Carcinóide do Apêndice

Transcrição

1 Apêndice

2 Tumores do Apêndice Extremamente raros Em geral o diagnóstico é intra-operatório com suspeita de apendicite aguda em pacientes mais velhos Carcinóide é o mais comum Adenocarcinoma do apêndice somente 0,5% das neoplasias intestinais Metade dos adenocarcinomas são da variedade mucinosa e cerca de ¼ produzem pseudomixoma peritonei

3 Tumores do Apêndice A sobrevida em 5 anos para o adenocarcinoma do apêndice é de 55% O tipo mucinoso tem melhor prognóstico que o tipo colônico Sobrevida com hemicolectomia direita é 58% versus 20% com apendicectomia somente Indicações para a hemicolectomia : tumor invasor; na base; mucossecretor; invasão linfática, serosa ou do mesoapêndice; pleomorfismo celular com alto índice mitótico Podem estar associados a outros tumores GI em 35%

4 Tumores do Apêndice Tumores adenocarcinóides do apêndice apresentando-se como tumor(es) de Krukenberg têm sido relatados A apendicectomia é obrigatória quando, mediante um tumor de Krukenberg não se localiza o tumor primário A radioterapia pode paliar doença locoregional extensa

5 Carcinóide do Apêndice É a malignidade mais comum do apêndice. Origem nas células argentafins (crista neural). Média de idade 42 anos mulheres. Uma das malignidades GI + comuns nas crianças 19% dos carcinóides localizam-se no apêndice. A maioria assintomática e < 1cm. <1cm = apendicectomia. 1-2 cm = colectomia se na base ou invasor >2cm = hemicolectomia

6 Carcinóide do Apêndice 35% já estão disseminados ao diagnóstico. Sobrevida de 94% em 5 anos para a doença localizada 85% em 5 anos para doença regional 35% em 5 anos para doença metastática 15% têm tumores sincrônicos não carcinóides.

7 Intussuscepção do Apêndice Entidade rara Diagnóstico difícil Sintomatologia inespecífica Costuma ocorrer cerca de 2 semana após a apendicetomia com bolsa (Parker Kehr) Dor + vômito + sangramento baixo + massa Diagnóstico com clister opaco ou CT Pode ser causado pela presença de tumor Tratamento conforme a causa

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9 Doença Diverticular

10 Definições Protusões saculares de mucosa através da parede dos cólons Falsos ou adquiridos ( compostos por mucosa + serosa). Diverticulose : inúmeros divertículos Diverticulite : inflamação ou infecção no divertículo.

11 Classificação Congênitos ou verdadeiros (13%) Adquiridos ou pseudodivertículos (87%)

12 Epidemiologia 1 Incidência: 5% a 10% das pessoas acima de 45 anos 2/3 >80 anos têm divertículos 2 Dieta e Distribuição Geográficas: Dietas ricas em gorduras e pobre em fibras e mais incidentes em paises ocidentais.

13 Etiologia e Fisiopatogenia: Dietas pobres em fibras exigem maior pressão intraluminar ao nível das haustrações, causando os divertículos no cólon esquerdo (forma hipertônica do jovem). No velho a causa é a hipotonia. Os divertículos verdadeiros são pouco freqüentes e, provavelmente, são congênitos e mais comuns no cólon direito. Os divertículos são localizados habitualmente entre as tênias mesentéricas e anti mesentéricas. Hipóteses incluem: infiltração gordurosa, degeneração da parede do cólon com a idade, hipertrofia muscular e fraqueza da parede colônica.

