DESAFIO DE IMAGEM Aluna: Bianca Cordeiro Nojosa de Freitas Liga de Gastroenterologia e Emergência

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1 DESAFIO DE IMAGEM Aluna: Bianca Cordeiro Nojosa de Freitas Liga de Gastroenterologia e Emergência

2 Caso Clínico Paciente sexo feminino, 68 anos, comparece à unidade de emergência queixando-se de dor e distensão abdominal nas últimas 24 horas, associados a múltiplos episódios de vômitos. Ao exame, apresenta-se sudorética, normotensa; abdome distendido, peristaltismo aumentado, difusamente doloroso à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Refere ter constipação intestinal, sendo a última evacuação há cerca de 48 horas. História pregressa de múltiplos episódios, no último ano, de dor abdominal do tipo cólica, em hipocôndrio direito e epigástrio, menos intensa que a atual, com resolução espontânea.

3 Caso Clínico Paciente sexo feminino, 68 anos, comparece à unidade de emergência queixando-se de dor e distensão abdominal nas últimas 24 horas, associados a múltiplos episódios de vômitos. Ao exame, apresenta-se sudorética, normotensa; abdome distendido, peristaltismo aumentado, difusamente doloroso à palpação, porém sem sinais de irritação peritoneal. Refere ter constipação intestinal, sendo a última evacuação há cerca de 48 horas. História pregressa de múltiplos episódios, no último ano, de dor abdominal do tipo cólica, em hipocôndrio direito e epigástrio, menos intensa que a atual, com resolução espontânea.

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7 Imagem 1: Tomografia computadorizada do abdomen, nível andar superior, após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado hidrossolúvel, tendo havido ingestão prévia do mesmo produto: presença gasosa em vias biliares aerobilia (marcação em vermelho); pequeno acúmulo de líquido em recessos peritoniais superiores ascite.

8 Vesícula biliar não distendida contendo concreção parcialmente radiopaca (porção periférica calcificada - marcação em amarelo) colecistolitíase; mínimo acúmulo líquido perivesicular; distensão hidroaérea de segmento jejunal proximal.

9 Alças do intestino delgado mostrando-se distendidas por conteúdo hidroaéreo (marcações em vermelho); concreção parcialmente radiopaca (porção periférica calcificada - seta verde) no interior de segmento ileal.

10 Diagnóstico Paciente do sexo feminino, idosa, apresentando quadro clínico de obstrução intestinal e história compatível com múltiplos episódios de dor semelhante a cólica biliar deve sempre suscitar o diagnóstico de íleo biliar. Achados tomográficos são bastante típicos dessa condição: - Pneumobilia sugere a existência de fístula colecistentérica e um volumoso cálculo, quando parcial ou completamente calcificado, pode ser visto impactado em alça de intestino delgado. - A distensão hidroáerea de alças do intestino delgado associada à pneumobilia e a visualização de cálculo em luz intestinal (tríade de Rigler) sugere o diagnóstico.

11 Diagósticos diferenciais: O câncer colorretal é a maior causa de obstrução intestinal em idosos. Contudo, habitualmente seria esperado encontrar à tomografia computadorizada dilatação do intestino grosso, com ou sem dilatação de intestino delgado, e lesão colônica estenosante, especialmente em sigmoide, local mais frequentemente acometido. A pancreatite aguda necrotizante pode apresentar-se com dor abdominal intensa e instabilidade hemodinâmica de rápida evolução, geralmente, não associada a quadro clínico obstrutivo na fase precoce, embora tardiamente, possa causar dismotilidade (íleo adinâmico) com distensão de alças do intestino delgado.

12 O íleo biliar decorre da impactação de um cálculo biliar em alça intestinal, normalmente de delgado, provocando quadro obstrutivo. Raro, alta mortalidade (18%), 1 a 4% do total de casos de obstrução intestinal. 25% desses casos entre a população idosa (>70 anos). A formação de fístula colecistentérica, comunicação anormal entre a via biliar e o TGI, é normalmente o evento inicial. Decorre geralmente de colecistite aguda complicada com abscesso pericolecístico cujo processo inflamatório local forma aderências entre a via biliar e a parede intestinal. 60% - Fístulas colecistoduodenais (caso). Colecistocolônicas e colecistogástricas. Os locais mais frequentes de impactação são íleo terminal e papila íleocecal. Mais prevalente em mulheres idosas. Quadro clínico de obstrução intestinal, com vômitos, distensão e parada da eliminação de fezes, além de acometimento do estado geral. Antes do evento obstrutivo, é comum a ocorrência de obstruções episódicas subagudas pela liberação de cálculos menores ou até mesmo maiores, mas que sofrem desimpactação e, consequentemente, resolução espontânea. A tomografia computadorizada frequentemente estabelece o diagnóstico.

13 Tratamento Correção da fístula colecistentérica e a retirada do cálculo que está obstruindo o lúmen intestinal. Normalmente, o principal problema a ser solucionado é a obstrução intestinal. Abordagem cirúrgica através de enterolitotomia é a opção de escolha. Abordagem conservadora, com retirada por endoscopia ou litotripsia, fica reservada para cálculos em posição proximal, mais raros. A correção do defeito da via biliar é, em geral, realizada no mesmo tempo cirúrgico, a não ser que o paciente apresente comorbidades graves. Neste caso, pode-se posteriormente, tentar a via laparoscópica, de acordo com a experiência e disponibilidade do cirurgião.

14 Referências ndex.php?caso=154#