Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 25/07

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1 Parecer do Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde GATS 25/07 Tema: Linfonodo sentinela no câncer de mama

2 I Data: 27/09/2007 II Grupo de Estudo: Izabel Cristina Alves Mendonça; Célia Maria da Silva; Christiane Guilherme Bretas; Lélia Maria de Almeida Carvalho; Mariza Cristina Torres Talim; Sandra Avelar Sapori de Oliveira; Silvana Márcia Bruschi Kelles. III Tema: Critérios para indicação de pesquisa de linfonodo sentinela no câncer de mama IV Especialidade envolvida: Mastologia V Questão Clínica / Mérito: Quais os critérios para indicar a pesquisa de linfonodo sentinela no estadiamento axilar do câncer de mama? VI Enfoque: Diagnóstico VII Introdução: A abordagem cirúrgica da axila no câncer de mama tem como objetivos principais o estadiamento e controle local da doença. A biópsia do linfonodo sentinela é o procedimento ideal para o estadiamento cirúrgico da axila no câncer de mama, sendo método de acurácia semelhante à do esvaziamento axilar e de menor morbidade (acurácia 97,1%, Sensibilidade= 90,2% e Especificidade= 96,1%) 2. Nesta síntese, estabeleceram-se os critérios para a realização da pesquisa do linfonodo sentinela, baseada em evidência da literatura atual.

3 VIII Metodologia 1. Bases de dados pesquisadas: Biblioteca Virtual em Saúde BVS (LILACS, MEDLINE e Biblioteca Cochrane ), PubMed. 2. Descritores (DeCS) e Palavras-chave utilizadas: Linfonodos- Lymph Nodes, Biópsia de linfonodo sentinela- Sentinel lymph node biopsy. 3. Desenhos dos estudos procurados: Ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática. 4. Período da pesquisa: Resultados da seleção bibliográfica: [ x ] Estudos clínicos em humanos: [ x ] estudos randomizados: 2 [ x ] Revisão narrativa: 1 [ x ] Guidelines : 1

4 Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de 2001 XX Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico A 1A de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em 1C Confiança Estreito Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada um único centro clínico Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% 2A de Estudos de Coorte de estudos diagnósticos de nível > 2 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados B 2C 3A 3B C 4 D 5 Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico de Estudos Caso-Controle de estudos diagnósticos de nível > 3B Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de Caso-Controle de menor qualidade) referência pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) População incluída: mulheres com carcinoma mamário invasivo e carcinoma ductal in situ de mama, com axila clinicamente negativa.

5 IX Estudos analisados: Veronesi et al. 1 conduziram estudo randomizado, comparando o linfonodo sentinela com a dissecção axilar rotineira no câncer de mama (esvaziamento axilar) para determinação de estadiamento e controle local da doença. Foram alocadas 516 pacientes com câncer de mama primário, sendo 259 para o grupo de esvaziamento axilar e 257 pacientes para o grupo do linfonodo sentinela. Foram incluídas pacientes que apresentavam tumores 2cm de diâmetro. Pacientes com tumores multicêntrico foram excluídas, além daquelas que se submeteram à biópsia prévia e naquelas em que não houve revelação do linfonodo sentinela à cintilografia. Foram encontrados 83 espécimes (83/257= 32,3%) positivos para o grupo de esvaziamento axilar e 92 espécimes para o grupo com a pesquisa do linfonodo sentinela (92/259 = 35,5%). No grupo de esvaziamento axilar o linfonodo sentinela apresentou acurácia geral de 96,9%, sensibilidade de 91,2% e especificidade de 100%. Conclusão: a biópsia do linfonodo sentinela é um método seguro e acurado para rastreamento de linfonodos axilares com metástases em mulheres com tumores pequenos de câncer de mama 1. Comentário do GATS Estudo randomizado com grande número de pacientes e metodologia adequada. Nível de evidência: 1 Grau de recomendação: A Guideline Associação Americana de Oncologia Clínica(2005) 2 recomenda ou não a pesquisa do linfonodo sentinela (LS) em câncer de mama em estadio precoce com o objetivo de reduzir o número de linfadenectomias axilares desnecessárias e a morbidade. A biópsia de LS se mostra adequada para todos os nódulos clinicamente negativos de pacientes com câncer de mama invasivo T1-T2 (menores que 3 cm), tumor multicêntrico, carcinoma ductal in situ, quando a mastectomia ou a reconstrução imediata for planejada, para

