DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON

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1 DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON 1. Definição Divertículos = protusões em forma de saco da parede colónica, c/ tamanho variável. Divertículos verdadeiros contêm todas as camadas da parede do cólon; são congénitos; mto raros no cólon. Divertículos falsos ou pseudodivertículos herniações da mucosa e submucosa através da musculatura circular da parede intestinal. Diverticulose = presença de múltiplos divertículos no cólon. Nota: a menos que seja especificado o contrário, o termo divertículo refere-se a pseudodivertículos. 2. Epidemiologia Prevalência da doença diverticular é de 35-50%; aumento considerável desde o início do séc XX. Correlação c/ idade: 5% aos 40A; 30% aos 60A; 65% aos 85A. Sexo masculino = feminino. Variações geográficas: + comum nos EUA e Europa Ocidental. Nos asiáticos, é + frequente no cólon dto; nos ocidentais, + no cólon eqdo. Possível contribuição da dieta e outros factores ainda desconhecidos. Maioritariamente localizados no cólon descendente e sigmóide (90-95%); doença limitada ao cólon sigmóide em 65% dos casos; apenas 2-10% dos pacientes tem doença confinada ao cólon dto; divertículos solitários + frequentes no ceco. 3. Etiologia e fisiopatologia Dieta pobre em fibras (factor etiológico + importante) alterações da motilidade do cólon (resposta exagerada à alimentação e estímulos hormonais, c/ P de repouso normal) hipertrofia da musculatura lisa colónica divertículos carência em fibras cólon estreito, cheio de fezes duras e de pequeno volume segmentação aumentada elevação da P intraluminal divertículos Dismotilidades colónicas oclusão em ambas as extremidades de compartimentos do cólon durante a contracção muscular aumentos maciços da P intraluminal divertículos Num grupo de pacientes, há elevação da P intraluminal e hipertrofia da parede colónica. Noutro, há um defeito estrutural da parede que condiciona enfraquecimento. 1

2 Conclusão: os divertículos são causados por vários factores que aumentam, de forma intermitente, a P intraluminal no cólon, acoplados à progressiva diminuição da força da parede; os mecanismos responsáveis não foram ainda definidos c/ exactidão. Localização Nos pontos fracos da parede, onde os vasa recta (vasos perfurantes) penetram na camada muscular circular em direcção à mucosa. Como estes vasos tendem a perfurar a parede ao longo do bordo mesentérico das ténias antimesentéricas, a localização + comum dos divertículos é entre a ténia mesentérica e uma das duas ténias antimesentéricas. Mais raramente, formam-se na área entre as ténias mesentéricas (estes divertículos tendem a ser - proeminentes, c/ a herniação da mucosa não se estendendo até à serosa divertículos intramurais). 4. Clínica Maioria dos pacientes c/ diverticulose são assintomáticos % desenvolvem manifestações de diverticulite e 15% hemorragia diverticular. 5. Diagnóstico Os divertículos são em geral identificados casualmente num clister opaco ou numa colonoscopia. 6. Terapêutica Colostomia divergente ( ânus temporário ) ou ressecção 1ária. 7. Prognóstico Em caso de hemorragia ou inflamação, o prognóstico varia c/ saúde geral do paciente e gravidade do processo patológico % dos doentes sofrem sintomas intermitentes de desconforto e cólicas abdominais s/ requerer hospitalização. Apenas 30% dos doentes demonstram evidência radiológica de progressão de doença (nº aumentado de divertículos ou envolvimento de outros segmentos do cólon). Progressão da doença após ressecção do cólon envolvido em apenas 10-15%. 7. Complicações 7.1) Hemorragia diverticular A. Epidemiologia Causa + comum (30-50%) de hemorragia GI inferior maciça em adultos (carcinoma do cólon é a 1ª causa de hemorragia, mas geralmente de pequeno volume). Outras causas de 2

