Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1

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1 V Congresso Internacional de Uro-Oncologia Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1 Afonso C Piovisan Faculdade de Medicina da USP São Paulo Ari Adamy Hospital Sugusawa e Hospital Santa Cruz de Curitiba Daher Chade Faculdade de Medicina da USP São Paulo Fábio C M Torricelli Faculdade de Medicina da USP São Paulo Francisco Bretas Hospital Matter Dei Giuliano B Guglielmetti Faculdade de Medicina da USP São Paulo Gustavo C Guimarães Hospital A C Camargo de São Paulo Lucas Nogueira Universidade Federal de Minas Gerais Matheus Chaib Faculdade de Medicina da USP São Paulo Publio Viana Faculdade de Medicina da USP São Paulo Rodolfo B dos Reis Faculdade Medicina da USP Ribeirão Preto William Carlos Nahas Faculdade de Medicina da USP São Paulo

2 Quando realizar a biópsia percutânea? Tumores indeterminados ao exame de imagem Suspeita de lesão metastática, linfoma ou processo inflamatório /infeccioso Antesdarealizaçãodeterapias ablativas Pacientes em protocolo de vigilância ativa Paciente em protocolo de terapia sistêmica neo adjuvante Pacientes com grandes massas renais não candidatos a cirurgia

3 Sempre devemos realizar a cirurgia poupadora de néfrons? Sempre que possível para tumores T1a Em casos selecionados de tumores T1b ou até T2 (> 7 cm), especialmente para casos de rim único, insuficiência renal crônica ou síndromes hereditárias (exemplo: von Hippel Lindau)

4 Vantagens e custos entre a cirurgia laparoscópica x cirurgia robótica Robótica apresenta > custo Robótica diminui curva de aprendizado Robótica parece estar associada a um tempo de isquemia quente significativamente menor Não há diferença em termos oncológicos (margens cirúrgicas) ou de complicações, perda sangüínea, tempo de internação e conversão

5 Quando indicar a cirurgia parcial aberta? Indicações relativas (a depender da experiência e habilidade do cirurgião): tumores complexos, pacientes com múltiplas cirurgias prévias e portadores de rim único. pacientes Quando a cirurgia laparoscópica ou robótica nãoestiverem disponíveis

6 Existe espaço para a nefrectomia radical? Em tumores complexos, onde a nefrectomia parcial é tecnicamente inviável Preferencialmente para tumores renais > T2, e para os casos de tumores T1 difíceis de serem tratados pela nefrectomia parcial (casos complexos), como os tumores de localização central, endofíticos ou multifocais, que não possam ser abordados com segurança

7 Cirurgia poupadora de nefrons: devemos realizá-la sob hipotermia? Como proceder no acesso laparoscópico / robótico. Qual deve ser o tempo máximo de isquemia quente? A hipotermia está indicada em casos complexos abordados via aberta, onde se prevê um prolongado tempodeisquemia Não é necessária na maioria dos casos abordados por via minimamente invasiva O tempo ideal para a isquemia quente é < minutos

8 Qual a margem cirúrgica ideal de segurança? É necessária realizar biópsia da margem da lesão? Qual o impacto da sobrevida nos pacientes com margem focalmente positiva? Margem negativa, independente da extensão, é suficiente Não há necessidade de biopsiar margem da lesão, exceto em casos de suspeita de violação de cápsula renal Margem focalmente positivas não impactam na sobrevida câncer específica do doente

9 Como deve ser o seguimento dos pacientes submetidos a cirurgia poupadora de nefrons? Depende da histologia, grau de Fhurman e margem cirúrgica Sugere se realizar exames de imagem semestrais no primeiro /segundo ano e anuais em seguida até completar 5 anos. Nos grupos de risco intermediário e alto deve se seguir o acompanhamento com exames bienais

10 Quem são os candidatos ideais aos procedimentos minimamente invasivos (crioablação ou radiofreqüência)? Sempre realizar biópsia pré procedimento? Como deve ser o seguimento? Candidatos: tumores <3 4cm em pacientes não candidatos à nefrectomia parcial (sem condições cirúrgicas) ou para minimizar complicações cirúgicas e/ou de perda de função renal em casos selecionados Biópsia deve ser sempre realizada antes do procedimento Seguimento regular com exame de imagem, similar ao da nefrectomia parcial

11 Existe papel para a vigilância ativa? Quais seriam os candidatos? Como realizar o seu seguimento? Sim, para casos selecionados. Candidatos: pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades e baixa expectativa de vida, com tumores pequenos (<3cm), de tamanho estável, e que aceitem os riscos do seguimento. Seguimento com exames de imagem: primeiro exame a ser realizado de 3 a 6 meses após o diagnóstico e após em intervalos de 6 em 6 meses nos primeiros i 1 2 anos e depois anualmente.