6 idosas ou obesas, em homens com câncer de mama e biópsia excisional prévia. O método é aplicável, com limites e critérios, para as cirurgias mamárias de extensão mínima, inclusive após uma prévia cirurgia para linfonodo sentinela, radioterapia prévia ou quimioterapia neo-adjuvante. O uso do LS nestes casos dependerá de avaliação cirúrgica individualizada e requer um procedimento de mapeamento inequívoco. O guideline não recomenda a pesquisa de linfonodos sentinela para câncer de mama com tumores grandes ou doença invasiva, localmente avançada(t3 e T4), câncer de mama inflamatório, carcinoma ductal in situ, quando se realizar a cirurgia de mama conservadora, gravidez, cirurgia de mama ou axilar não oncológica e na presença de linfonodos palpáveis suspeitos. Quando a identificação do linfonodo sentinela é positiva, o esvaziamento axilar padrão está indicado. Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: D Krag et al 3 avaliaram os resultados da biópsia de LS comparado com os resultados das linfadenectomias axilares pós biopsia de LS. Foram randomizadas, 5.611mulheres com câncer de mama invasivo, para biópsia de LS, seguida de linfadenectomia padrão (n=2807 mulheres), grupo 1 e para biópsia de LS somente (n=2804 mulheres), grupo 2. As mulheres do grupo 2, seriam também submetidas a linfadenectomia padrão, caso não fosse encontrado nenhum linfonodo ou os linfonodos fossem positivos no exame citológico intra-operatório ou no exame histológico subseqüente. Nos desfechos primários estariam incluídos: sobrevida, controle regional e morbidade, ainda não relatados nessa publicação. Os desfechos secundários foram acurácia e sucesso da técnica descritos nessa publicação.os resultados mostram que a técnica foi efetiva em 97,2% das pacientes (5.379 de 5.536). A identificação dos pontos captantes na pré-incisão contribuiu também para maior sucesso da técnica. Dos linfonodos retirados, 1,4%(189) tinha

7 localização fora do nível I e II, 65,1% (8.571) estavam marcados com corante azul e radioisótopo, 3,9% (515), foram identificados a palpação. A acurácia da biópsia do LS foi de 97,1% com uma taxa de falso negativo de 9,8%. A localização do tumor, o tipo de biópsia e o número de linfonodos retirados influenciam a taxa de falso positivos. Nível de evidência: 1 Grau de recomendação: A van Deurzen et al 4. fizeram revisão da literatura para avaliar o papel do linfonodo sentinela em pacientes com carcinoma ductal in situ (CDIS) da mama. O carcinoma ductal in situ da mama é definido como uma proliferação clonal de células epiteliais malignas das unidades ductais mamárias, sem evidência de invasão da membrana basal. De acordo com a literatura encontrada não está definido o papel para o linfonodo sentinela no carcinoma ductal in situ da mama, embora haja risco potencial de invasão linfonodal, podendo ocorrer em 1 a 2% dos casos. Os carcinomas de alto grau, presença de massa à mamografia ou com microinvasão predispõem ao carcinoma invasivo. A maioria dos casos de acometimento linfonodal (70%) é detectada por meio de técnica de imunohistoquímica. Baseados na literatura atual encontrada, concluíram que a indicação para a utilização do linfonodo sentinela no CDIS, deverá incluir os seguintes critérios: Presença de micro-invasão, classificação tumoral de alto grau, massas grandes (> 1,6 cm ou 2 cm), presença de massa palpável, microcalcificações detectadas à mamografia, pacientes submetidas à mastectomia pós-biópsia excisional diagnóstica 4. Comentário do GATS Revisão narrativa da literatura. Nível de evidência: 4 Grau de recomendação: D

8 X Parecer do GATS Diante das evidências detectadas na literatura avaliada, o GATS sugere os seguintes critérios para a realização do método de linfonodo sentinela, no câncer de mama, para estadiamento e controle de doença local: 1.Biópsia do linfonodo sentinela nos casos de carcinoma invasor estadiado como T1-T2 (tumores até 3 cm), com axila clinicamente negativa, incluindo doença multifocal e multicêntrica, para mulheres idosas ou obesas, em homens com câncer de mama e biópsia excisional prévia Biópsia de linfonodo sentinela em cirurgias mamárias de extensão mínima, especialmente após uma prévia cirurgia para linfonodo sentinela, radioterapia prévia ou quimioterapia neo-adjuvante. O uso do LS nestes casos dependerá de avaliação individualizada e requer um procedimento de mapeamento inequívoco. Se a identificação do linfonodo sentinela é duvidosa pelos critérios estabelecidos o esvaziamento axilar padrão é aconselhado. 3. A indicação para a utilização do linfonodo sentinela no CDIS, deverá incluir os seguintes critérios: quando o tratamento cirúrgico de escolha for a mastectomia total, presença de micro-invasão, classificação tumoral de alto grau, massas grandes (> 1,6 cm ou 2 cm), presença de massa palpável, microcalcificações detectadas à mamografia, pacientes submetidas à mastectomia pós-biópsia excisional diagnóstica. Nos casos de linfonodo sentinela para CDIS, a imunohistoquímica dos linfonodos retirados deve ser realizada 4. XII Referências Bibliográficas: 1. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimbert V et al. A randomizide comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003;349(6): Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB, Bodurka DC, Burstein HJ, et al. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations

9 for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2005;23(30): Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, Brown AM, Harlow SP, Ashikaga T, et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axilliary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet.Oncol 2007;8(10): van Deurzen CHM, Hobbelink MGG, van Hillegersberg R, van Diest PJ. Is there an indication for sentinel node biopsy in patients with ductal carcinoma in situ of the breast? A review. Eur J Cancer 2007;43(6):