14 Quadro Clínico Doença diverticular não complicada Dor discreta em hipogástrio e fossa ilíaca esquerda Distensão abdominal Flatulência Alteração discreta dos hábitos intestinais Doença diverticular com processo infeccioso Dor abdominal em fossa ilíaca esquerda Alteração do hábito intestinal Febre Suboclusão intestinal Náuseas e vômitos Disúria e pneumatúria (fístula vesical é a mais comum)

15 Diagnóstico Exame físico Exame proctológico Toque retal Retossigmoidoscopia Clister opaco Rx simples de abdome Arteriografia seletiva Colonoscopia TC de abdome Ultrasom de abdome

16 Doença Diverticular do Cólon

17 Obs: Clister opaco e colonoscopia são contra-indicados na crise devido ao risco de perfuração.

18 Colonoscopia: Importante para afastar lesões concomitantes como carcinoma e pólipos e visualização do óstios diverticulares. Doença Diverticular Complicada - Rotina de Abdome Agudo - USG de abdome: Ajuda na detecção de abcessos - Tomografia Computadorizada: è o melhor método

19 Diagnóstico Diferencial CA de cólon Apendicite aguda Doença inflamatória do cólon Endometriose Cólica uretral esquerda

20 Complicações Hemorragia Infecção (abscessos) Perfuração Fístulas Obstrução intestinal

21 Tratamento Doença não complicada Dieta rica em resíduo Tratamento da obstipação intestinal Doença diverticular sintomática Dieta + Tratamento da obstipação intestinal Antiespasmódicos Diverticulite Aguda Repouso no leito Dieta sem resíduos Antibióticos

22 Indicações Cirúrgicas Relativas: Jovens Falha no tratamento clínico Hemorragia ou infecção reincidente Absolutas: Perfurações livres ou bloqueadas Obstrução aguda (alça fechada) ou crônica Fístulas Infecções urinárias frequentes Associação com câncer

23 Cirurgias mais indicadas Ressecção com anastomose primária Doença diverticular não complicada Perfurações localizadas Fístulas internas ou externas Obstrução crônica Hemorragias agudas Ressecção e anastomose primária com colostomia de proteção Abdome agudo perfurado com peritonite localizada Hemorragias graves com divertículos em todo o cólon, onde o paciente foi submetido a colectomia total Colostomia sem ressecção e drenagem Processo inflamatório extenso grave Grandes abscessos Perfurações em que o estado geral do paciente seja ruim Obstrução intestinal aguda Cirurgia de Hartmann Ressecção com colostomia e fístula cutânea

24 Volvo As partes móveis do cólon são o ceco, o transverso e o sigmóide Todos têm o potencial de rodar ao redor do meso produzindo um volvo Mais frequente no sigmóide e no ceco O infarto colônico se deve à obstrução vascular e à alça fechada O principal fator predisponente é a estase com distensão crônica, comum em idosos acamados

25 VOLVO CECAL : É o último segmento a rodar na vida embrionária A distensão do ceco provavelmente é o fator a induzir a rotação do volvo Quadro clínico : dor abdominal súbita e distensão A dor progride com o infarto colônico Massa palpável (QSE ou mesogástro) Diagnóstico diferencial extenso Ceco distendido com imagem de bico de pássaro Tratamento conservador não tem vez Cecopexia ou ressecção com reconstrução em 1 ou 2 tempos

26 VOLVO DE SIGMÓIDE : Tamanho variável Constipação e laxantes podem cusar distensão Predisponentes : Ogilvie, Hirschprung, Chagas, Hipotireoidismo, Parkinson, Esclerose múltipla, Amiloidose, Miopatias, Uso de anticolinérgicos Tratamento conservador em todos que não tiverem sinais de isquemia Motivos : estado geral prévio ruim; mesmo que a cirurgia eteja indicada (recorrência) ela será melhor com o cólon preparado ; completar a investigação para melhor planejamento cirúrgico (Aganglionose x inércia colônica global)

27 VOLVO DE SIGMÓIDE : Métodos conservadores de redução do volvo : Retossigmoidoscopia Colonoscopia Clister Remover o tubo retal somente horas após Taxa de sucesso em torno de 50%

28 VOLVO COLÔNICO : TRATAMENTO CIRÚRGICO : Ceco : Isquemia = colectomia direita (reconstrução imediata ou tardia) Sem isquemia, mas paciente grave = cecostomia * Sigmóide: Esvaziamento via retal do volvo e pexia sob o peritônio* Hartmann Sigmoidectomia com reconstrução imediata * (literatura americana - Schwartz)

