Terapia conservadora da mama em casos multifocais/multicêntricos

Transcrição

1 Caso Clínico Terapia conservadora da mama em casos multifocais/multicêntricos Realização: Escola Brasileira de Mastologia Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas

2 Autor do Caso Márden Pinheiro Teixeira Costa Residente de Mastologia no Hospital Geral de Fortaleza HGF Orientador: Francisco Pimentel - CE

3 História Clínica Paciente, 74 anos Queixa Principal: Nódulos nas mamas HDA: Nódulo em mama esquerda há 1 ano Diagnóstico através de exames de rotina

4 História Clínica CASO CLÍNICO História Ginecológica: Menarca: 13 anos G8P5A3, 1º parto aos 18 anos Amamentou 6 meses cada filho História Familiar: Irmã com câncer de Mama; Irmã com câncer gástrico

5 História Clínica Antecedentes mamários: NDN Co-morbidades: HAS Medicações em uso: Losartana e Atenolol Nega tabagismo / alcoolismo

6 Exame Físico Mama esquerda: Nódulo sólido, endurecido, irregular, pouco móvel, medindo 2.0 x 1,5cm e com retração de pele associada, entre 4 e 6hs, a 3.0cm bordo areolar. Mamas de volume médio, Ptose grau II. Axilas e Fossas Supra Clavicular livres

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9 Mamografia Mama Direita Nódulo de contorno regular, limites parcialmente definidos, QIM, medindo 1,2 cm Mama Esquerda Nódulo de contorno irregular, limites pouco definidos, UQI, medindo 1,5cm

10 US Mamas (Mar/16) Mama Direita Nódulo lobulado, hipoecogênico, heterogêneo, limites parcialmente definidos, sem fenômenos acústicos posteriores, localizado no QII, raio de 3-4 h, periareolar, medindo 1,4 x 0,7cm, a cerca de 0,5 cm da pele Mama Esquerda Nódulo hipoecogênico, heterogêneo, contornos irregulares, QIE, raio de 5-6h, 3 cm mamilo e medindo 1,4 x 1,1 cm

11 Conduta?

12 Biópsia com Agulha Bilateral Histopatológico: Mama Direita: - Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, com componente in situ associado, infiltrado peritumoral leve, ausência de invasão vascular ou perineural Mama Esquerda: - Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, ausência de componente in situ, ausência de invasão vascular ou perineural

13 Imunohistoquímica Mama Direita: RE e RP= 100%, Her2= 3+, Ki-67= 10% Mama Esquerda: RE e RP= 90%, Her2= 2+, Ki-67= 3%

14 Resumo 74 anos, Carcinoma Invasor, SOE, Bilateral MD: T1N0 ; Luminal her ME: T1N0; Luminal her? ( Her-2 2+ )

15 -Conduta? -Exame adicional? -Tratamento?

16 Cirurgia Setorectomia Bilateral e Linfonodo Sentinela Bilateral e Reconstrução Parcial das Mamas

17 Intercorrência Durante a reparação da Mama Direita, foi evidenciado outro nódulo entre 11 e 12hs, sendo ressecado e enviado para anatomopatológico:

18 Histopatológico Mama Esquerda SETOR + LS - Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 2, Grau nuclear 2 - Componente invasivo: 2,0 x 1,4 x 1,3 cm - Margens Livres (mais próxima= 7mm) - LS: 1/3 com Macrometástases (4mm) - pt1c pn1

19 Histopatológico Mama Direita SETOR + LS - Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau nuclear 2 - Componente invasivo: 1,5 cm - Margens Livres (mais próxima=1cm) - LS: livre de metástase (0/1) - pt1c pn0 Nódulo 3/4hs

20 Histopatológico Mama Direita Nódulo 11/12hs - Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau nuclear 2 - Componente invasivo: 0,8 x 0,6 x 0,6 cm - Margens Livres (mais próxima = 1mm) - IMH: RE=90%, RP=20%, Her2=2+, Ki67=15%

21 Resumo ME: 1 lesão CI, SOE, 2.0cm, margens livres (0.7cm) 1/3 LS IHQ: RE e RP= 80%, Her2= 2+, Ki67= 10% ( Luminal Her-2? ) MD: 2 lesões 3/4hs : CI, SOE, 1.5cm, margens livres (1.0cm) 0/1 LS IHQ: RE e RP= 90%, Her2= 3+, Ki-67= 3% ( Luminal Her ) * 11/12hs: neoplasia de 0.8cm, margens livres, IHQ= RE=90%, RP=20%, HER2=2+, Ki67=15% ( Luminal Her? )

22 Conduta

23 Decisão Não foi realizado nenhuma conduta cirurgica adicional Fish bilateral: sem amplicação nas 3 lesões Iniciado Quimioterapia com antracíclicos e Taxanes

24 Aspectos do Caso Neoplasia bilateral Tratamento do câncer em idosas Preservação axilar após linfonodo sentinela positivo Tratamento conservador em tumores multicêntricos - Revisão

25 Definição * Multifocal (MF) Presença de 2 ou mais focos de câncer no mesmo quadrante *Multicêntrico (MC) Presença de 2 ou mais focos de câncer em quadrantes diferentes

26 * Estudo avaliou histologicamente a multifocalidade em pacientes submetidas a mastectomia 2 Grupos de estudo - Carcinoma Invasor (282) -Carcinoma Intraductal (32)

27 > 40% da amostra revelou focos invasivos com mais do que 2 cm do câncer invasivo primário.

28 Paradigma Tradicional O Câncer de mama multifocal ou multicêntrico é regularmente considerado contra-indicação relativa para a terapia conservadora da mama

29 Efeito de ressonância magnética pré-operatória em comparação com a avaliação padrão nos resultados cirúrgicos N= 3112 pacientes (9 estudos) Estadiamento por RNM mostra que até 19% das mulheres com câncer de mama já diagnosticado abrigam uma segunda lesão ipsilateral maligna

30 Há evidência? A MF ou a MC está associada a pior sobrevida? A terapia conservadora da mama é associada a maiores taxas de recidivas locais?

31 N= trabalhos MC ou MF parece associado com um pior prognóstico

32 -N= pacientes (94% Unifocal / 6% MC/MF) -Cirurgia Conservadora Unifocal = (MC ou MF= 300) Mastectomia Unifocal= 6884 (MC/MF= 887) -Follow-up : 7,9 anos Taxa de Recidiva Local e sobrevida global foram semelhantes

33 Conclusão Estudo A terapia conservadora da mama é uma opção razoável em casos multifocais/multicêntricos selecionados, particularmente naquelas mulheres com idade entre anos,com pequenos tumores multifocais (<1 cm) e sem componente ductal in situ extenso

34 N=6134 Multifocal - N= Resposta patológica completa: 16,5% - Cirurgia Conservadora : 58,8% Multicêntrico - N= Resposta patológica completa: 14,4% - Cirurgia Conservadora: 30%

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36 Conclusão A cirurgia conservadora é viável para pacientes com câncer de mama MC ou MF que se submetem a quimioterapia neoadjuvante. Não há piora da sobrevida livre de recorrência local se margens do tumor forem livres ou se a paciente obtiver uma resposta patológica completa.