Oncologia Gastrintestinal

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1 Oncologia Gastrintestinal Tema fundamental, muito frequente nas provas Clínica Médica e Cirurgia Geral e considerado difícil pela maioria dos candidatos. É o tipo de assunto que diferencia os concorrentes às vagas! Mas fique tranquilo(a): com um bom estudo direcionado e revisão constante, você será capaz de acertar a maioria das questões. O que você precisa saber? Câncer de esôfago É daqueles tipos de câncer que possuem mais de 1 tipo histológico com muita importância (assim como CA de pulmão e tireoide, por exemplo). Nesses casos, as bancas adoram fazer perguntas comparando os tipos histológicos e isso também ocorre no CA de esôfago. Carcinoma epidermoide Vs Adenocarcinoma - Epidermoide (células escamosas): mais comum no Brasil, fortemente associado ao etilismo e tabagismo e predomina nos terços médio e superior do esôfago. Também está associado à Acalásia, esofagite cáustica e alimentos contendo nitrosaminas (defumados e em conserva). - Adenocarcinoma: aumentando a incidência, já é o mais comum nos EUA. Seu grande fator de risco é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e o esôfago de Barret! Costuma aparecer no terço distal do órgão. Quadro clínico e diagnóstico Disfagia progressiva + perda ponderal. Importante: a evolução dos sintomas do CA de esôfago ocorre em alguns meses, ao contrário da Acalásia, por exemplo, em que esse mesmo quadro clínico demora anos para evoluir. Endoscopia digestiva alta (EDA): exame mais importante, que possibilita não só a visualização direta, como também a biópsia dirigida das lesões. OBS: os exames endoscópicos são essenciais para o diagnóstico dos tumores gastrointestinais, seja a EDA no CA de esôfago e estômago, ou a colonoscopia no CA colorretal. Esofagografia baritada: exame pouco utilizado atualmente, porém algumas bancas ainda gostam de cobrá-lo por conta do famoso sinal da maçã mordida, que evidencia o não preenchimento do órgão pelo contraste por conta do tumor. Conduta e estadiamento!!1

2 Os estadiamentos dos tumores gastrointestinais possuem muitas semelhanças e nós recomendamos que você memorize pelo menos as seguintes informações: Estadiamento T: T1: atinge até submucosa. T2: invade até muscular própria. T3: atinge adventícia. T4: invade estruturas adjacentes. Quais exames são utilizados? - TC de tórax e abdome: importante no câncer de esôfago e estômago, sua grande função é avaliar a presença de metástases torácicas ou abdominais. Caso exista algum foco, o estadiamento já está feito como estágio IV, o que significa um tumor incurável. - USG endoscópico: também usado no tumor de esôfago e estômago, é o melhor exame para estadiamento T (tamanho) e N (linfonodos). Na maioria dos casos (e das questões), esses serão os exames que vão fechar o estadiamento pré-operatório. - Broncofibroscopia: usado nos tumores de terço médio e proximal para avaliar possível invasão brônquica. Tratamentos Mucosectomia endoscópica: utilizada nos raros casos em que o tumor está restrito à mucosa (T1a). Esofagectomia + Linfadenectomia regional: indicados em todo tumor que atingiu pelo menos a submucosa (T1b ou +) e ainda é curável, ou seja, não existe metástase e não atinge estruturas irressecáveis, como aorta, traqueia, etc. Radioterapia + Quimioterapia neodjuvantes: usados sempre que o tumor atingir a camada muscular própria ou linfonodos (T3+ ou N+). Tratamento paliativo: pode ser feito com stents, dilatadores, RT paliativa, gastrostomia, etc. Essa é a conduta em todo caso de doença metastática (M1) ou tumor primário inoperável. Esogafectomia Procedimento extremamente agressivo e complexo, que pode ser feito com 3 técnicas diferentes e como sempre, as bancas gostam de compará-las! 1) Transtorácica (incisão torácica e abdominal): o estômago é trazido até o tórax e o cirurgião faz uma anastomose intratorácica. A grande característica cobrada é o risco de deiscência de anastomose com mediastinite grave. 2) Trans-hiatal (incisão cervical e abdominal): a incisão e anastomose com o estômago é feita na região cervical, sem o risco da mediastinite. Por outro lado, existe o risco de hemorragia mediastinal não controlada durante o procedimento e não é possível fazer a dissecção total dos linfonodos intratorácicos. 3) Tri-incisional (incisão cervical, torácica e abdominal): resolve os problemas das duas cirurgias anteriores, porém é uma cirurgia ainda mais agressiva e longa, o que pode aumentar a morbimortalidade a curto prazo.!!2

