Causas mais comuns em 85% dos casos: úlcera péptica varizes esofágicas diverticulose cólica angiodisplasia. Cirurgia necessária em 5-10% dos casos.

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Thomaz Lopes Faro
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1 22. Hemorragia digestiva aguda Causas mais comuns em 85% dos casos: úlcera péptica varizes esofágicas diverticulose cólica angiodisplasia Cirurgia necessária em 5-10% dos casos. Hemorragia digestiva alta (proximal ao ligamento de Treitz) freq. 85% baixa (distal ao lig Treitz) frequência 10-15%

2 Avaliação inicial e orientação terapêutica Objectivo 1: Avaliação inicial Objectivo 2: Reanimação Objectivo 3: Identificação da origem da hemorragia Objectivo 4: Terapêutica específica

3 Objectivo 1: avaliação inicial História: Característica da hemorragia Hematemese (sangue no vómito ou associação com conteúdo hemorrágico) (expectoração hemoptóica) Melenas (sangue escuro, tipo borra de café) Hematoquésia (sangue ligeiramente digerido nas fezes) Rectorragias (sangue vivo nas fezes).

4 Hematemese raramente poderá ser causada por hemorragia nasal ou faríngea com deglutição. Melenas com cor escura são frequentemente causadas por hemorragia alta (acção do suco gástrico e enzimas digestivos); Pode a origem ser também do delgado ou do cólon direito. Se trânsito acelarado e hemorragia de alto débito pode existir hematoquésia por hemorragia alta. Saber quando começou a hemorragia e quantidade.

5 Sintomas associados Síncope e zumbidos ortostáticos se hemorragia alto débito (Choque hipov). Dispépsia prévia na úlcera péptica. Antecedente de vómitos sugere hemorragia por Mallory-Weiss. Perda de peso prévia a sugerir neoplasia

6 Medicação prévia Salicilatos e AINES gastrite e úlcera péptica; perturbações da coagulação (plaquetas). Medicamentos utilizados mais frequentemente após os 50 anos. Heparina e anticoagulantes orais (bloqueantes Beta) Antecedentes pessoais Disfagia, sintomas de refluxo gastro-esofágico, vómitos, úlcera péptica, doença hepática, alcoolismo, pólipos intestinais, doença inflamatória intestinal, diverticulose, neoplasia. Doenças médicas associadas insuficiência respiratória, renal, cárdio-vascular e hepática.

7 Exame físico Choque hipovolémico hipotensão, PA sistólica < 90 mmhg em decúbito, taquicardia, pulso filiforme, extremidades frias (perda > 40% da volémia) Hipotensão quando sentado. Descida > a 10mm Hg e taquicardia > 20 / min (perda pelo menos de 20% da volémia). Estigmas cirróticos. Observar nasofaringe. Toque rectal cor das fezes. Manchas de melanina nos lábios; telangiectasias cutâneas. Telangiectasias generalizadas, mucosa nasal, boca

8 Exames laboratorias Hemograma, provas de coagulação, (protrombinémia, tcc) provas funcionais hepáticas, função renal e electrólitos. Hemoglobina < 10gr/dl, sinal de gravidade.

9 Objectivo 2: Reanimação Duas linhas iv. Lactato de Ringer Sangue imediato se choque. Monitorizar diurese e PVC. Doente com insuficiências orgânicas (idoso) tem elevado risco de complicações.

10 Objectivo 3: Identificação da origem da hemorragia Hematemese, hematoquésia e melenas EDA (endoscopia digestiva alta). Sonda nasogástrica Se EDA negativa: colonoscopia, angiografia visceral, AngioTAC cintigrafia com glóbulos marcados. se melenas ou hematoquésias. Objectivo 4: Terapêutica específica

11 Hemorragia digestiva aguda alta 85% das hemorragias digestivas agudas Etiologia: Úlcera péptica, 25-50% (H. pylori e AINES) Gastrite / duodenite erosiva, 15-30% Varizes esofágicas e gástrica, 10-20% Síndrome de Mallory-Weiss, 8-10% Esofagite, 3-5% Neoplasia, 3% Lesão de Dieulafoy, 1-3% Estômago em melancia, ectasias vasculares do antro, 1-2% Fístula aortoentérica

12 Critérios de gravidade, clínicos e endoscópicos Hemorragia por úlcera péptica Tratamento: Médico Endoscópico Cirúrgico: úlcera duodenal (rafia, duodenopiloroplastia e VT), gástrica (gastrectomia BI, II e VT).

13 Hemorragia digestiva aguda baixa 15% das hemorragias digestivas agudas Clínica hematoquésia (coágulos, fezes sanguinolentas), melena (hemorragia menos intensa). Diagnóstico mais difícil: intermitência, múltiplos locais potenciais. Etiologia Diverticulose, 40-45% Angiodisplasia (malformações artério-venosas, 3-20%) Neoplasia, pólipos, 10-20% Doença inflam. intestinal, colite ulcerosa (d. Crohn), rectite rádica. SIDA e colite infecciosa (CMV, Kaposi) Causas vasculares (vasculites, colite isquémica, isquémia mesentérica). Hemorróidas. Divertículo de Meckel.

14 Exames Colonoscopia (com estabilidade hemodinâmica) Angiografia visceral selectiva Angio TAC hemorragia com débito > 5 ml/min. Cintigrafia com glóbulos marcados com Tc 99 débito superior a 0,1ml/min (50% diagn). Tratamento Endoscópico Angiográfico Cirúrgico

15 Hemorragia digestiva de causa obscura Angiodisplasia do delgado, 50% Tumores do delgado (leiomioma, linfoma...), 25% Divertículo do delgado, Divertículo de Meckel Enterite rádica Doença de Crohn Hemobilia Hemosucos pancreático (terapêutica c/ aspirina e outros antiagregantes)

16 72 anos /4/09 Sexo fem Hemorragia digestiva baixa aguda (1 sem) EDA normal Angiografia normal Cápsula endoscópica (hemorrag delgado) AngioTAC

21 estômago baço pâncreas GIST

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