Câncer de bexiga músculo-invasivo. Limírio Leal da Fonseca Filho

Transcrição

1 Câncer de bexiga músculo-invasivo Limírio Leal da Fonseca Filho HSPE-SP HIAE

2 Cistectomia radical + linfadenectomia pelvica é padrão ouro no tratamento dos tumores infiltrativos da bexiga Sobrevida 10 anos 50a59% Morbi-mortalidade importante 28a64% Busca por novos tratamentos neoadjuvantes/adjuvantes

3 Reflexão peritoneal HSPE-SP

4 Cistectomia radical Aberta Laparoscópica Robótica

5 Cistectomia extraperitoneal Cistectomia

6 LINFADENECTOMIA NO CARCINOMA UROTELIAL INVASIVO DA BEXIGA bifurcação da ilíaca comum LFN padrão LFN estendida

7 Linfadenectomia pélvica HSPE-SP

8 Linfadenectomia no carcinoma urotelial invasivo da bexiga 25% de LN + nacistectomia exames de imagem incertos Estadiocirúrgicomaispreciso= melhor prognóstico maior sobrevida pela remoção de micrometástases indicação precoce de terapia adjuvante

9 Nº de linfonodos removidos e sobrevida após cistectomia Sobrevida câncer específica(%) LN removidos 12 n=613 LN removidos <12 n=113 P< anos 7 anos 10 anos LN removidos % 71.8% 63.6% LN removidos < % 44.9% 44.9 % Anos após cistectomia radical Herr Urology 61:105, 2003

10 Herr, H. W. et al. J Clin Oncol; 22:

11 RELAÇÃO ENTRE A DENSIDADE LINFONODAL E SOBREVIDA APÓS CISTECTOMIA E LINFADENECTOMIA EXTENDIDA Densidade linfonodal Sobrevida 5 anos 10 anos <20% 44% 43% >20% 17% 17% P< Densidade linfonodal: relação entre o número de linfonodospositivose o número total de linfonodos ressecados

12 LINFADENECTOMIA NO CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA Conclusões Procedimento estendido = maior sobrevida Margeme maiorn o de linfonodosremovidos= maior sobrevida Equipe mais experiente = maior sobrevida

13 Resultados da cistectomia University of South California e International Bladder Cancer Consortium

14 USC x International consortium International consortium USC Livre de doença Livre de doença P< Extravesical (n=228) P<0.001Linfonodo (+)(n=265) Orgão confinado (n=633) Orgão confinado (n=633) Anos após cistectomia Extravesical (n=228) Linfonodo (+) (n=265) 9064 pacientes Anos após cistectomia1126 pacientes

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16 Quimioterapia adjuvante: Quando? Nomogramasmaiseficientes? Estádio patológico >pt2 Doença extravesical e linfonodos acometidos Componentes histológicos de alto risco Invasão linfovascular Presença de células em anéis de sinete

17 CONCLUSÕES Cistectomia radical permanece Gold standard Melhor sobrevida Menor recidiva local Menor incidência de metástases Morbidade e mortalidade melhoraram Derivação ortotópica e cirurgia minimamente invasiva melhoram a aceitação Equipe multidisciplinar

18 OBRIGADO

19 Cistectomias radicais Experiência da USC SLD Livre de doença Anos após cistectomia Po, Pis, Pa (n= 62) P1 (n=94) T1 (n=289) P2, P3a, P3b, P4, Ln+ (n=109) J.Clin.Oncol. 19:666, 2001

20 Câncer de Bexiga Experiência da USC SLD por estádio Orgão confinado (n=633) Livre de doença P< Anos após cistectomia Extravesical (n=228) Linfonodo (+) (n=265) J.Clin.Oncol. 19:666, 2001

21 International Bladder Cancer Consortium 9064 pacientes de 15 intituições Radical cistectomia(monoterapia) sem tratamento anterior Maioria OC cura com cistectomia 70% 5 anosplp paradoençaextra-vesical Cercade 1/3 com LN + J Clin Oncol 2006; 24:3967

22 LINFADENECTOMIA NO CARCINOMA UROTELIAL DA BEXIGA Não existem trabalhos prospectivos e randomizadosque comparem as diferentes técnicas de linfadenectomia pélvica. A incidência de LN + durante a cistectomiavaria de 18% a 28%. A linfadenectomia aumenta a sobrevida de pacientes selecionados e melhora a estratificação terapêutica pós-operatória. A retirada de > 12 gânglios é recomendável. Recomenda-se enviar cada bloco linfonodal separado para estudo anatomopatológico porque aumenta o nº de gânglios examinados. A densidade de gânglios positivos parece ser melhor preditorde sobrevida livre de doença do que o sistema TNM.

