1- Noções básicas de radioterapia e suas aplicações: 2- A importância da radioterapia em tumores digestivos, particularmente nos tumores do recto.

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1 Anotadas do 5º Ano 2007/08 Data: 27/11/2008 Disciplina: Cirurgia II Prof.: Dra. Isabel Monteiro Grillo Tema da Aula Teórica: Radioterapia aplicada à Oncologia Digestiva Autores: Catarina Santos Equipa Revisora: Miguel Menezes Nota: o objectivo desta aula, não tendo sido leccionada no ano passado, é a aquisição de noções básicas sobre radioterapia e suas aplicações, nomeadamente nas neoplasias colorectais. Embora a docente tivesse 73 slides, apenas se focou na patologia supra-referida. Assim, dado o carácter generalista do tema, esta anotada foca-se apenas no objectivo da aula, por forma a evitar uma abordagem difusa e pouco clara de uma área tão vasta. 1- Noções básicas de radioterapia e suas aplicações: 1.1) Radioterapia- Evolução histórica 1.2)Radio+quimioterapia: Indicações gerais e importância 1.3) Radioterapia externa, braquiterapia e radioterapia intra-operatória 1.4) Radioterapia neo-adjuvante, adjuvante e paliativa 2- A importância da radioterapia em tumores digestivos, particularmente nos tumores do recto. 2.1) Epidemiologia 2.2) Utilizações da quimio+radioterapia em diferentes estadios do cancro rectal 2.3) Metástases do cancro rectal: Importância da radioterapia em caso de recidiva/metástases Factores que influenciam a recidiva local/metástases Principais vias de metastização dos tumores rectais 2.4) Esquema terapêutico dos tumores do recto e das sua recidivas 2.5) Radioterapia Moderna Bibliografia: Desgravada de cirurgia I (2007/2008) Slides fornecidos pela docente.

2 1- Nocções básicas de radioterapia e as suas amplicações: 1.1) Radioterapia- Evolução histórica A radioterapia está inserida num contexto oncológico que deve ser abordado de forma multidisciplinar: oncologista, radioterapeuta, quimioterapeuta, cirurgião, anestesiologista, radiologista e anatomo-patologista. A radioterapia e a quimioterapia vieram mudar o panorama dos anos 70 em que os tumores eram tratados de forma exclusivamente cirúrgica, tendo melhorado a sobrevivência dos doentes oncológicos desde então All sites Breast (female) Rectum Leukemia Lung & bronchus Melanoma Non-Hodgkin lymph Ovary Pancreas Prostate Urinary bladder Quadro 1 Taxa de sobrevida a 5 anos após diagnóstico. 1.2)Radio+quimioterapia: Indicações gerais e importância Considera-se que a associação de quimioterapia com radioterapia permite: Redução do tamanho e do grau do tumor, o que pode permitir uma maior conservação do órgão e da sua função. Melhoria da qualidade de vida: Permite técnicas cirúrgicas mais conservadoras. Pode ser usado em situações terminais de forma paliativa. Maior control tumoral local com aumento da sobrevida

3 1.3) Radioterapia externa, braquiterapia e radioterapia intraoperatória A radioterapia pode ser aplicada de diferentes formas: Radioterapia externa Braquiterapia (endocavitária e intersticial) Radioterapia intraoperatória Na radioterapia externa irradia-se o tumor através de um feixe à distância. A braquiterapia é uma técnica de radioterapia em que se faz uso de materiais radioactivos que entram em contacto directo com o tumor de modo a não afectar os tecidos vizinhos No caso da braquioterapia intersticial há contacto directo com o tumor através de agulhas que conduzem as radiações. No caso da braquiterapia endocavitária o foco de radiação é colocado no interior do orgão oco que aloja o tumor. Na área da radioterapia em oncologia digestiva a radioterapia endocavitária é importante sempre que se pretende manter a integridade do esfincter anal. Pode ser usada em: Tumores bem ou moderadamente diferenciados Tumores móveis e acessíveis ao toque Tumor de dimensões < 5 cm (comprimento) e < 3cm (largura) Doente com bom estado geral, idade inferior a 70 anos A radioterapia intraoperatória é utilizada raramente. Consiste em realizar radioterapia directamente no tumor exposto durante a cirurgia.