3 hemorragia colónica maciça: angiodisplasia (20-30%), neoplasias, DII, colite isquémica, lesões congénitas raras. Ocorre em 15% dos casos de diverticulose. Advém do cólon dto em 70-90% dos casos. B. Etiologia e fisiopatologia A hemorragia resulta da lesão e subsequente ruptura dos vasos sanguíneos adjacentes ao divertículo. À medida que o divertículo tende a hernear, arrasta consigo um vaso penetrante vaso pode ficar aprisionado na cúpula do divertículo, separado da luz intestinal por uma delgada camada mucosa predisposição p/ trauma e ruptura. Observam-se alterações nos vasa recta hemorrágicos: espessamento da íntima e adelgaçamento da média. A hemorragia ocorre geralmente na ausência de inflamação aguda ou crónica. C. Clínica + frequente: melenas ou rectorragias discretas ou intermitentes; ausência de dor ou desconforto abdominal; exame físico normal. 1/3 dos pacientes (5% de todos os casos de diverticulose) têm hemorragia maciça, requerendo reanimação e intervenção terapêutica imediatas; maioria são idosos c/ comorbilidades graves, daí a elevada morbidade e mortalidade (10-20%). D. Diagnóstico Hemorragia activa: - Monitorização (choque hipovolémico!); - Sonda nasogástrica (p/ excluir origem GI superior da hemorragia); - Exame proctoscópico (p/ excluir origem rectal); - Arteriografia mesentérica, p/ identificar localização da hemorragia (diagnóstica apenas se houver sangramento mínimo de 0,5 ml/min); - Colonoscopia; - Cintigrafia (c/ colóide sulfuroso ou GV marcados c/ Tc-99m). Hemorragia inactiva: - Colonoscopia; - Clister baritado de duplo contraste (nunca se realiza quando há hemorragia activa!). E. Terapêutica Medidas iniciais de reanimação (antes de qualquer manobra diagnóstica adicional): reposição hídrica; transfusões sanguíneas; correcção de distúrbios da coagulação. 3

4 Nos pacientes c/ hemorragia activa que mantêm relativa estabilidade hemodinâmica, tentar localizar local do sangramento (angiografia). Infusão intra-arterial de vasopressina ou embolização c/ agentes trombóticos (gelatina absorvível, coágulo autólogo) pode ser útil, mas apenas quando a arteriografia permitiu localizar origem da hemorragia. Electrocoagulação ou fotoablação c/ laser. Colectomia subtotal de emergência está indicada na hemorragia maciça continuada no doente hemodinamicamente instável (se possível, após excluir origem rectal) e naquele que continua a sangrar após as manobras de ressuscitação e terapêuticas. Indicações p/ cirurgia: instabilidade hemodinâmica persistente; necessidade de transfusão 2000 ml/24 h; hemorragia recorrente. Pacientes que cessam espontaneamente a hemorragia devem ser submetidos a avaliação electiva. A cirurgia de emergência pode ser direccionada ou não direccionada: - Direccionada (localização pré-operatória da origem da hemorragia) ressecção segmentar + anastomose 1ária - Não direccionada (insucesso da localização pré-operatória) colectomia abdominal total + ileoproctostomia Nota: em indivíduos c/ história de sangramento diverticular prévio que se apresentem c/ 2º episódio de hemorragia opta-se pela ressecção electiva do cólon. F. Prognóstico Em % dos pacientes a hemorragia pára espontânea e rapidamente. 15% dos pacientes c/ hemorragia maciça requerem cirurgia de emergência; nestes, a mortalidade é de 30-50%. Mesmo c/ localização angiográfica e ressecção segmentar, a mortalidade cirúrgica é de 20-30%. Risco de novo sangramento é de 30%, mas aumenta p/ 50% após 2º episódio hemorrágico. 7.2) Diverticulite A. Definição Diverticulite = inflamação de 1 ou + divertículos. Varia desde a inflamação branda e bem localizada até ao processo fulminante c/ perfuração e peritonite generalizada. 4

