CASOS CLÍNICOS IMUNOTERAPIA SUCESSOS E INSUCESSOS

Transcrição

1 CASOS CLÍNICOS IMUNOTERAPIA SUCESSOS E INSUCESSOS Ana Caroline Zimmer Gelatti Oncologista Clínica Investigatora Centro de Pesquisa em Oncologia HSL PUC/RS Mestre em Medicina e Ciências da Saúde PUC/RS Porto Alegre, Novembro, 2018.

2 PERSPECTIVAS DA PRÁTICA CLÍNICA COM IMUNOTERAPIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO

3 CONFLITOS DE INTERESSE De acordo com a Resoluc a o 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 96/08 da ANVISA, declaro que: Participo de estudos cli nicos patrocinados pelas empresas: Roche, Pfizer, BMS, IRX, MSD, Merck, AstraZeneca Participo como speaker de eventos das empresas: Pfizer, BMS, BI, AstraZeneca, Roche Participei como membro do advisory board das empresas: Roche, BI

4 PLANO DE TRABALHO Imunoterapia em associação na 1ª linha de Tratamento Imunoterapia em Câncer Pulmão Pequenas Celulas

5 CASO CLÍNICO 1

6 M.C.E, MAS, 56 A Tosse produtiva, dor torácica posterior Junho/2017: Febre e dispnéia Emagrecimento 10 Kg Tabagista 1 carteiras cigarro/dia desde os 16 anos (40maços/ano)

7 INVESTIGAÇÃO Rx tórax: Derrame Pleural E volumoso Pleuroscopia com biópsia pleural 27/06/2017 AP: carcinoma epidermóide metastático para pleura, origem pulmonar

8 EXAMES DE IMAGEM AGOSTO/17 Tc Tórax 02/08/2017: Lesão expansiva ocupando praticamente a totalidade do hemitórax E com invasão de parede torácica anterior, linfonodomegalias prévasculares, subcarinais Tc Abd 02/08/2017: Linfonodomegalias retroperitoniais e em crura diafragmática RNM encéfalo Ago/2017 sem metástases em SNC

9 02/08/2017

10 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR Avaliação PD-L1: negativo

11 Carcinoma Epidermóide EC IV em paciente tabagista, PD-L1 negativo.

12 QUESTÃO 1 Quais as opções de tratamento neste momento? a) Platina + Gemcitabina SIM b) Platina + Paclitaxel SIM c) Pembrolizumabe isolado NÃO d) Imunoterapia + Combo QT Cientificamente SIM, mas ainda não aprovado no Brasil e) Clinical Trial SIM

13 SCREENING - CA RANDOMIZAÇÃO Coorte PD-L1 negativo Braço: Nivolumabe 360mg + Paclitaxel 200mg/m2 + Carbo AUC 6 C1 08/08/ /10/2017: Internação por piora da dispnéia e taquicardia e suspeita de celulite em parede torácica x invasão tumoral

14 EVOLUÇÃO Culturais Antibioticoterapia empírica Avaliação Cardiológica Evolução Favorável

15

16 EVOLUÇÃO Reavaliação precoce por imagens Tc Tórax: 15/08/2018 e 24/08/2018

17 15/08/2017

18 EVOLUÇÃO Alta com melhora clínica importante.

19 TRATAMENTO C2 29/08/2017 TC Estudo após C3: 25/09/2017: redução 38,2% - RP

20 25/09/2017

21 TRATAMENTO C4 17/10/2017 QT + Imunoterapia Nov/17 Manutenção: Nivolumabe 360mg EV a cada 21 dias

22 10/07/2018

23 EVOLUÇÃO 10/2018: 14 meses após início tratamento Segue Resposta Parcial - Redução 52,7% Voltou as atividades profissionais, exercícios físicos, e cuidados familiares.