3 Câncer de estômago Segundo tipo de câncer que mais mata no mundo (só atrás do pulmonar), dado justificado pela alta incidência em países asiáticos muito populosos. Nas provas, os principais assuntos cobrados são as suas classificações (comparações), além de alguns pontos da conduta. Fatores de risco Homens acima de 50 anos (subtipo intestinal), baixo nível socioeconômico, tabagismo, infecção pelo H. pylori (importante!), alimentação rica em nitrosaminas. Classificação de Borrmann Classificação de Lauren Subtipo intestinal: mais comum, atinge preferencialmente homens > 50 anos, relacionado à infecção pelo H. pylori, disseminação hematogênica, bem diferenciado, prognóstico melhor. Subtipo difuso: atinge mulheres jovens, pouca relação com gastrite crônica e H. pylori, associação com tipo sanguíneo A, disseminação linfática e por contiguidade, indiferenciado, presença de células em anel de sinete, pior prognóstico. Quadro clínico e diagnóstico Síndrome dispéptica + perda ponderal.!!3

4 OBS: a epigastralgia do câncer gástrico costuma piorar com a alimentação, o oposto do que ocorre na úlcera péptica duodenal. Além do quadro acima, a anemia ferropriva e as síndromes paraneoplásicas também podem ser os primeiros sinais do tumor gástrico. Síndromes paraneoplásicas: acantose nigricans, Sd de Trousseau (tromboflebite migratória) e neuropatia periférica. ATENÇÃO: existem alguns sinais clínicos do câncer gástrico, que indicam uma doença incurável. As bancas adoram usá-los nos enunciados, o que já determina uma conduta paliativa. Os principais deles são: linfadenopatia supraclavicular (Virchow) ou axilar (Irish); prateleira de Blumer (nodulações ao toque retal); nódulo umbilical (irmã Maria José) e massa abdominal palpável. Além deles, qualquer descrição de metástase à distância também é sinal de doença incurável. Diagnóstico: como em todos os tumores gastrointestinais, o exame endoscópico (no caso, a EDA) é fundamental para o diagnóstico. Lembrar que toda úlcera gástrica deve ser biopsiada exatamente pelo risco de ser um adenocarcinoma gástrico. Estadiamento e conduta O estadiamento T e os principais exames utilizados (TC de tórax e abdome, além da ultrassonografia endoscópica) no CA de estômago são muito semelhantes aos do CA de esôfago. A diferença é que no tumor de estômago, caso os exames apontem para uma doença curável (sem metástases e ressecável), o cirurgião normalmente faz uma videolaparoscopia diagnóstica para se certificar que realmente não há metástases peritoneais e que a cirurgia aberta com intenção curativa está indicada. Tratamentos Mucosectomia endoscópica: tumor restrito à mucosa (T1a) + subtipo intestinal + lesão não ulcerada (similar, porém indicação ainda mais restrita do que no CA de esôfago). Gastrectomia total com reconstrução a Y-de-Roux + linfadenectomia a D2: tumor não distal, atingindo pelo menos a submucosa (T1b), mas ainda doença possivelmente curável. Gastrectomia subtotal com reconstrução a Billroth II + linfadenectomia a D2: mesma indicação do tratamento anterior, mas nesse caso o tumor é distal. QT + RT adjuvantes: todo tumor operado que atingiu pelo menos a adventícia (T3+) ou com invasão de linfonodos (N+). Perceba que no CA de esôfago, esse tipo de tratamento é normalmente neoadjuvante (antes da cirurgia), ao contrário do que costuma ocorrer no CA de estômago. Tratamento paliativo: pode ser feita gastrectomia paliativa, bypass gástrico, RT e/ou QT paliativos, jejunostomia, etc. Está indicado em todos os tumores gástricos M1 (com metástases). O que é linfadenectomia a D2? Técnica utilizada no Brasil e alguns outros países para ressecção dos linfonodos, de acordo com sua localização. Nos EUA, a técnica mais utilizada é a D1, em que menos linfonodos são ressecados. As bancas não costumam cobrar detalhes sobre isso. O que é câncer gástrico precoce? Conceito muito usado no Japão, que é um país de altíssima incidência e que possui um sistema de rastreamento da doença, o que não ocorre no Brasil. Significa um tumor restrito à submucosa (T1), independentemente do acometimento linfonodal.!!4

5 O que é ressecção a R0, R1 e R2? R0: ressecção com margens livres de tumor na análise macro e microscópica. R1: ressecção macroscopicamente perfeita, mas com doença microscópica ainda presente. R2: quando não é possível ressecar toda a lesão macroscópica.!!5