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30 Questões 1- Quais das opções abaixo não é uma complicação da diverticulite aguda: a- perfuração b- obstrução intestinal c- fístula d- hematêmese

31 SUS ) Na obstrução em "alça fechada", o risco de ruptura é maior no seguinte segmento intestinal: a) cólon transverso b) cólon esquerdo c) sigmóide d) ceco

32 UERJ - 1ª ETAPA - PROVA GERAL ) O "bico de pássaro" ou "ás de espadas" é uma imagem radiológica que constata indicativa de: a) neoplasia retal b) volvo de sigmóide c) invaginação cecal d) cisto ovariano esquerdo e) diverticulose de cólon direito

33 UERJ ) Mulher de 53 anos apresenta quadro de parada de eliminação de gazes e fezes, associada a dor abdominal, principalmente em fossa ilíaca esquerda. Os exames complementares sugeriram lesão estenosante tumoral no nível do cólon sigmóide, de confirmado em uma laparotomia realizada em regime urgência. A conduta cirúrgica a ser adotada nesse paciente deverá ser: a) exteriorização da lesão + colostomia proximal b) hemicolectomia esquerda + anastomose término-terminal c) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + colostomia proximal d) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + drenagem da cavidade e) ressecção da massa tumoral com margens apropriadas + anastomose término-terminal

34 Fesp 2003 Até 25% dos pacientes com diverticulite ativa desenvolvem complicações que levam ao tratamento cirúrgico. Metade deles são operados devido à: a) Formação de abscesso b) Perfuração livre c) Fistulização d) Obstrução intestinal

35 Considerando que a patogenia da apendicite aguda depende principalmente da obstrução da luz do apêndice, é correto citar como primeiro sintoma deste quadro: a) Febre b) Náuseas c) Vômitos d) Dor abdominal Fesp 2003

36 Fesp 2003 Um homem de 77 anos com historia de diverticulose é admitido com pneumatúria. O melhor método para localizar a fistula e: a) Cistoscopia b) Colonoscopia c) Arteriografia d) Retossigmoidoscopia

37 Considerando que a patogenia da apendicite aguda depende principalmente da obstrução da luz do apêndice, é correto citar como primeiro sintoma deste quadro: a) Febre b) Náuseas c) Vômitos d) Dor abdominal Fesp 2003

38 Fesp 2003 Até 25% dos pacientes com diverticulite ativa desenvolvem complicações que levam ao tratamento cirúrgico. Metade deles são operados devido à: a) Formação de abscesso b) Perfuração livre c) Fistulização d) Obstrução intestinal

39 2 Qual é a composição do divertículo verdadeiro? a- mucosa b- mucosa e muscular circular c- serosa d- mucosa, muscular circular e serosa

40 3 Qual é o local mais comum do divertículo verdadeiro: a colon descendente b - cólon transverso c - reto d ceco

41 4- Qual dos exames abaixo é contra- indicado na diverticulite aguda: a- tomografia computadorizada b- radiografia de abdome c- USG de abdome d- Clister opaco

42 5- Qual é o melhor exame para diagnóstico de diverticulite aguda: A- Rotina de abdome agudo B- USG de abdome C- Clister opaco D- Tomografia Computadorizada

43 HCPM RJ Fístula enterocutânea espontânea é mais comumente causada por: a) colite ulcerativa b) doença de Crohn c) defeito congênito do intestino delgado d) diverticulite e) trauma abdominal

44 FESP Paciente de 42 anos apresenta diarréia acompanhada de febre, dor abdominal em cólica e hematoquezia. Ao exame, o médico assistente notou a presença de fístula retovaginal. O diagnóstico provável é: a) câncer de colo uterino b) retocolite ulcerativa c) doença de Crohn d) colite amebiana

45 FESP Constitui um dos sinais macroscópicos mais precoces da doença de Crohn: a) granuloma b) úlcera aftosa c) inflamação transmural d) inflamação focal crônica