5 Representa a perfuração (micro ou macroscópica) de um divertíulo p/ o espaço pericólico ou peridiverticular. Simples resolve-se geralmente c/ terapia clínica. Complicada c/ 1 ou + sequelas graves (abcesso, obstrução, etc), requerendo cirurgia. B. Epidemiologia A diverticulite desenvolve-se em 15-20% dos casos de diverticulose. Embora apenas 65% dos divertículos estejam confinados ao sigmóide, a inflamação limitase a este segmento em + de 90% dos casos. Inflamação à dta ocorre apenas em 5% dos doentes, c/ ¾ dos casos sendo diagnosticados apenas após laparoscopia p/ suposta apendicite. 20% dos doentes requerem cirurgia. Até 1/3 dos pacientes que sofrem ressecção cólica para diverticulite sintomática não tem evidência patológica de inflamação. Após a 1ª crise, a incidência de complicações sobe p/ 50-60% e a taxa de mortalidade duplica. Até 25% dos pacientes desenvolvem complicações, a maioria delas requerendo tratamento cirúrgico. C. Etiologia e fisiopatologia Aprisionamento de partículas alimentares na luz diverticular ou aumento da P intraluminal obliteração crónica e erosão da parede inflamação e necrose focal perfuração diverticulite Nota: no passado, acreditava-se que a patogenia da diverticulite era semelhante à da apendicite, mas hoje sabe-se que a obstrução luminal de um colo diverticular por fecalito ou por partículas alimentares impactadas é mto rara. Evolução Na maioria dos quadros, o processo inflamatório é leve e a perfuração fica confinada pelo mesentério e tecido adiposo pericólico. Ocasionalmente, há comprometimento de outros órgãos fistulização ou obstrução do intestino delgado. 5

6 Quando a inflamação não se resolve, apesar da contenção, pode formar-se abcesso Se a perfuração não estiver bem contida, há perfuração livre c/ peritonite generalizada D. Clínica Dor localizada progressiva (geralmente no QIE), c/ duração de vários dias. Anorexia. Febre baixa. Leucocitose discreta Manifestações de peritonite local. Diarreia ou, mais frequentemente, obstipação. Raramente: náuseas, vómitos, sintomas urinários. Histórias de episódios prévios. Nota: presença de sintomas além da dor está associada a pior prognóstico! E. Diagnóstico Clínica. Ex físico: dor abdominal directa, por vezes c/ massa dolorosa (associada a pior prognóstico); distensão abdominal. RX tórax e RX abdominal (geralmente s/ alterações; úteis p/ excluir outras situações). TC: inflamação pericólica, edema parietal, abcesso, fistulização, doença extraluminal (como obstrução ureteral ou abcesso à distância). Clister baritado e colonoscopia (evitar na fase aguda, pelo risco de ruptura livre). Diagnóstico diferencial: - Espasmo colónico doloroso; - Sín. do cólon irritável associado a diverticulose; - Apendicite; - Carcinoma do cólon perfurado; - Úlcera duodenal perfurada. Nota: o diagnóstico diferencial com as 2 primeiras é especialmente difícil. F. Complicações Abcesso (40-50%) Podem ser peridiverticulares, retroperitoneais, mesentéricos ou pélvicos; ocasionalmente, estendem-se às estruturas adjacentes e apresentam-se como abcessos da parede abdominal anterior, da anca ou da coxa. Pode desenvolver-se abcesso hepático como complicação secundária ocasional. Tratamento de eleição: drenagem local + ressecção + colostomia. 6

7 Obstrução intestinal (10-30%) Patogenia: diverticulite crónica estenose obstrução incompleta; adicionalmente, pode haver aderência de ansa de intestino delgado ao processo inflamatório obstrução parcial ou completa. Tratamento: ressecção + colostomia/anastomose. Perfuração intraperitoneal livre (10-15%) Secundária a ruptura de divertículo inflamado ou de abcesso peridivericular. Requer tratamento cirúrgico de emergência: ressecção + colostomia + irrigação da cavidade peritoneal. Mortalidade elevada (20-40%), associada a complicações como choque séptico ou falência multi-orgânica. Fistulização (4-10%) Fístulas colovesicais (+ comum), colocutâneas, colovaginais, coloentéricas; fístulas colouterinas, colouretéricas e colossalpingianas são extremamente raras. Tratamento: médico (antibioterapia), seguido de cirúrgico (ressecção segmentar + anastomose 1ária + ressecção/reparação do órgão envolvido). G. Terapêutica Médica Ambulatório: antibióticos orais e dieta de líquidos leves. Hospitalização: repouso intestinal, antibióticos (cefoxitina; nos casos + graves, aminoglicosídeo associado a clindamicina ou metronidazol), líquidos iv, antiespasmódicos, analgesia. Após a crise: dieta rica em fibras e, por vezes, preparações de semente de psílio (laxante expansor do volume fecal). Cirúrgica Drenagem de abcesso (como medida de controle, não de tratamento definitivo) Ressecção cirúrgica 7

