CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento

Transcrição

1 José Carlos Pereira Serviço de Oncologia Cirúrgica CANCRO GÁSTRICO: do diagnóstico ao tratamento 14 de Outubro de 2017

2 EPIDEMIOLOGIA O cancro gástrico é a 5ª neoplasia mais comum a 3ª causa de morte por cancro, a nível mundial

3 Maior incidência Japão, China e Coreia América do Sul Portugal

4 Incidência Mortalidade 8.97 por habitantes

5 EPIDEMIOLOGIA Diferenças entre Ocidente e Oriente Rastreio no Japão 1960 fluoroscopia 2008 Japanese research group Nos últimos anos EDA tem subsituído o exame radiológico Exame anual > 40 anos

6 EPIDEMIOLOGIA Diferenças entre Ocidente e Oriente Rastreio na Coreia Korean Gastric Cancer Association and National Cancer Center 2001 fluoroscopia/eda Exame 2/2 anos > 40 anos

7 EPIDEMIOLOGIA Diferenças entre Ocidente e Oriente Rastreio em Portugal? dados que suportam o rastreio não são suficientes em termos de custoefetividade

8 EPIDEMIOLOGIA Ocidente - Early gastric cancer / Estadios iniciais em > 50% Ocidente Tumores localmente avançados em > 2/3 dos doentes IPOP 2010 RORENO: 22% T1-T2

9 FATORES DE RISCO Infeção por helicobacter pylori Gastrite atrófica Metaplasia intestinal Displasia Neoplasia Quase 90 % dos doentes com adenocarcinomas do tipo intestinal têm H. pylori + detetada na mucosa adjacente Dieta Alimentação rica em sal e fumados Diminuição do risco: dieta rica em vegetais, frutos, vitaminas A e C, cálcio e anti-oxidantes Outros: sexo masculino; raça asiática, latina e afro-americana; classe socio-económica baixa; tabagismo

10 GENÉTICA 8-10 % dos cancros gástricos são hereditários Sindrome Li-Fraumeni - mutação p53 Mutação do gene BRCA Sindrome de Lynch PAF; Peutz-Jeghers Cancro Gástrico Difuso Hereditário

11 GENÉTICA CANCRO GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO 1-3% Mutação gene CDH1 (codifica a E-caderina, proteína de adesão celular) Predisposição autossómica dominante para carcinoma gástrico Risco de 80% aos 80 anos Risco também aumentado de carcinoma lobular da mama e CCR Pesquisa da mutação aos anos Aconselhamento individual Gastrectomia profilática

12 CLíNICA - sintomas A maior parte dos tumores são inicialmente assintomáticos, o que faz com que o diagnóstico seja feito na maior parte das vezes num estadio avançado Sintomas mais frequentes: epigastralgias, pirose, dispepsia, vómitos, hematemeses e melenas; disfagia (se JEG) Sintomas sistémicos: anorexia, astenia e emagrecimento

13 CLíNICA - sinais Caquexia Palpação de massa epigástrica em 30% dos doentes Doença disseminada: Hepatomegalia e ictericia Gânglio de Virchow (supra-clavicular esquerdo) Sinais de carcinomatose peritoneal Nódulo peri-umbilical de Sister Mary Joseph Prateleira de Blummer ao toque retal Ascite

14 CLíNICA ATENÇÃO! Epigastralgias/dispepsia que não cedem a tratamento com IBP após duas semanas Ou se idade > 60 anos Ou associadas a outros sintomas como emagrecimento ou anorexia

15 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Endoscopia digestiva alta Biópsia com exame histológico Narrow-band imaging (NBI) - Nova técnica de endoscopia para ver detalhadamente a mucosa e a sua vascularização/angiogénese de lesões neoplásicas ou percursoras

16 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Endoscopia digestiva alta Localização tumoral: JEG ((junção esofago-gástrica), corpo, fundo, antro prépilórico (pequena ou grande curvatura) Classificação de Siewert Os tumores da JEG são os tumores localizados a 5 cm proximal e distalmente da junção esofago-gástrica anatómica Os tipos I e II de Siewert são estadiados e tratados como neoplasias esofágicas

17 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO Endoscopia digestiva alta Localização tumoral: LINITE PLÁSTICA 9%, o tumor envolve todo o estômago; prognóstico reservado

18 E DEPOIS DO DIAGNÓSTICO?

19 PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO 1. Obstrução gástrica Tumores do antro pilórico Vómitos Intolerância alimentar Enfartamento precoce Intake reduzido Estado nutricional deficitário Nutrição

