Casos Clínicos Neoplasias Genitourinárias

Transcrição

1 Casos Clínicos Neoplasias Genitourinárias André P. Fay, MD, PHD Chefe do Serviço de Oncologia da PUCRS Professor da Escola de Medicina da PUCRS Pesquisador Visitante: Dana-Farber Cancer Institute/Harvard Medical School

2 Masculino, 66 anos HDA HAS, DBPOC Hematúria macroscópica indolor Sem particularidades ao exame clínico, PS: 0 Hábitos Tabagista: 1 carteira de cigarro/ano desde os 17 anos Consumo de 1 taça de vinho/dia, há 15 anos HF Negativa para neoplasia

3 Masculino, 66 anos USG abdome: lesão expansiva de 4,1 x 3,3 cm na parede lateral E da bexiga. RTU bexiga: AP: Carcinoma urotelial invasivo de alto grau com focos de diferenciação escamosa. Neoplasia invade o músculo detrursor

4 Laboratório: hemograma normal, Creat 0,9 (GFR estimado 85 ml/min), LDH normal, albumina: 4,5. TC abdome e pelve: Lesão na parede lateral esquerda e cúpula vesical com sinais de extensão perivesical. Ausência de linfonodomegalias.

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6 quimioterapia neoadjuvante com cisplatina e gemcitabina por 4 ciclos.

7 Após completar QT neoadjuvante, o paciente foi submetido a cistoprostatectomia radical, linfadenectomia pélvica e derivação uretero-cutânea bilateral trans-ileal (Bricker). AP: carcinoma urotelial invasor; comprometendo focalmente a gordura perivesical ypt3a ypn0?

8 Seguimento. 4 meses após: imagens evidenciaram lesões pulmonares, linfonodos mediastinais e retroperitoniais compatíveis com implantes secundários.?

9 Opções de Tratamento Pembrolizumabe (Não aprovado no Brasil) Quimioterpia (Taxanos, Vinflunina) Estudo clínico

10 Caso 2: feminina, 48 anos Junho/2016: dor lombar associada a hematúria - Procura atendimento de emergência - US do aparelho urinário: dilatação pielocalicinal à direita, observando-se material amorfo, sem vascularização, no interior da pelve renal (sangue? pus?) HMP Litíase renal (Dez/2015) Asma

11 Caso 2: feminina, 48 anos TC: Defeito de enchimento da pelve renal esquerda (trombo? Cálculo? Lesão tumoral) Junho/2016: Cistoscopia: normal Ureteroscopia: identificação de lesão tumoral em pelve renal D Nefroureterectomia direita AP: Carcinoma urotelial papilífero de alto grau (3,5 x 2,3cm) com invasão da camada muscular na junção uretero-pélvica. Margens cirúrgicas livres. Ausência de invasão angiolinfátiva. pt2nx Persistência da hematúria + surgimento de linfonodo cervical à esquerda. Biópsia de linfonodo + Cistoscopia/RTU carcinoma urotelial metastático

12 Lesões vesicais Carcinoma Urotelial Metastático Linfonodo Mediastinal subcarinal: 2,5 x 2,4 cm

13 Novembro/2016: DANUBE trial Cisplatina + Gencitabina ClinicalTrials.gov. Available at:

14 Toxicidades Neuropatia Periférica Zumbido Náuseas Anorexia Neutropenia afebril C3 atraso do D8C3

15 Primeira reavaliação após C3: Linfonodo mediastinal: 2,4 1,2 Necessitou redução de dose por neutropenia afebril G3 persistente

16 Março/2017: Completou 6 ciclos: Linfonodo Subcarinal: 2,4 1,2 1,0 (redução 58%)

17 Maio/ semanas após término quimioterapia: não se identifica linfonodo subcarinal

18 Julho/2017

19 Clinical Case #3: 57 years-old female January/2015: ER: lumbar pain and impairment of clinical status CT showing a 8.7cm lesion in her left kidney, retroperitoneal lymph node with 4 x 3.5cm and left pleural nodules CT-guided biopsy of the retroperitoneal lymph node: metastatic poorly differentiated carcinoma with clear cell features suggesting renal cell carcinoma as the primary site

20 Poor Risk mrcc in a 57y/o woman Weekly Vinblastine!!?? Clinical response 11 months of treatment Treatment was stopped due to hematologic toxicity

21 Poor Risk mrcc in a 57y/o woman December 2015: Second opinion regarding the management of her mrcc At this point: PS:1 Dyspnea and cough Staging Diagnosis confirmation

22 PET-CT

23 Worsening of dyspnea VAT: pleurodesis and biopsy of pleura and mediastinal lymph node Histology: metastatic clear cell renal cell carcinoma in both specimens

24 What is the best systemic therapy in this situation? A) Sunitinib B) Pazopanib C) Everolimus D) Nivolumab E) Axitinib F) Vinblastine

25 Cytoreductive Nephrectomy A) Yes B) No

26 March/2016: Started on Pazopanib 800mg/day It was well tolerated Hypertension G2

27 July/16 (first re-staging): Disease progression Retroperitoneal lymph nodes Inguinal lymph node Subcutaneous lesion in the left side of her thorax

28 What is the best treatment approach, considering the current Brazilian reality? A) Everolimus B) Nivolumab C) Axitinib

29 September/2016: She started with nivolumab 3mg/Kg every 2 weeks in the Expanded Access Program Clinical response was observed in the subcutaneous lesion and in the inguinal lymph node No toxicity

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32 July/2017: Re-staging CT Mixed response: Interval increase in the size of primary tumor and retroperitoneal lymph nodes Other lesions remain stable

33 68 y/o man with a Stage I ccrcc in 2000 In 2016, the patient had a seizure CNS CT scan: 2.7 cm in the right parietal lobe 0.8 cm in the occipital lobe Metastatic sites: Bone Lung Surgical treatment in the CNS metastatic ccrcc (Favorable Risk)

34 In March 2016 he started on Sunitinib (2/1) and had SD as best response.

35 In The 3 rd cycle: G3 Hand-foot Syndrome

36 Sunitinib 37,5mg 2/1 Hand-Foot Syndrome G3

37 Changed to Pazopanib in May/2017

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