cavidade abdominal. Biopsias de lesões suspeitas deverão ser realizadas, bem como a excisão selectiva Lesões 2 cm limitadas à vulva ou ao períneo e com invasão do estroma 1 mm, com gânglios negativos Lesões > 2 cm limitadas à vulva ou ao períneo e com invasão do estroma > 1 mm*, com gânglios negativos Tumor de qualquer tamanho com extensão às estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da uretra; 1/3 inferior da vagina, ânus), com gânglios negativos Tumor de qualquer tamanho com ou sem extensão às estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da uretra; 1/3 inferior da vagina, ânus), com gânglios inguino-femurais positivos c V Va Vb Uma metástase ganglionar 5 mm ou 1-2 metástases ganglionares < 5 mm Duas ou mais metástases ganglionares 5 mm ou Três ou mais metástases ganglionares < 5 mm Metástases ganglionares com extensão extracapsular Tumor invade estruturas regionais (2/3 superiores da uretra; 2/3 superiores da vagina) ou à distância Tumor atinge qualquer das seguintes estruturas: Mucosa vaginal ou uretral superior, mucosa vesical, mucosa rectal ou ossos pélvicos Gânglios inguino-femurais fixos ou ulcerados Qualquer metastização à distância, incluindo gânglios linfáticos pélvicos *A invasão profunda é definida como a medida do tumor da junção epitélio-estroma da papila dérmica adjacente mais superficial até ao ponto mais profundo da invasão. Estadiamento dos cancros ginecológicos: FGO

6 ou sistemática dos gânglios linfáticos paraaórticos e pélvicos, histerectomia total e anexectomia bilateral. A omentectomia e a apendicectomia também são recomendadas, embora esta última seja sobretudo importante nos tumores mucinosos. No quadro 4 apresenta-se o estadiamento da FGO (não alterado) do cancro do ovário. Quadro 4. Estadiamento FGO para o cancro do ovário b c b c c Tumor limitado aos ovários Bibliografia Creasman W. Revised FGO staging for carcinoma of the endometrium. nt J Gynecol Obstet. 2009;105:109. FGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FGO staging for carcinoma of the vulva, cervix and endometrium. nt J Gynecol Obstet. 2009;105: Hacker NF. Revised FGO staging for carcinoma of the vulva. nt J Gynecol Obstet. 2009;105: Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FGO staging for carcinoma of the cervix. nt J Gynecol Obstet. 2009;105: Tumor limitado a um ovário; cápsula intacta; ausência de tumor na superfície ovárica; ausência de ascite com células malignas Tumor limitado a ambos os ovários; cápsula intacta; ausência de tumor na superfície ovárica; ausência de ascite com células malignas Tumor limitado a um ou a ambos os ovários com: cápsula rota e/ou tumor na superfície ovárica e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal O tumor envolve um ou ambos os ovários com extensão pélvica Extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa Extensão a outras estruturas pélvicas Tumor nos estádios ou b com tumor na superfície de um ou dos dois ovários; ou com cápsula rota; ou com ascite com células tumorais ou lavagem peritoneal positiva Tumor envolve um ou ambos os ovários com metástases peritoneais confirmadas fora da pélvis e/ou metástases nos gânglios regionais. Metástases superficiais no fígado. Tumor limitado à pélvis mas com metástases no intestino delgado ou omento* Metástases peritoneais microscópicas para além da pélvis e gânglios negativos Metástases peritoneais macroscópicas fora da pélvis 2 cm na sua maior dimensão e gânglios negativos Metástases peritoneais fora da pélvis 2 cm na sua maior dimensão e/ou metástases nos gânglios regionais V Metástases à distância (metástases peritoneais excluídas) *Metástases na cápsula hepática correspondem ao estádio, metástases no parênquima hepático são incluídas no estádio V. Para poder ser considerado como estádio V o derrame pleural deverá ter uma citologia positiva. 628 Adenda