20 PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO 2. Hemorragia tumoral Hematemeses menos frequente Anemia por défice de Ferro ponderar a importância da terapêutica com ferro endovenoso, de forma a diminuir a necessidade transfusional Imunohemoterapia

21 PROBLEMAS AO DIAGNÓSTICO O estado psicológico do doente/reação imediata à doença Outras co-morbilidades (DPOC por exemplo) Contexto sócio-económico Psico-Oncologia Medicina física e reabilitação Medicina Interna Assistente Social

22 DIAGNÓSTICO ANÁTOMO-PATOLÓGICO Histologia: adenocarcinoma 95% (linfoma, tumor neuro-endócrino, GIST) Classificação de Lauren Intestinal Difuso Misto

23 OUTRAS CLASSIFICAÇÕES Organização Mundial de Saúde

24 OUTRAS CLASSIFICAÇÕES Classificação molecular - The Cancer Genome Atlas (TCGA) project. Tumores positivos para virus Epstein Barr Instabilidade microssatélite Estabilidade genómica Instabilidade cromossómica Estratificação dos doentes Terapêuticas-alvo Imunoterapia

25 COMO ESTADIAR? ESTADIAMENTO AJCC TNM

26 COMO ESTADIAR? TAC toraco-abdomino-pélvica Identificação do tumor (T) Adenopatias (N) Metastização à distância (M)

27 COMO ESTADIAR A DOENÇA? Eco-endoscopia (se JEG) Laparoscopia de estadiamento Componente essencial no estadiamento Evita cerca de 30% de laparotomias exploradoras evitáveis Identificação de metastização oculta Identificação de invasão da serosa Identificação de adenopatias suspeitas Ressecabilidade do tumor Lavado peritoneal citologia

28 TRATAMENTO Estadio I (T1N0M0) early gastric cancer Tratamento local endoscópico (Resseção endoscópica mucosa ou submucosa) Nos doentes submetidos a ressecção endoscópica da mucosa e cujo exame histológico definitivo mostre doença invasora localizada só à mucosa ou não mais profunda que a submucosa superficial (< 500μm) ou sem lesão invasora residual após a mesma, poderão ser mantidos em vigilância apertada Gastroenterologia

29 TRATAMENTO Estadio I (T1N0M0) Tratamento cirúrgico Oncologia Cirúrgica

30 TRATAMENTO CIRÚRGICO Gastrectomia Total Subtotal Linfadenectomia mínimo 15 gânglios ressecados Gastrectomia laparoscópica Gastrectomia subtotal Menor morbilidade (dor) Igual resultado oncológico (margens e gânglios ressecados)

31 TRATAMENTO CIRÚRGICO T2N0M0 E se > T2N0M0?

32 CARCINOMA GÁSTRICO LOCALMENTE AVANÇADO ct3-t4/n+m0 Oncologia Médica Ganho na OS 16 M 30 M

33 COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS Morbilidade operatória 11-46% Complicações intra-operatórias Complicações gerais/médicas Complicações pós-operatórias Mortalidade 2-7%

34 ESTADIOS AVANÇADOS Se obstrução? Se anemia? Cirurgia paliativa de resseção ou de derivação Jejunostomia de alimentação

35 OUTRAS FORMAS DE PALIAÇÃO Colocação de próteses endoscópicas na JEG Radioterapia paliativa, se dor ou hemorragia Bloqueio do plexo celíaco - Dor Crónica Quimioterapia paliativa Radioncologia Dor Crónica

36 RECORRÊNCIA? Degastrogastectomia? Oligometastizaçao hepática Carcinomatose peritoneal - HIPEC? Quimioterapia? Quimioterapia paliativa Best Suportive Care

37 FUTURO? FLOT (novo esquema de quimioterapia peri-operatória: docetaxel, 5-FU, oxaliplatino, ganho de OS 35 M 50 M) Imunoterapia HIPEC profilático PIPAC (Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy)

38 EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Oncologia Cirúrgica Oncologia Médica Radioncologia Gastroenterologia Dor crónica Nutrição Psico-Oncologia Medicina física e reabilitação Medicina Interna Assistente Social

39 EQUIPA MULTIDISCIPLINAR do diagnóstico ao tratamento ENFERMAGEM Oncologia Cirúrgica Oncologia Médica Radioncologia Gastroenterologia Dor crónica Nutrição Psico-Oncologia Medicina física e reabilitação Medicina Interna Assistente Social

40 OBRIGADO José Carlos Pereira Serviço de Oncologia Cirúrgica 14 de Outubro de 2017