CASO 1. Paciente 19 anos, estudante 2 ano de medicina, realizando exames de rotina solicitada pela ginecologista; Nega história familiar e pessoal;

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1 SESSÃO INTERATIVA

2 CASO 1 Paciente 19 anos, estudante 2 ano de medicina, realizando exames de rotina solicitada pela ginecologista; Nega história familiar e pessoal; Exame físico: sem particularidades.

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5 BI-RADS ACR a) Categoria 2 b) Categoria 3 c) Categoria 4 d) Categoria 5

6 BI-RADS ACR a) Categoria 2 b) Categoria 3 c) Categoria 4 d) Categoria 5

7 PONTOS DIANÓSTICOS: Jovem Gestante Nódulo suspeito

8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Galactocele b) Adenoma lactacional c) Carcinoma invasor na gestação d)adenose esclerosante nodular

9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Galactocele b) Adenoma lactacional c) Carcinoma invasor na gestação d)adenose esclerosante nodular

10 Key points: Adenoma Lactacional

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12 CASO 2 Paciente 31 anos, amamentando há 4 meses, referindo endurecimento dos QQSS da MD há 1 semana. Nega história familiar e pessoal. Exame físico: área endurecida nos quadrantes superiores da mama direita

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14 BI-RADS ACR a) Categoria 2 b) Categoria 3 c) Categoria 4 d) Categoria 5

15 PONTOS DIAGNÓSTICOS: Jovem Amamentação Área palpável clinicamente

16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Galactocele b) Adenose florida c) Mastite lactacional d) Carcinoma ductal infiltrante

17 Após 6 meses, ela retorna consulta obstetra, persiste com queixa, Então a obstetra solicita uma nova avaliação com mamografia e ultrassom..

18 Após 6 meses, ela retorna consulta obstetra, persiste com queixa, Então a obstetra solicita uma nova avaliação com mamografia e ultrassom..

19 BI-RADS ACR a) Categoria 2 b) Categoria 3 c) Categoria 4 d) Categoria 5

20 BI-RADS ACR a) Categoria 2 b) Categoria 3 c) Categoria 4 d) Categoria 5

21 Carcinoma invasor indiferenciado multifocal (maior área 1,4 cm) associado a extenso CDIS de alto grau

22 Key points: Ca Mama e Gestação Apesar raro, corresponde 25% tu < 35 anos Geralmente avançados e de px ruim Dificuldade clínica: Dificuldade diagnóstica: MX: segura durante a gestação US: deve ser o primeiro método RM: avaliar custo x benefício gestação - útil lactação

23 Key points: Ca Mama e Gestação Yang et al (Radiology, 2006) 24 tumores (24 a 45 anos) 2/24 com história familiar 90% palpáveis 60% estadio III / 30% estadio II / 5% I / 5% IV 80% linfonodo positivo 63% CDI pouco diferenciado 73% RE(-) / 87% RP(-) / 64% HER-2neu (-)

24 Key points: Ca Mama e Gestação Yang et al (Radiology, 2006) 90% MG positiva (apesar da densidade 3/4): 46% nódulo 13% nódulo + MCF 13% MCF 13% MCF + densidade 6% assimetria focal 90% US positiva (nódulo características suspeitas)

25 Key points: Ca Mama e Gestação Mulheres devem ser encorajadas fazer auto-exame durante a gestação e amamentação; Obstetras devem valorizar as queixas clinicas: galactocele, mastite puerperal, adenoma lactacional, fibroadenoma, abscesso e TUMOR; Persistência sintomas >2 semanas = indicativo bx (embora 80% bx sejam normais); Métodos (MG e US) devem ser utilizados de forma semelhante às pacientes não gestantes/lactantes.

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27 CASO 3 Paciente 94 anos, referindo emagrecimento importante recentemente e palpação de nódulo na mama direita. Nega história familiar e pessoal. Exame físico: área palpável endurecida nos quadrantes superiores da mama direita

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29 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4

30 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4

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32 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4

33 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4

34 PONTOS DX: Paciente idosa Emagrecimento Nódulo sólido-cístico Crescimento rápido

35 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma indiferenciado com necrose b) Angiosarcoma c) Metástase de melanoma d) Tumor neuroendócrino

36 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma indiferenciado com necrose b) Angiosarcoma c) Metástase de melanoma d) Tumor neuroendócrino

37 Key points: Tumor neuroendócrino Raros: 2-5% dos tumores de mama; Geralmente 6 7 décadas de vida Histologia semelhantes ao ca pulmão, devendo ser observado presença de componente in situ (favorece neop primária) e receptores + (50% ER e PR) Importante excluir sítio primário de pulmão