4 1.4) Radioterapia neo-adjuvante, adjuvante e paliativa Podemos ainda dividir a radioterapia de acordo com o intuito com que é utilizada: Neo-adjuvante (pré-cirurgia) Adjuvante(pós- cirurgia) Paliativa Radioterapia Neo-adjuvante (pré-cirurgia) Vantagens : Diminui a disseminação tumoral Menor toxicidade aguda Promove tecnicas cirúrgicas mais conservadoras (p.e. conservação do esfinter anal); Down-sizing e down-staging do tumor Aplicada em tecidos mais oxigenados, por isso mais radiossensíveis (quanto mais oxigénio, maior a produção e fixação de radicais livres ao DNA das células tumorais, logo maior morte celular) Evita a irradiação da anastomose cirúrgica Desvantagens: Possibilidade de overtreatment, principalmente em tumores de baixo grau que poderiam não necessitar de terapia tão agressiva.

5 Radioterapia Adjuvante (pós-cirurgia) Vantagens: É feita após estadiamento anatomo-patológico podendo aplicar-se doses mais adequadas ao tumor Desvantagens: Leito tumoral mais hipóxico, logo, menos sensível à radiação Tempos de tratamento mais longos devido a complicações Nos casos de tumor colorectal com colostomia, a perda de suporte pélvico fornecida pelo colón permite que o intestino delgado ocupe parte da cavidade pélvica, dificultando a irradiação do recto. A radioterapia paliativa pode ser usada nos seguintes casos: Tumores primários irressecáveis Oclusão intestinal por tumor irressecável Hemorragias Recidivas locais Destruição óssea vs metastatização óssea. 2- A importância da radioterapia em tumores digestivos, particularmente nos tumores do recto 2.1) Epidemiologia O cancro colorectal é a 3ª neoplasia mais frequente nos EUA ( novos casos/ano ) sendo a incidência de tumores do recto de novos casos/ano. A cirurgia é a terapêutica major. A abordagem terapêutica difere da Europa para os EUA, nos diferentes países da Europa e até entre instituições do mesmo país.

6 2.2) Utilizações da quimio+radioterapia em diferentes estadios do cancro rectal A associação Quimioterapia+ Radioterapia são utilizada há cerca de 2 décadas, tendo as seguintes indicações: Cancro ressecável: diminui as recorrências e aumenta a sobrevida Cancro com potencial metastático: actuam sobre potenciais locais de metastização Cancro primariamente não ressecável: permitir a cirurgia Cancro de localização anatómica baixa: permite a preservação do esfíncter Pequenos tumores e doentes com risco anestésico: terapêutica curativa Terapêutica paliativa A radioterapia como terapêutica curativa só pode utilizada em casos muito bem seleccionados e em doentes em que o risco cirúgico ultrapasse o risco de recidiva por serem submetidos apenas a terapêutica radiológica. Nesta imagens podemos ver um exemplo da importância da radioterapia paliativa nos tumores rectais. Na fig.1 há uma grande massa tumoral que obstrui o canal anal provocando um quadro de sub-oclusão. Após Quimioterapia+Radioterapia a massa tumoral diminui de tamanho permitindo desobstruir o canal anal e resolver a oclusão. Fig1 TC antes de terapêutica com QT e RT Fig 2- TC após terapêutica com QT e RT

