03/05/2012. Abdome Agudo. Abdome Agudo obstrutivo. Dor de início súbito (de horas até 7 dias), não traumática.

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1 Abdome Agudo Dor de início súbito (de horas até 7 dias), não traumática. Demanda intervenção médica imadiata, cirúrgica ou não 2 Abdome Agudo obstrutivo Gastro-intestinal Vólvulo Hérnias Aderências Genito-urinário Litíase urinária 3 1

2 Gastro-intestinal Abdome perfurativo Úlcera peptica; Neoplasias; Diverticulites; Isquêmica 4 Abdome Agudo inflamatório Gastro-intestinal Genito-urinário Apendicite Doença péptica Pancreatite Diverticulite Colecistite litiásica Gastroenterite e colite Anexite Pielonefrite Cistite 5 Abdome agudo Isquêmico ou hemorrágico Gastro-intestinal Isquemia intestinal Vaculares Aneurisma aórtico Dissecção da aórtica Genito-urinário Torção ovariana Cisto ovariano hemorrágico roto Dismenorréia Endometriose Prenhez ectópica 6 2

3 7 Padrão sindrômico de distensão intestinal Dor difusa, distensão, alteração do hábito intestinal: Obstrução intestinal? 8 Radiografia simples normal 9 3

4 Radiografia: Dilatação intestinal 10 Causa de obstrução? Qual o segmento dilatado? Cólon: Tumor no sigmóide? Delgado: hérnia femoral esquerda 4

5 Que segmento está dilatado? Obstrução do delgado Cerca de 90% por aderências ou hérnias Obstrução do cólon: Maioria por adenocarcinoma, vólvulo, diverticulite Segmento dilatado: topografia e distribuição Cólon: periférica e sem empilhamento Delgado: central e empilhada Segmento dilatado: morfologia Cólon: haustrações são largas e incompletas Delgado: pregas coniventes justapostas e completas 5

6 Abordagem da Distensão OBSTRUTIVA OU ADINÂMICA? Obstrutiva ~ cirúrgica X Adinâmica ~ clínica Obstrutiva Localizada (alça dominante: vólvulo do sigmóide) Adinâmica Difusa: comum em pós-op 6

7 Obstrutiva DEITADO ORTOSTÁTICO Obstrução do delgado por aderências: níveis hidroaéreos e pouco de gás no colón Invaginação ileo-cólica Caso RP Pt. 4m, com distensão abdominal aguda: Radiografias supino e em ortostase Causa obstrutiva x adinâmica Quadro clínico Obstrutivo: parada total na eliminação de fezes e gazes, evolução rápida e dor aguda. Adinâmico: mais brandos, pouca dor, desconforto, motivo clínico para íleo adinâmico. 7

8 Abordagem da Distensão OBSTRUTIVA OU ADINÂMICA? Adinâmica Íleo paralítico (pós-cx, sepsis, etc.)? Enterocolite. Megacólon tóxico. Isquêmica (aguda é emergência!) Abordagem da Distensão OBSTRUTIVA OU ADINÂMICA? Obstrutiva Intensidade da obstrução (total?) Causa Hernia encarcerada é emergência! Altura da obstrução Programar procedimento Exames contrastados - Bário Via oral/retal 24 8

9 Aparelho de Fluoroscopia: Raios X dinâmico, ao vivo Distensão intestinal: auxilio do contraste Distensão intestinal: auxilio do contraste 9

10 Doença obstrutiva AUXILIO DO CONTRASTE Dilatação do sigmóide : contraste no reto mostra ponto de obstrução (vólvulo) Doença obstrutiva AUXILIO DO CONTRASTE Dilatação do sigmóide : contraste no reto mostra ponto de obstrução (vólvulo) Complicações: perfuração intestinal RX de tórax PA ortostático Normal Gás sob o diafragma: Pneumoperitônio Perfuração de úlcera gástrica 30 10

11 Pneumoperitônio Idiopático - Rx Caso pp 31 Rotina para abdome agudo Solicitação implica em 3 radiografias: Radiografia do abdome em decúbito Radiografia do abdome ortostática Radiografia do tórax PA ortostática 32 Alça perfuranda: contra-indica o bário TC: pneumoperitôneo pequeno (contra-indicação ao bário) 11

12 Doença obstrutiva: AUXILIO DA TC 32 anos: volvo ileal Doença obstrutiva: AUXILIO DA TC TC (MD) recon coronal: obstrução jejunal por adenocarcinoma Doença obstrutiva: AUXILIO DA TC TC: hernia inguinal direita 12

13 Doença obstrutiva: AUXILIO DA USG Hermia umbilical: cine de Valsalva Recomendações Gerais Suspeita de obstrução intestinal 1ª linha: radiografia simples do abdome Confirma presença, extensão e intensiadade, por vezes a causa 2ª linha I: em busca do nível e da causa Radiografias contrastadas TC USG é uma opção menos acurada 38 Padrão sindrômico inflamatório superior Dor mais localizada, pouca distensão, com ou sem febre, reação peritoneal, Localização superior Colecistite? Pancreatite? 39 13

14 USG Litíase Biliar 40 Colecistite litiásica Coledocolitíase USG Caso cr 14

15 Coledocolitíase USG Caso cr 43 Coledocolitíase RM 81ª, F, colecistectomizada (CRP) RM coronal T2 44 Pancreatite aguda Edema e borramento de gordura (litíase biliar) 45 15

16 Parâmetros de gravidade: Índice Tomográfico Balthazar A: normal (0) B: espessamento (1) C: gordura borrada (2) D: 01 coleção (3) E: 02 ou + coleções (4) Necrose (pós-cte. IV) Nenhuma (0) < 30% (2) 30-50% (4) > 50% (6) ITC: de 0 a Pancreatite aguda grave TC: edema e borramento de gordura, necrose e coleções 47 Pancreatite infectada TC: necrose e coleções com gás 16

17 Padrão sindrômico inflamatório Dor mais localizada evolução de horas-dias, pouca distensão, com ou sem febre, reação peritoneal; Localização inferior Apendicite? Diverticulite? Salpingite? 49 APENDICITE Abordagem por Imagem da Apendicite: USG ou TC Apendice normal no corte transverso: calibre < 7mm 17

18 Apendice normal Apendice normal no corte longitudinal USG - Apendicite Normal Apêndice espessado > 6-7 mm Apendicite perfurada 18

19 Apendicite - USG Apendicite: Doppler severinoaires@hotmail.com 55 Apendicite Líquido livre TC: apêndice normal Normal Normal TC axial do flanco e fossa ilíacas direitos 19

20 Apendicite Normal TC: apêndice com calibre = 10 mm Normal Diagnósticos diferenciais Evita intervenções desnecessárias Adenite Mesentérica Diverticulose Enema opaco: retossigmóide (diverticulose) 20

21 Diverticulite TC da pelve: diverticulite sigmóide PAPEL DA USG: COLEÇÕES US transvaginal: abscesso adjacente ao sigmóide (diverticulite) PAPEL DA TC: COLEÇÕES TC cc: adulto em PO tardio de laparotomia, com febre e dor: abscesso 21

22 Recomendações Gerais Suspeita de doença inflatória 1ª linha: USG Detecta causas como colecisitite e apendicite O melhor exame para detecção de litíase da vesícula biliar 2ª linha: TC com contraste Melhor acurácia Menor disponibilidade Pancreatite, diverticulite: melhor que a USG Radiografias são de pouca utilidade 64 22