8 Indicações p/ cirurgia Absolutas Complicações: Hemorragia instável ou recorrente Sepse (abcesso, peritonite) Fístula Obstrução Episódios recorrentes de inflamação Sintomas/sinais intratáveis (dor persistente ou massa) Agravamento clínico Incapacidade p/ excluir carcinoma Relativas Estenose crónica Paciente jovem ( 40 anos) Uso de corticosteróides e outras situações de imunodepressão Diverticulite do lado dto Opções cirúrgicas Cirurgia electiva ressecção segmentar + anastomose 1ária. Cirurgia de emergência (doença progressiva ou fulminante) procedimento em 2 ou 3 estágios. Em 2 estágios: 1º ressecção do cólon afectado + colostomia terminal; 2º encerramento da colostomia + anastomose. Em 3 estágios: 1º drenagem do segmento envolvido + colostomia de desvio proximal; 2º ressecção do segmento + anastomose 1ária; 3º encerramento da colostomia proximal. A abordagem em 3 estágios tem apenas interesse histórico, e só é tida como possibilidade quando o segmento lesado está densamente aderido a estruturas adjacentes, como o ureter ou os vasos ilíacos. H. Seguimento TC Colonoscopia (se necessário, c/ biópsias) Clister baritado Nota: é essencial avaliar o cólon em toda a sua extensão,, p/ estabelecer a extensão da doença e excluir existência de carcinoma (a diverticulite pode causar estenose grave que mimetize cancro do cólon). I. Prognóstico Crise inicial de diverticulite mortalidade 5%. 1/3 dos doentes terá 2ª crise, passados 3-5A. Prognóstico pior após 2ª crise, c/ apenas 10% dos pacientes permanecendo assintomáticos. Crises recorrentes associadas a mortalidade e morbilidade mais elevadas. 8

9 Complicações como abcesso ou fistulização surgem em 20% dos doentes após crise isolada de diverticulite e em 60% daqueles c/ episódios prévios. J. Considerações especiais Doença diverticular no imunocomprometido Estes doentes tendem a apresentar sintomas mínimos ou ausentes e estão + sujeitos a perfuração intraperitoneal livre. A cirurgia deve ser precocemente considerada. Doença diverticular no jovem Por ser pouco frequente nesta idade, o diagnóstico não é mtas vezes sequer considerado (diagnóstico pré-operatório é geralmente de apendicite). A doença tende a ter evolução + fulminante e associada a maior incidência de complicações, daí que esteja indicada a cirurgia. Diverticulite do lado dto Divertículos isolados do cólon dto ocorrem em 1-3% dos casos, mas a diverticulite à dta contribui p/ 4-9% das cirurgias. 2 tipos de divertículos: falsos (fisiopatologia semelhante à dos divertículos do sigmóide e incidência aumentando c/ a idade) e congénitos. Divertículos congénitos: geralmente solitários; + comuns no cólon dto (ceco); incidência não aumenta c/ a idade; frequentemente contêm fecalitos, que podem causar inflamação e perfuração. Idade média 44 anos (inferior à dos divertículos à eqda). Clínica: dor no QID (diagnóstico diferencial c/ apendicite). Diverticulite Idade superior Maior duração dos sintomas (média 3 dias) Dor inicia-se no QID e aí permanece Náuseas e vómito - comuns Apendicite Idades inferiores Duração média inferior a 24h Dor migratória típica Náuseas e vómitos + comuns Diagnóstico correcto raro (é geralmente feito na laparotomia). Diagnóstico: clister baritado e TAC. Tratamento: ressecção local; no caso de grande massa inflamatória difícil de diferenciar de neoplasia, opta-se por colectomia dta parcial ou por hemicolectomia. Divertículos gigantes ( quistos aéreos gigantes ) Apresentam-se geralmente c/ dor abdominal vaga e massa abdominal crescente que é móvel e timpânica ao ex. físico. Ao RX, consistem em grandes cavidades quísticas repletas de ar, geralmente solitárias. Diagnóstico diferencial: vólvulo do cólon (+ comum), divertículo do intestino delgado, abcesso intra-abdominal. Pode ser confundido c/ a vesícula ou a bexiga. 3 formas patológicas: - aumento incomum de divertículos falsos, s/ inflamação ou perfuração; 9

10 - perfuração diverticular c/ formação de abcesso que comunica c/ a luz do cólon (aumento da cavidade deve-se a extravasamento de ar ou à presença de microorganismos formadores de gás); - lesão congénita verdadeira (contendo as 3 camadas da parede). Tratamento: ressecção segmentar. 10