24 02/08/ /10/2018

25 Agosto/2017 Outubro/2018

26 CASO CLÍNICO 2

27 A.T., 56 ANOS, MASCULINO Ex-Tabagista há 20 anos (fumou 23 anos, 2 cart/cig/dia) Dez/2016 tosse persistente Avaliação médica: Exames de imagem: lesão expansiva em hemitórax E central

28 INVESTIGAÇÃO Broncoscopia 15/02/17: carina afilada, árvore brônquica E com diminuição do calibre, obstrução quase total da luz por compressão extrínseca. AP 20/02/17: carcinoma de pequenas células pulmão Estadiamento Sistêmico: lesões hepáticas, pulmonares, ósseas e pleurais

29 Carcinoma de Pequenas Células de Pulmão Doença Extensa

30 QUESTÃO 1 Qual abordagem terapêutica? a) Platina + Etoposide b) Platina + Irinotecano c) Associação de Radioterapia tórax com QT

31 TRATAMENTO DDP 60mg/m2 D1 + Etoposide 120mg/m2 D1D2D3 C1 27/02/2017 C4 11/05/2017 Resposta Parcial ao Tratamento

32 QUESTÃO 2 Existe algum papel para radioterapia tórax na doença extensa? a) Nunca b) Controle Local - Individualização do tratamento nos pacientes com excelete resposta sistêmica

33 QUESTÃO 3 Existe papel para PCI em pacientes com doença extensa? a) NÃO b) Talvez naqueles que apresentem ótima resposta sistêmica

34 QUESTÃO 4 Existe algum tratamento manutenção para após término do tratamento padrão com quimioterapia? a) SIM b) NÃO

35 AVALIADO EM ESTUDO CLÍNICO CA MANUTENÇÃO IPILIMUMABE + NIVOLUMABE OU PLACEBO 14/06/2017: Screening Reavaliação Sistêmica Mantinha Resposta Parcial Sem evidência Progressão TCs 21/06/2017: Lesão LSE, com distorção da arquitetura pulmonar adjacente, com 2,5cm. Nódulos hepáticos (pelo menos 3).

36 CA ESTUDO MANUTENÇÃO COM IMUNOTERAPIA/PLACEBO DUPLO CEGO Nivolumabe 240mg (Braço A) ou Nivolumabe 1mg/Kg (Braço B) + Ipilimumabe/Placebo 3mg/Kg C1 05/07/2017

37 ACOMPANHAMENTO Após 30 dias: Elevação TGO grau 2, Plaquetopenia grau 2, e elevação TGP grau1 Set/2017 Cefaléia, perda ponderal RNM Hospital Origem 01/09/17: surgimento de múltiplos nódulos nos hemisférios cerebelares Progressão inequívoca em SNC.

38 EVOLUÇÃO Encaminhado para Radioterapia WBRT Solicitado autorização para Time Central Estudo para manter tratamento sistêmico por benefício clínico WBRT última sessão 09/10/2017 Reiniciou tratamento no Protocolo de Pesquisa

39 ACOMPANHAMENTO NOV/2017 TCs 01/11/2017: Resposta Sistêmica Parcial: Redução 50,7% das lesões alvo. RNM SNC 01/11/2017 Resposta completa SNC.

40 DEZ/2017 PET CT Oncológico (Hospital Origem): 11/12/2017 Surgimento de lesões ósseas em coluna lombar, ilíaco e fêmur E Avaliação Clínica: Perda ponderal, xerostomia, depressão, e dores inespecíficas

41 DEZ/2017 Excluído do Protocolo de Pesquisa por Progressão Sistêmica. Último ciclo de Tratamento C3D1 30/11/2017

42 SEGUIMENTO ONCOLOGISTA ASSISTENTE Radioterapia Ilíaco e Fêmur E Carboplatina AUC 2 D1 + Irinotecano 80mg/m2 D1D8D15 C1 28/12/2017 Dois ciclos TC 03/ Resposta Parcial

43 SEGUIMENTO ONCOLOGISTA ASSISTENTE PET CT 30/04/2018 Resposta Sistêmica Completa PET CT Outubro/2018 Segue com Resposta Sistêmica Completa RNM SNC Sem doença metastática em atividade

44

45 SUMÁRIO As indicações de Imunoterapia no Câncer de Pulmão tem sido ampliadas rápida e progressivamente. A possibilidade de selecionarmos melhor os pacientes é fundamental: Keynote 024 (PD-L1 >50%): 50% dos pacientes apresentam benefício Checkmate 226 (TMB high >10mmb): 50% dos pacietnes com benefício Novos biomarcadores de resposta e resistência já tem sido estudados O uso de imunoterapia em SCLC parece promissor, e deve ganhar espaço muito em breve.

46