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24 Postoperative Nomogram Predicting Risk of Recurrence After Radical Cystectomy for Bladder Cancer International Bladder Cancer Nomogram Consortium TOTAL International Bladder Cancer Nomogram Consortium, J Clin Oncol ;24:3967

25 International Bladder Cancer Nomogram Consortium Livre de recidiva 30 meses International Bladder Cancer Nomogram Consortium, J Clin Oncol ;24:3967

26 Nomograma pós cistectomia 70 anos, sem tratamento prévio Cistectomia 60 dias após Dx Patologia: pt2n0, TCC alto grau 75 a 80 % PFP J Clin Oncol 2006; 24:3967

27 Risco percentual de linfonodos metastáticos Câncer de bexiga (por estádio) Autor n P1 P2 P3 P4 Ghoneim % 16% 42% 36% Leissner % 20% 49% 75% Stein % 22% 44% 42%

28 Quimioterapia neoadjuvante Meta-analysis de 10 estudos randomizados (2688 patientes) 13% reduçao do risco de morte 5% benefício absoluto aos 5 anos Sobrevida global aumentou de 45% para 50% ABC Meta-analysis Collaboration. Lancet 2003;361:1927

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30 CONCLUSÕES -2 QT peri-operatória aumenta a sobrevida Técnica cirúrgica é importante no aumento de sobrevida Margem e a extensão da linfadenectomia Técnicas de preservação são para casos muito selecionados e de menor risco QT intra-arterial com diálise promissor Estes pacientes devem estar preparados para eventual cistectomia Nenhum estudo comparativo de qualidade de vida entre cistectomia e preservação

31 Obrigado

32 CistectomiaRadical 5 anosde sibrevida65 a 82 % parat2 e T3a Preservaçãodo FVN e plexus hipogastricoparapreservarpotênciae continênicia

33 Cochrane Database SystRev. 2002;(1):CD Surgery versus radiotherapy for muscle invasive bladder cancer Shelley MD, Barber J, Wilt T, Mason MD.

34 Estudos randomizados de quimioterapia neoadjuvante

35 Volume 349: August 28, 2003 Number 9 Neoadjuvant Chemotherapy plus Cystectomy Compared with Cystectomy Alone for Locally Advanced Bladder Cancer H. Barton Grossman, M.D., Ronald B. Natale, M.D., Catherine M. Tangen, Dr.P.H., V.O. Speights, D.O., Nicholas J. Vogelzang, M.D., Donald L. Trump, M.D., Ralph W. devere White, M.D., Michael F. Sarosdy, M.D., David P. Wood, Jr., M.D., Derek Raghavan, M.D., Ph.D., and E. David Crawford, M.D. Este é o estudo da SWOG, o primeiro a mostrar vantagem de sobrevida com QT neoadjuvante

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37 International Bladder Cancer Consortium TOTAL J Clin Oncol 2006; 24:3967

38 Qualéa expectativado pacientecom câncerde bexigainvasivo? Conduto ileal 1-Cura do câncer Neobexiga ortotópica 2- Boa qualidade de vida pós cirúrgica

39 Seleção do paciente Reserva renal suficiente (Creatinina< 2,5 mg/dl) Risco cirúrgico adequado NEOBEXIGA ORTOTÓPICA Risco de recidiva uretral baixo Boa habilidade manual e intelectual Função hepática normal Atenção para os antecedentes cirúrgicos Ressecções intestinais anteriores amplas Radioterapia pélvica prévia HSPE-SP

40 RESERVATÓRIO ORTOTÓPICO Segmento ileal HSPE-SP

41 RESERVATÓRIO ORTOTÓPICO Anastomose uretra-reservatório Uretra Reservatório HSPE-SP

42 Resultados da cistectomia radical + linfadenectomia Estadio Recurrence-Free /Overall Survival 5 anos Organ-confined (<pt2pno) 73% 62% non-organ-confined (>pt2pno) 56% 49% Positiv lymph nodes (pt1-4, pn+) 33% 24% Madersbacher et al JCO 2003;21:690

43 Experiência da USC Mortalidade peri-operatoria: 2.5% Estadio 5 anos SLD 10 anos SLD T0 92% 86% T1 83% 78% T2 89% 87% T3a 78% 76% T3b 62% 61% T4 50% 45% N % Total 68% 66% Necessidade de terapia complementar