46 HSPESP Assinale a alternativa correta: a) a retocolite ulcerativa é mais comum em fumantes do que em não fumantes b) o exame histológico do cólon demonstra características específicas das doenças inflamatórias intestinais c) a presença de sangue nas fezes, febre e taquicardia caracteriza a forma grave da retocolite ulcerativa inespecífica d) em pacientes com retocolite ulcerativa a elevação do nível de fosfatase alcalina deve ser considerado o diagnóstico de colangite esclerosante e) eritema nodoso, artropatia periférica ou episclerite não se relacionam à atividade das doenças inflamatórias intestinais

47 A apresentação grave de retocolite ulcerativa cursa com as alterações dentre outras opções. Observe o quadro. Grave 6 ou evacuações/dia com sangue; febre, anemia e VHS >30 mm/h. Opção D Nível elevado de fosfatase alcalina nos faz pensar nas manifestações extraintestinais de origem HEPATOBILIAR esteato-hepatite, colelitíase, pericolangite, hepatite auto-imune e colangite esclerosante.

48 HSPESP Um paciente de 35 anos refere diarréia mucossanguinolenta há 12 meses, com emagrecimento de 3 kg neste período. Há duas semanas apresentou prurido generalizado e há sete dias icterícia. Nega história familiar de neoplasia. Ao toque retal não se observam massas e na retossigmoidoscopia nota-se presença de intensa hiperemia de toda mucosa avaliada, com ulcerações freqüentes. O diagnóstico mais provável é: a) neoplasia retal com metástase hepática b) colite amebiana com abscesso hepático c) retocolite ulcerativa com colangite esclerosante d) colite pseudomembranosa e hepatite reacional e) doença de Crohn e coledocolitíase

49 UNICAMP Paciente com retocolite ulcerativa inespecífica apresenta piora súbita caracterizada por exacerbação do quadro disentérico, distensão e timpanismo abdominais, e febre. Com a suspeita de megacólon tóxico, o primeiro exame que deve ser solicitado é: a) retossigmoidoscopia b) colonoscopia c) edema opaco d) tomografia computadorizada e) exame radiológico simples do abdome

50 UFRJ Mulher, 26 anos, com colite ulcerativa, é admitida no hospital com febre, diarréia sanguinolenta e abdome doloroso, iniciou tratamento clínico que incluiu o uso de corticosteróide parenteral. No terceiro dia apresentou piora acentuada. A radiografia de abdome mostrou o cólon transverso acentuadamente dilatado, sem pneumoperitônio. O tratamento de escolha deve ser: a) colectomia total + ileostomia b) transversostomia c) colectomia do transverso d) cecostomia

51 IPSEMG O tratamento de escolha para infecção pelo C. difficile com quadro clínico de colite moderada é: a) amicacina b) vancomicina c) metronidazol d) eritromicina

52 UFF A manifestação clínica inicial mais freqüente na colite ulcerativa é: a) tenesmo b) febre c) dor abdominal d) perda de peso e) diarréia sanguinolenta

53 SUS/ RJ Com relação ao megacólon tóxico, é correto afirmar que: a) pode ser desencadeado por uso de opiáceos. b) a terapêutica medicamentosa resolve 90% dos casos c) o corticosteróide endovenoso está contra-indicado nesta situação d) ocorre em cerca de 20 30% dos portadores de retocolite ulcerativa e) hemicolectomia direita pode ser requerida em 40 60% dos casos

54 UFMG O megacólon tóxico ocorre mais freqüentemente associado a: a) colite pseudomembranosa b) doença de Crohn c) megacólon chagásico d) retocolite ulcerativa

55 SANTA CASA DA MISERICÓRDIA/PR São características da colite ulcerativa, com EXCEÇÃO: a) atinge essencialmente a mucosa b) presença de massa inflamatória abdominal c) estenoses colônicas ou retais benignas raras d) comprometimento retal em 95% dos casos e) ausência de fístulas internas ou para a parede abdominal

56 SANTA CASA DE MISERICