Princípios de Cirurgia Oncológica

Transcrição

1 Princípios de Cirurgia Oncológica Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Igor de Correia Farias Antônio Moris Cury Filho Felipe José Fernández Coimbra DEPARTAMENTO DE CIRURGIA ABDOMINAL

2 Epidemiologia 2ª causa de óbito no mundo Brasil 572 mil casos novos

3 Papel da Cirurgia Oncológica o 90% dos pacientes com Câncer requerem cirurgia em algum momento o Diagnóstico de tumores o Tratamento de tumores sólidos o Tratamento de complicações

4 Quais são as metas no tratamento do câncer? o Cura? o Aumento de sobrevida? o Qualidade de vida?

5 IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS história / exame físico INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA exames complementares CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA biópsia ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO MULTIMODAL Neoadjuvância Adjuvância Qt / Rt/ Imuno / Ht CIRURGIA PRIMÁRIA Curativa / Paliativa TRATAMENTO DE RECIDIVA OU METÁSTASES Cirurgia / QT / RT

6 Fatores de risco Radiação ionizante Exposição solar Radiação UV

7 Fatores de risco Tabagismo Fatores dietéticos Fatores infecciosos: Hepatite B e Hepatocarcinoma

8 IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS história / exame físico INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA exames complementares CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA biópsia ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO MULTIMODAL Neoadjuvância Adjuvância Qt / Rt/ Imuno / Ht CIRURGIA PRIMÁRIA Curativa / Paliativa TRATAMENTO DE RECIDIVA OU METÁSTASES Cirurgia / QT / RT

9 Diagnóstico e estadiamento

10 Diagnóstico e estadiamento Vias de disseminação da doença o Linfática o Hematogênica o Continuidade o Contigüidade o Implantes

11 Diagnóstico e estadiamento Vias de disseminação da doença o Linfática o Hematogênica o Continuidade o Contigüidade o Implantes

12 IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS história / exame físico INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA exames complementares CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA biópsia ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO MULTIMODAL Neoadjuvância Adjuvância Qt / Rt/ Imuno / Ht CIRURGIA PRIMÁRIA Curativa / Paliativa TRATAMENTO DE RECIDIVA OU METÁSTASES Cirurgia / QT / RT

13 Tipos de Biópsia o Excisional o Incisional o Biópsia por agulha ( Core biopsy ) o Punção aspirativa por agulha fina o Biópsia por congelação

14 Tipos de Biópsia Incisional o Retirada a céu aberto de um fragmento de uma massa tumoral

15 Tipos de Biópsia Excisional o Retirada completa de um nódulo o Não deve comprometer o planejamento da cirurgia definitiva

16 Tipos de Biópsia Punção com agulha grossa (Core biopsy) o Ambulatorial o Menor contaminação

17 Tipos de Biópsia Punção com agulha fina o Diagnóstico citológico o Nódulos tireoideanos, cistos mamários o Eco-Endoscopia

18 Tipos de Biópsia Problemas!!!!!!!! Falta de planejamento...

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22 IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS história / exame físico INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA exames complementares CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA biópsia ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO MULTIMODAL Neoadjuvância Adjuvância Qt / Rt/ Imuno / Ht CIRURGIA PRIMÁRIA Curativa / Paliativa TRATAMENTO DE RECIDIVA OU METÁSTASES Cirurgia / QT / RT

23 Estadiamento e definição de tratamento o o o T: referente ao tumor primário N: referente aos linfonodos regionais M: sítios de metástases o EC: I - IV

24 Estadiamento e definição de tratamento o o ctnm Estadiamento clínico stnm Estadiamento cirúrgico o Ressecção R0, R1 e R2 o o ptnm Estadiamento patológico ytnm Estadiamento após tratamento neoadjuvante

25 IDENTIFICAÇÃO DE NEOPLASIAS SÓLIDAS história / exame físico INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA exames complementares CONFIRMAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA biópsia ESTADIAMENTO TNM TRATAMENTO MULTIMODAL Neoadjuvância Adjuvância Qt / Rt/ Imuno / Ht CIRURGIA PRIMÁRIA Curativa / Paliativa TRATAMENTO DE RECIDIVA OU METÁSTASES Cirurgia / QT / RT

26 Tipos de Cirurgia (1) Cirurgia Radical (Curativa) o remoção completa do tumor com margem adequada associada a remoção da área de drenagem linfática locorregional, quando indicada o conhecimento da história natural da doença o finalidade curativa

27 Cirurgia radical Técnica No touch

28 Cirurgia radical Ligadura dos pedículos vasculares na origem

29 Gastrectomia com linfadenectomia D2

30 CORTESIA: Dr. Eid Coelho Histerectomia Total Ampliada (Werthein-Meigs)

31 Tipos de Cirurgia (2) Cirurgia Radical Ampliada o Além da cirurgia clássica, remove-se, em monobloco, parte ou a totalidade de um ou mais órgãos, e/ou estruturas, que se pressupõe macroscopicamente comprometidas pelo tumor.

