II ENCONTRO DE UROLOGIA DO SUDESTE CÂNCER DE BEXIGA QUANDO INDICAR UMA TERAPIA MAIS AGRESSIVA NO T1 DE ALTO GRAU? CARLOS CORRADI

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1 II ENCONTRO DE UROLOGIA DO SUDESTE CÂNCER DE BEXIGA QUANDO INDICAR UMA TERAPIA MAIS AGRESSIVA NO T1 DE ALTO GRAU? CARLOS CORRADI

2 T1 ALTO GRAU DOENCA AGRESSIVA 4ª Causa de Óbito oncológico Pouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadas Prognóstico relacionado ao estadiamento

3 SUPERFICIAIS: RTU ± TERAPIA INTRA VESICAL INVASORES: CISTECTOMIA RADICAL ± QTX

4 CÂNCER DE BEXIGA SUPERFICIAL Grupo Heterogêneo Ta baixo grau T1 alto grau Cis

5 Câncer de Bexiga T1 Alto Grau HISTÓRIA NATURAL Recorrência Risco de 69-80% após RTU Progressão em 3 anos: 33-50% irão progredir invasão da camada muscular Mortalidade Câncer Especifica: 33% - 10 anos PLoS Med Sep;4(9):e284 Cookson et al, J Urol, 1997

6 Câncer de Bexiga T1 Alto Grau É fundamental um diagnóstico preciso: SUB-ESTADIADO = sobrevida

7 NMIBC e Cis Sub-estadiamento Clínico Autor > T1 (p) Amling (Duke), % Soloway (Florida) % (60% - Cis) Stein (USC) % 10-15% - linfonodos acometidos

8 Câncer de Bexiga T1 Alto Grau Re-RTU Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial Verificar ressecção completa da lesão Evidências de multifocalidade e Cis Tu residual = 26 83% Restadiamento = 49%

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10 Risco de Sub-estadiamento é Influenciado pela Presença da Camada Muscular na RTU N=78 Dutta, J Urol 166:490, 2001 Herr, HW J Urol 162:74, 1999 Re-RTU essencial para a correta definição da extensão e definição da estratégia de tratamento.

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12 T2 inicial x Progressão Ca urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário sobrevida câncer específica 37% x 67% Schrier, Eur Urol 2004

13 Patologia Fatores de Risco T1 Alto Grau Multifocalidade Tamanho > 3 cm Presença de Ca in situ (CIS) Acometimento de uretra prostática ou ureter distal Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B) Invasão linfovascular

14 CÂNCER DE BEXIGA RECORRÊNCIA E PROGRESSÃO RTU BEXIGA E INVASÃO LINFOVASCULAR (LVI) CHO et AL ( J UROL 182: 2625,2009) 118 T1 PRIMÁRIO LVI 28% FATOR DE RISCO INDEPENDENTE NA PROGRESSÃO STREEPER et AL ( BJUI 103:475,2009) 69 PACIENTES COM LVI COMPARADOS COM 345 SEM LVI DIMINUICÃO DA SOBREVIDA E SUBESTADIAMENTO COM LVI

15 CÂNCER DE BEXIGA RECORRÊNCIA E PROGRESSÃO CARCINOMA MICROPAPILAR VARIANTE MICROPAPILAR CARCINOMA UROTELIAL ALTO GRAU INVASÃO ANGIOLINFÁTICA = 50% INVASÃO MUSCULAR PRECOCE E METÁSTASES % MICROPAPILAR CORRELACIONA C/ PROGNÓSTICO CISTECTOMIA PRECOCE KAMAT et AL J UROL 175: 881, 2006 CANCER 110:82,2007

16 Fatores de Risco T1 Alto Grau Clínico Não resposta a terapia intravesical Doença não controlada endoscopicamente Tumor em divertículo vesical

17 CÂNCER DE BEXIGA REFRATÁRIO AO BCG CISTECTOMIA RADICAL NA FALHA DO BCG X PACIENTES 2 GRUPOS SEMELHANTES pt2 43% X 52% NÃO HOUVE AUMENTO NA INDICAÇÃO CR ALTA PROPORÇÃO MUSCULO-INVASIVO 10% LINFONODOS POSITIVOS MARK SOLOWAY ET ALLS BJUI ,

18 CÂNCER DE BEXIGA REFRATÁRIO BCG FALHA DO BCG : DESTINO DOS PACIENTES COM PROGRESSÃO SOBREVIDA 3 ANOS MUSCULO INVASIVO: 37%-CAB SUPERFICIAL INVASIVO PÓS BCG 67%-INVASIVOS SEM HISTORIA SUPERFICIAL INICIAL 64%-MORTE CA ESPECÍFICO 2,5 ANOS APÓS PROGRESSAO 38%-5 ANOS SOBREVIDA DOENÇA ESPECÍFICA C/ PROGRESSÃO (90% SEM PROGRESSÃO) EUROPEAN UROLOGY 49(2006)

19 T1 Alto Grau Cistectomia Radical

20 189 T1AG de 1995 a 2005 FATORES DE RISCO: Tumor > 3 cm Multifocalidade CIS concomitante Critério de entrada T1AG com 2 fatores de risco: 56% (105 pacientes) Proposta cistectomia radical (CR) 1 mês 51% - Cistectomia Radical 49% - Observação e Cistectomia se progressão Trat conservador: Nova RTU e lesões suspeitas em 1 mês; BCG 6 semanas Cistoscopia + Citologia 3/3 meses

21 Recorrência em todos os casos: cistectomia tardia Recorrência T1G3: 48% CIS: 38% P2: 34% Tempo médio RTUbx cistectomia: 11,2m (3-19)

22 Sobrevida ca-específica CONCLUSÕES 1. T1 AG com 2 fatores de risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CIS

23 Cistectomia Precoce x Tratamento Conservador Falha BCG Jovem Sem co-morbidades Presença de fatores de risco TAMANHO: > 3 CM MULTI-FOCAL: > 3 RECORRENTE RECIDIVA NA PRIMEIRA CISTOSCOPIA CA IN SITU DIFUSO CISTECTOMIA

24 Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau? Tu < 3 cm Lesão única Ausência de CIS Re-RTU: T0 / Ta

25 Câncer de Bexiga T1 Alto Grau Conclusões Representa uma neoplasia potencialmente letal Não deve ser interpretado como um tumor superficial Sub-estadiamento ocorre com frequência Alta taxa de recorrência e progressão apesar de terapia intra-vesical Pode ser efetivamente CURADO pela cistectomia precoce em pacientes com alto risco de progressão.

26 OBRIGADO!!!