7 2.3) Metástases do cancro rectal: Importância da radioterapia em caso de recidiva/metástases A abordagem dos tumores do recto é essecialmente cirúgica e a recorrência local varia entre os 10% e os 35%. A extensão do tumor, a suas características histológicas e a invasão ganglionar são os preditores mais importante de recurrência local. A radioterapia permite diminuir o risco de recidiva local e actuar sobre possíveis metástases. Estadio I Recidiva* T1 T2 N0 (< 10%) Estadio II T3 T4 N0 (15-35%) Estadio III Qualquer T N+ (45-65%) * MinsKy et al. Cancer 1988;61: Factores que influenciam a a recidiva local/metástases Extensão da doença : estadio e grau histológico Experiência cirúrgica e técnica cirúrgica efectuada. Características histológicas do tumor Uso de terapêutica adjuvante

8 2.3.3 Principais vias de metastização dos tumores rectais Para que possamos utilizar a radioterapia adjuvante temos que ter em atenção as principais vias de disseminação dos tumores do recto: Vias de Disseminação: Sanguínea (fígado, pulmão, cérebro) Implantação cirúrgica Peritoneal (rara: recto situado abaixo da reflexão peritoneal) Linfáticos (progressão cefálica) Implantação intramural (rara ocorre apenas 0,5 a 1,2 cm a partir do tumor primário) Em relação à drenagem linfática ou venosa é de relembrar que estas se situam a nível da submucosa pelo que tumores que atinjam apenas a mucosa têm baixa probabilidade de disseminação por estas vias. Em cerca de 50% dos doentes com carcinoma do recto há gânglios positivos. A disseminação linfática faz-se no em 99% dos casos sentido cefálico de uma forma ordenada e previsível. Ou seja, é possivel traçar as cadeias ganglionares/orgãos alvo que são atingidos ao longo da progressão da doença. Tumores com disseminação que não ocorre desta forma ordenada ( salta zonas) ou ocorre de forma retrógada são raros e estão associados a mau prognóstico. Uma das causas que pode alterar a forma como se dá a disseminação linfática é a própria radioterapia, já que pode modificar as características dos tecidos irradiados e promover drenagens linfáticas diferentes. Desta forma, todo o território de drenagem deve ser cuidadosamente estudado, independentemente de haver locais em que as metástases são mais prováveis. Ao contrário da maioria dos tumores do recto, os tumores situados a 8 cm acima da margem anal têm preferencialmente disseminação lateral e distal.

9 Em caso de recidiva ou de metástase é importante saber se a zona afectada já foi submetida a radioterapia no decurso da doença. Não se podem fazer ciclos de radioterapia seguidos sobre a mesma zona, já que o riscos de efeitos adversos são muito grandes. Admite-se a hipótese de novo ciclo de radioterapia em casos seleccionados com recidivas espaçadas e se as doses a administrar forem baixas.

10 2.4) Esquema terapêutico dos tumores do recto e das recidivas Esquema terapêutico nos tumores do recto. Cancro do Rectal (TNM) T1-2, N0 T2 Nx -T3 N0 qq T, N1-2 T4 Ressecção Transanal/Transabdominal RessecçãoTransabdominal Ou Preoperatório 5FU+ RT 5FU ev contínuo + RT Se margens positivas LVI, G2-3 Ressecção Transabdominal ou 5FU+ RT Esquema terapêutico para as recidivas dos tumores do recto Recorrência Isolada ressecável Confinada ao órgão Isolada pélvica/anastomose 5 FuPreop + RT (se não feita anteriormente) Ressecção Resseção se possível ± IORT Adjuvante 5FU+ RT (se não feita anteriormente) Legenda: 5FU 5 Flourouracil, agente de quimioterapia IORT radio terapia intra operatória LVI Invasão linfovascular

11 2.5) Radioterapia Moderna A aplicação de novas tecnologias à radioterapia permite actualmente: Planeamento terapêutico 3D distribuição de dose visualização da imagem dose conformacionada Dose mais alta de forma mais efectiva Fusão CT/RMN/CT-PET Menor toxicidade Nestas imagens podemos ver como se planeiam as doses a administrar de forma a que incidam de forma difrente consoante a probabilidade / severidade de atingimento dos diferentes orgãos. Figura 3- Determinação da distribuição de doses de radioterapia