32 Duodenopancreatectomia com ressecção vascular

33 Tipos de Cirurgia (3) Cirurgia Citorredutora o redução do volume do tumor primário ou sítios de metástases o melhorar efeito de QT adjuvante

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35 Citorredução o Interpretação anterior Carcinomatose peritoneal o Condição terminal o Tratamento paliativo

36 Citorredução Carcinomatose peritoneal o Interpretação anterior o Condição terminal o Tratamento paliativo o Interpretação atual o Condição tratável com intenção curativa em pacientes selecionados

37 Citorredução Carcinomatose peritoneal CONCEITO: Ressecção do tumor primário, vísceras e superfícies peritoneais comprometidas

38 Citorredução Carcinomatose peritoneal

39 Citorredução Carcinomatose peritoneal

40 Citorredução Carcinomatose peritoneal

41 Citorredução + HIPEC Quimioterapia Intraperitoneal Altas concentrações Erradicação de células livres Mesotélio, Linfáticos e tecido submesotelial Hipertermia Citotoxicidade Aumento da permeabilidade intraperitoneal do quimioterápico Yonemura et al. Eur J Surg Oncol 2010; 36: 1131

42 Citorredução + HIPEC Variações Agente quimioterápico Técnica de administração (aberta ou fechada) Temperatura Tempo de perfusão

43 Citorredução + HIPEC Coliseum Técnica aberta Técnica fechada

44 Citorredução + HIPEC Cancer 2010; 116: instituições

45 Tipos de Cirurgia (4) Cirurgia Paliativa o evidência de doença após a cirurgia (tumor irressecável, ressecção incompleta, doença metastática não ressecável) o melhorar a função o evitar complicações da progressão da doença o viabilizar alternativas de tratamento o melhorar qualidade de vida

46 Cirurgia paliativa

47 Tipos de Cirurgia (5) Cirurgia das Metástases o Curativa o tumor primário controlado o ressecção completa da(s) metástase(s) o Paliativa o melhorar sintomas

48 Ressecção de metástases hepáticas de câncer colorretal

49 Tipos de Cirurgia (6) Cirurgia de Urgência o evitar piora clínica e óbito por complicação relacionada ao tumor ou ao tratamento o obstrução o hemorragia o perfuração o infecção

50 Cirurgia de urgência

51 Avanços em Cirurgia Oncológica

52 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

53 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

54 Linfonodo sentinela

55 Radioterapia Intra-operatória

56 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

57 Tratamento neoadjuvante MAGIC TRIAL 5a 36% vs. 23% HR 0,75 o 503 pacientes o Estádio II a IV M0 o ECF x 3 Cirurgia ECF x 3

58 Tratamento neoadjuvante MAGIC Trial 503 pacientes ECF 3 ciclos CIR ECF 3 ciclos 215 / 237 pacientes 91% 137 / 209 pacientes 104 / ciclos 50% N Engl J Med 2006; 355:

59 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

60 Cirurgia de Tikhoff-Linberg

61 Cirurgia de Tikhoff-Linberg CORTESIA: Dr. Ranyell Spencer Prof. Ademar Lopes

62 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

63 Carcinoma ductal de mama de 3,0cm Mastectomia Radical a Madden à D Mastectomia Radical a Halsted à E Quadrantectomia + RXT CORTESIA: Dr. Eid Coelho

64 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

65 Metástases hepáticas Resultados de Ressecção Hepática para Câncer Colorretal Metastático Sobrevida Autor (ano) Mortalidade % Mediana (meses) 5 anos Gayowski et al. (94) % Jamison et al. (97) % Fong et al. (99) % Choti et al. (2002) % Fernandez et al. (2004) 1-59% Pawlik et al. (2005) % Hospital AC Camargo (2010) 1,8% 72 64,6%

66 Avanços em Cirurgia Oncológica o Evolução técnica o Abordagem multidisciplinar o RT / QT o Preservação de órgãos o Resultados estéticos e funcionais o Sobrevida e qualidade de vida o Cirurgia minimamente invasiva

67 Cirurgia minimamente invasiva

68 Cirurgia minimamente invasiva

69 Cirurgia minimamente invasiva Estudo retrospectivo monoinstitucional pacientes LAG

70 Formação em Cirurgia Oncológica

71 Formação em Cirurgia Oncológica Cirurgia Oncológica = Cancerologia Cirúrgica o Especialidade médica regulamentada pelo CFM o Título de especialista: Residência Médica em Cancerologia Cirúrgica e/ou Título de Especialista conferido pela SBC/AMB o Residência médica: 3 anos de duração o Pré-requisito: 2 anos de Cirurgia Geral

72 Formação em Cirurgia Oncológica RM em Cancerologia Cirúrgica: Questionamentos o 2, 3 ou 4 anos? o Cirurgião oncolólgico geral ou especializado? o Priorizar que áreas de atuação? ORIENTAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

73 Formação em Cirurgia Oncológica 1ª. TURMA DE ONCOLOGISTAS

74 Formação em Cirurgia Oncológica Distribuição dos rodízios no A.C. Camargo R1 R2 R3 Cabeça e Pescoço 4 Meses Cirurgia Pélvica 4 meses (férias) Tórax 2 meses Oncologia Cutânea 2 meses Mastologia 4 meses Ginecologia 4 meses Cirurgia Abdominal 4 meses (férias) Cirurgia Pélvica 3 meses Cirurgia Abdominal 3 meses Livre escolha (férias)

75 Formação em Cirurgia Oncológica Cirurgia Oncológica Principais áreas de atuação o Sarcoma / melanoma o Neoplasias hepato-bílio-pancreáticas o Neoplasias abdominais e pélvicas primárias, recidivadas ou localmente avançadas (tumores gastrointestinais e ginecológicos)

76 Formação em Cirurgia Oncológica Concurso para Título de Especialista Áreas de atuação (número) Quantas áreas atua (ou pretende) n/24 1 área específica 3 (12.5%) 2 áreas 6 (25%) Múltiplas áreas 15 (62.5%) Áreas de atuação (quais?) Quantas áreas atua (ou pretende) n/24 Gastrointestinal 23 (95.8%) Câncer ginecológico 16 (66.6%) Sarcoma/melanoma 9 (37.5%) Cabeça e pescoço 4 (16.6%) Mama 2 (8,3%) Câncer urológico 2 (8,3%) Tórax 2 (8,3%)

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