38 Key points: Tumor neuroendocrino Clinica: geralmente massa palpável de crescimento rápida em paciente idosa MG: nódulo contornos circunscrito, lobulados ou indistintos, alta densidade US: nódulo sólido heterogêneo, com áreas hipoecóicas entremeadas com áreas anecóicas Prognóstico: em 85% dos casos são bem diferenciados, respondendo bem ao tto convencional

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40 CASO 4 Paciente 17 anos, apresentando nódulo palpável com crescimento rápido na mama esquerda; Nega história familiar e pessoal; Exame físico: nódulo palpável móvel na mama esquerda

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42 BI-RADS ACR a) Nódulo margens circunscritas, BI-RADS 3 b) Nódulo margens indistintas, BI-RADS 4 c) Nódulo margens obscurecidas, BI-RADS 0 d) Nódulo margens espiculadas, BI-RADS 4

43 BI-RADS ACR a) Nódulo margens circunscritas, BI-RADS 2 b) Nódulo margens indistintas, BI-RADS 4 c) Nódulo margens obscurecidas, BI-RADS 0 d) Nódulo margens espiculadas, BI-RADS 4

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45 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

46 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

47 T2 AXIAL

48 RECONSTRUÇÃO 3D MIP

49 T1 SAGITAL PÓS CONTRASTE

50 PONTOS DIAGNÓSTICOS: Paciente jovem Massa crescimento recente

51 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Histiocitoma fibroso maligno b) Tumor filóides c) Fibroadenoma gigante d) Neurinoma (n. Intercostal) e) Fibromatose

52 Key points: FA GIGANTE X FILÓIDES FIBROADENOMA GIGANTE TUMOR FILÓIDES FAIXA ETÁRIA jovem anos CLINICA > crescimento >>> crescimento IMAGEM Septos grosseiros Áreas císticas e lobulações HISTOLOGIA FA celular Mitoses e atipias TAMANHO > grandes >>> grandes

53 Key points: FILÓIDES: nódulo móvel e indolor, de crescimento rápido em pacientes de meia idade (sem calcificações e com áreas císticas) FIBROADENOMA GIGANTES: nódulo móvel e indolor, de crescimento rápido em pctes jovens (septações no interior, múltiplos) mais comum

54 Key points: FILÓIDES: nódulo móvel e indolor, de crescimento rápido em pacientes de meia idade (sem calcificações e com áreas císticas) FIBROADENOMA GIGANTES: nódulo móvel e indolor, de crescimento rápido em pctes jovens (septações no interior, múltiplos) mais comum NEURINOMAS:

55 Key points: Neurinoma

56 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Histiocitoma fibroso maligno b) Tumor filóides c) Fibroadenoma gigante d) Neurinoma (n. Intercostal) e) Fibromatose

57 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Histiocitoma fibroso maligno b) Tumor filóides c) Fibroadenoma gigante d) Neurinoma (n. Intercostal) e) Fibromatose

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59 CASO 5 Paciente 56 anos, apresentando nódulo palpável na região retroareolar esquerda Refere mamoplastia redutora há 12 anos Nega história familiar e pessoal. Exame físico: nódulo palpável na mama esquerda

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61 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

62 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

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64 PONTOS DIAGNÓSTICOS: Paciente pós-menopausa Nódulo recente palpável Nódulo circunscrito

65 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma medular b) Fibroadenoma c) Carcinoma mucinoso d) Abscesso e) Carcinoma papilar

66 Key points: tumores diferenciados MUCINOSO MEDULAR TUBULAR PAPILAR INTRACÍSTICO Faixa etária Pós-menop Jovem, BRCA1 Pré-menop idosa Clinica Palpável e móvel Palpavel e móvel Assintomático, rastreamento Nódulo ou descarga papilar MG e US Nódulo circunscrito e hipoecóico Nódulo circunscrito e hipoecóico Nódulo espiculado Nódulo sólidocístico RM Nódulo circunscrito hipercaptante curva tipo I Nódulo circunscrito hipercaptante curva tipoiii Nódulo espiculado e hipercaptante curva tipo I Nódulo sólido cístico com realce e curva tipo III

67 T2 AXIAL

68 RECONSTRUÇÃO 3D MIP

69 STIR T1 PÓS-CONTRASTE

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71 PONTOS DX: Paciente pós-menopausa Nódulo recente palpável Nódulo circunscrito com realce periférico

72 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma medular b) Fibroadenoma c) Carcinoma mucinoso d) Abscesso e) Carcinoma papilar

73 Foi então submetida a biópsia percutânea guiada por ecografia...

74 AP: abscesso subareolar

75 Key points: Abscesso subareolar Mulher menopausa Decorrente de obstrução ducto Achado clássico: área hipoecóica heterogênea, com pontos ecogênicos, associado a edema pele Dx diferencial: Mastite lactacional Mastite periareolar recidivante tabagista Abscesso: fungo, parasita, doença do gato Mastite granulomatosa idiopática

76 Key points: Mastite granulomatosa idiopática

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81 CASO 6 Paciente 52 anos, com história de trauma na mama direita e posterior nódulo palpável. Nega história familiar e pessoal. Exame físico: área endurecida na mama direita

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84 PONTOS DIAGNÓSTICOS: Pcte meia idade História trauma Nódulo palpável de difícil caracterização

85 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma lobular invasor b) Necrose gordurosa c) Sarcoidose d) Mastite subaguda e) Doença de Mondor

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88 Retorna após 7 meses, referindo aumento da área palpável

89 Exame anterior Exame anterior

90 Exame anterior PONTOS DIAGNÓSTICOS: Pcte meia idade Nódulo palpável com aumento História trauma há 6 meses

91 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma lobular invasor b) Necrose gordurosa c) Sarcoidose d) Mastite subaguda e) Doença de Mondor

92 Foi submetida a nova ressonância magnética...

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95 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma lobular invasor b) Necrose gordurosa c) Sarcoidose d) Mastite subaguda e) Doença de Mondor

96 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma lobular invasor b) Necrose gordurosa c) Sarcoidose d) Mastite subaguda e) Doença de Mondor

97 Key points: Necrose Gordurosa Resposta inflamatória não supurativa ao traumatismo, incluindo biópsia e cirurgia; 35-50% sem história trauma (geralmente DM e dça colágeno); Resposta leve causa formação de cisto oleoso com paredes final; Resposta fibrótica extensa causa massa espiculada simula tumor; Pode aparecer meses após o trauma Importante excluir tumor;

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99 CASO 7 Paciente 51 anos, assintomática, esposa de médico. História de mamoplastia há 17 anos. Exame físico sem alterações;

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103 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

104 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

105 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Fibrose focal b)carcinoma lobular invasor c) Necrose gordurosa d) Lesão esclerosante radial

106 EVOLUÇÃO DE 4,5 ANOS

107 EVOLUÇÃO DE 4,5 ANOS

108 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Fibrose focal b) Carcinoma lobular invasor c) Necrose gordurosa d) Lesão esclerosante radial

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110 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Fibrose focal b) Carcinoma lobular invasor c) Necrose gordurosa d) Lesão esclerosante radial

111 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Fibrose focal b) Carcinoma lobular invasor c) Necrose gordurosa d) Lesão esclerosante radial

112 Key points: Carcinoma Lobular Avaliar morfologia e não somente estabilidade da lesão!!! Atenção com tumores bem diferenciados; Fazer a classificação após a consideração de todos os métodos : RM pode auxiliar em casos onde a sensibilidade dos métodos tradicionais está reduzida;

113 CASO 8 Paciente 37 anos, referindo área palpável na mama direita há 1 semana. Nega antecedentes cancer de mama; Refere uso de ATB recente por abcesso em parede abdominal (pós uso de insulina);

114 Área palpável Área palpável

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116 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

117 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

118 Paciente foi submetida a biópsia percutânea que demonstrou FIBROSE ESTROMAL INTENSA E FOCOS DE INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERIDUCTAL. a) É compatível com imagem - seguimento b) Não é compatível - rebiópsia c) Não é compatível excisão cirúrgica d) Não é compatível fazer RM

119 Paciente foi submetida a biópsia percutânea que demonstrou FIBROSE ESTROMAL INTENSA E FOCOS DE INFLAMAÇÃO CRÔNICA PERIDUCTAL. a) É compatível com imagem - seguimento b) Não é compatível - rebiópsia c) Não é compatível excisão cirúrgica d) Não é compatível fazer RM

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123 a) É compatível com imagem - seguimento b) Não é compatível - rebiópsia c) Não é compatível excisão cirúrgica d) Não é compatível fazer RM

124 a) É compatível com imagem - seguimento b) Não é compatível - rebiópsia c) Não é compatível excisão cirúrgica d) Não é compatível fazer RM

125 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma tripo negativo; b) Abcesso em formação; c) Carcinoma lobular invasor; d) Mastopatia Diabética;

126 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Carcinoma tripo negativo; b) Abcesso em formação; c) Carcinoma lobular invasor; d) Mastopatia Diabética;

127 Key points: Mastopatia Diabética Proliferação localizada do estroma mamário que afeta 13% das DM tipo I Etiologia não totalmente esclarecida, relacionada a reação imune do organismo uso prolongado de insulina; Importância devido valorização da história, natureza bilateral (50%), probabilidade recorrência (67%) e similaridade clínica e radiológica com o câncer.

