Melanomas Cutâneos em Cabeça e Pescoço. Dr. Bruno Pinto Ribeiro R4 em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Hospital Universitário Walter Cantídio - UFC
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- Denílson Coelho Lagos
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1 Melanomas Cutâneos em Cabeça e Pescoço Dr. Bruno Pinto Ribeiro R4 em Cirurgia de Cabeça e Pescoço Hospital Universitário Walter Cantídio - UFC
2 Introdução novos casos (EUA 2007) 8100 óbitos (13%) Sekulic, 2008
3 INCA, 2012
4 INCA, 2012
5 INCA, 2012
6 Carcinogênese Originado nos melanócitos Hiperplasia Displasia Neoplasia Radial (dermo-epidermica) Vertical (meta)
7 Introdução Journal of Clinical Oncology 2009
8 Introdução Cabeça e pescoço 9% superfície corporal 17 a 25% dos melanomas Kowalsky, 2008; Hardin MD Super Site Sample
9 Classificação Subtipos padrão de crescimento Disseminativo superficial 70% total/50% CCP Nodular 15-30% total/30% CCP (escalpe) Lentigo 5% total/20% CCP Acrolentiginoso 5% total/0 CCP leito de unha, palma e solas de pés (afro-americanos e asiáticos) Mucosas 8% CCP Desmoplásico alto índice recidiva Kowalsky, 2008; Shah, 2012
10 Shah, 2012
11 Fatores de Risco Pele Clara Antecedente queimadura solar / exposição prolongada Nevus congênito gigante Nevi multiplos Sindromes genéticas (xeroderma pigmentoso) Cabelos claros, loiros ou ruivos Antecedente pessoal/familiar melanoma cutâneo Imunossupressão Nevi atípicos Fototerapia com psoralênicos Nevus crescimento recente, sangramento, ulceração ou alt. pigmentação Kowalsky, 2008
12 Introdução Necessidade de diagnóstico precoce Não ulcerados, <1mm esp 90% em 10 anos Ulcerados, >4mm 30% em 10 anos Dermatoscopia benignas, suspeitas ou malignas Brasilino, 2001; Kowalsky, 2008
13
14 Diagnóstico Biópsia excisional Tratamento apenas após diagnóstico histológico Linfonodo sentinela! Margens de segurança? Kowalsky, 2008;
15 Kowalsky, 2008
16 Kowalsky, 2008
17 Montgomery, 2009
18 Montgomery, 2009
19 Tratamento Regional Linfonodos não palpáveis (Estádio I e II) Linfadenectomia eletiva Linfadenectomia seletiva Comprometimento linfonodal (Estádio III) Linfadenectomia radical + RT Kowalsky, 2008
20 Linfadenectomia Eletiva Não tem benefício se comparada a Linfadenectomia Seletiva Indicada em centros em que não é possível realizar pesquisa de Linfonodo Sentinela Montgomery, 2009
21 Brasilino, 2001
22 Linfadenectomia Seletiva Esvaziamento eletivo x seletivo Sem benefícios comprovados Aumento de morbidade e mortalidade Linfonodo sentinela drenagem direta e independente do sítio tumoral Identificados pré-operatório linfocintilografia ou intra-operatório corante e gama probe Montgomery, 2009
23 Linfadenectomia Seletiva 4 a 6 injeções de tc99m intraderme 0,05 a 0,1ml ao redor do sítio primário Realizar antes de margem de segurança Pesquisa imediata e após 2,5h Marcação em pele Montgomery, 2009
24 Montgomery, 2009
25 Montgomery, 2009
26 Montgomery, 2009
27 Linfadenectomia Seletiva Considerações especiais 1/3 dos melanomas CP drenam fora de área definida para esvaziamento eletivo Lesões CP drenam para mais cadeias e mais linfonodos por cadeia que em Tronco/Membros Área adjacente Melanoma/Linfonodo Sentinela Linfonodos pequenos e difíceis de encontrar Risco de lesão de estruturas nobres Montgomery, 2009
28 Linfadenectomia Seletiva Associação corante/gama Sucesso % e FN 7,7 a 10% Procedimento diagnóstico/estadiamento Montgomery, 2009
29 Conduta: Linfonodo Sentinela Positivo Parotidectomia e/ou esvaziamento seletivo guiado pelo padrão de drenagem da linfocintilografia 20-40% linfonodos adicionais ( espessura) Avaliação de risco de doença a distância Montgomery, 2009
30 Conduta: Pescoço Positivo Qualquer nível linfonodal pode estar envolvido quando metástase linfonodal está presente Esvaziamento seletivo recidiva 23% x 0% esvaziamento radical Esvaziamento radical modificado Melanoma metastático pior prognóstico Esvaziamento radical sobrevida 5 anos 48% e 10 anos 34% Montgomery, 2009
31 Radioterapia Início do século Resistente a RT Células de melanoma capacidade de reparar lesões subletais doses mais altas/fração Efeitos colaterais tardios tecidos normais Montgomery, 2009
32 RT em sítio primário Papel limitado controle adequado cirurgia Área nobre, margem próxima/comprometida + impossibilidade de aumentar, invasão extensa do espaço linfático, múltiplas recidivas ou padrão de crescimento desmoplástico neurotrópico (s/ RT recidiva 50%) Montgomery, 2009
33 RT em sítio primário TTO definitivo para melanoma primário e acrais lentiginosos avançados e substituto de ressecções extensas após ressecções limitadas Excelente taxas de controle Lentigo facial excisão extensa em face Montgomery, 2009
34 RT em linfonodos regionais Óbitos por melanoma por doença disseminada e sítio primário controlado Esvaziamento cervical falha de 30-44% Extracapsular, macroscópicos, numerosos RT Controle regional até 94% em 10 anos Doença linfonodal irressecável Resposta completa até 24% Incompleta 25-48% Montgomery, 2009
35 RT em Recidiva/Metástase Paliação Melhora de efeito de massa, dor, obstrução, sangramento e infecção Oligometástase possíveis benefícios com RT estereotática Montgomery, 2009
36 Imunoterapia BCG sem benefícios em tto adjuvante em estádio I a III Interferon alfa aumento sobrevida sem doença, sem melhora em sobrevida geral Aumento de dose/toxicidade sem benefícios Estudos promissores Agentes relacionados a mutação BRAF V600E, proapoptóticos (tasisulam), inibidores de proteíno-quinase ativados por mitógenos e transferência de células T adotivas (+IL-2) Garbe, 2011
37 Quimioterapia Tratamento paliativo aceito para estádio IV Dacarbazina resposta de 5-12% Multidrogas resposta inferior Bioquimioterapia (QT+IF-α/IL-2) Ainda em estudos para doença metastática Sem aumento de sobrevida/aumento toxicidade
38 Bibliografia Afecções Cirúrgicas do Pescoço, Kowalsky, 2008 Jatin Shah s Head and Neck Surgery and Oncology, Shah, 2012 Principles of Head and Neck Oncology, Montgomery, 2009 Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Brasilino, 2001 Systematic Review of Medical Treatment in Melanoma: Current Status and Future Prospects, Claus Garbe et al, Oncologist, Jan/2011 Malignant Melanoma in the 21st Century: The Emerging Molecular Landscape, Sekulic et al, Mayo Clin Proc, Jul/2008 Journal of Clinical Oncology 2009, doi /JCO
39
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