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129 CASO 9 Paciente 58 anos, assintomática, suspeita de contratura capsular da prótese direita. Refere mamoplastia de aumento há 11 anos; Nega história familiar de neoplasia de mama;

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132 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

133 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Contratura capsular bilateral; b) Rutura intracapsular à direita; c) Rutura extracapsular à esquerda; d) Carcinoma oculto à direita; e) Nenhum achado significativo bilateral;

134 Paciente retorna após 6 meses referindo dor lombar, sendo realizado TAC demonstrando lesão lítica em L5. Biópsia demonstrou metastase de adenocarcinoma indiferenciado. Solicitado ressonância magnética para detectar lesão primária.

135 Paciente retorna após 6 meses referindo dor lombar, sendo realizado TAC demonstrando lesão lítica em L5. Biópsia demonstrou metastase de adenocarcinoma indiferenciado. Solicitado ressonância magnética para detectar lesão primária.

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138 Resultado AP: carcinoma ductal invasor grau III; Resultado IMUNO: RE (-) / RP(-) / HER2 (+);

139 Key points: valorizar achados

140 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

141 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Contratura capsular bilateral; b) Rutura intracapsular à direita; c) Rutura extracapsular à esquerda; d) Carcinoma oculto à direita; e) Nenhum achado significativo bilateral;

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143 CASO 10 Paciente 38 anos, assintomática. Refere história de ressecção de nódulo benigno na mama esquerda há 12 anos; Exame clínico sem particularidades;

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147 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

148 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

149 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Cicatriz cirúrgica; b) Adenose esclerosante; c) Carcinoma ductal invasor; d)carcinoma lobular in situ

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153 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Cicatriz cirúrgica; b) Adenose esclerosante; c) Carcinoma ductal invasor; d)carcinoma lobular in situ

154 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) Cicatriz cirúrgica; b) Adenose esclerosante; c) Carcinoma ductal invasor; d)carcinoma lobular in situ

155 Key points: Adenose esclerosante Proliferação dos elementos glandulares combinando esclerose do estroma e adenose proliferativa Achado típico: múltiplas microcalcificações puntiformes MG; microcistos US; Entretanto, pode apresentar achados típicos de carcinoma (calcificações pleomóficas, lesão espiculada) Entra no diagnóstico das mastopatias endurecidas, quando atípico, somente biópsia percutânea

156 Key points: Correlação A/R

157 Key points: Correlação A/R

158 Key points: Correlação A/R AP = CARCINOMA TUBULAR

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160 CASO 11 Paciente 78 anos, referindo nódulo palpável na mama esquerda há 3 meses; Exame anterior de MG sem nenhum achado (BI-RADS 1)

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163 BI-RADS ACR a) Categoria 0 BILATERAL b) Categoria - 2 MD e 4 ME c) Categoria - 2 MD e 3 ME d) Categoria - 4 BILATERAL

164 EXAME PRÉ -OPERTATÓRIO 1º CONTROLE PÓS ONCOPLÁSTICA

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167 BI-RADS ACR a) Categoria 0 BILATERAL b) Categoria - 2 MD e 4 ME c) Categoria - 2 MD e 3 ME d) Categoria - 4 BILATERAL

168 CASO 12 Paciente 51 anos, assintomática. História de ressecção de nódulo na mama direita há 16 anos e biópsia de nódulo de mama esquerda há 2 anos; Nega antecedentes de câncer de mama na família;

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171 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

172 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

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174 Novembro/2006 Março/2004

175 Dezembro/2006 Marcador cicatriz

176 Marcador cicatriz Ecografia dirigida

177 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

178 BI-RADS ACR a) Categoria 0 b) Categoria 2 c) Categoria 3 d) Categoria 4 e) Categoria 5

179 Key points Valorizar todos os achados dos métodos tradicionais (MX e US); Sempre valorizar a história e os exames anteriores; Antes de qualquer afirmativa diagnóstica, pondere 2 vezes!!!

180 ALBERTO MASSUDA l

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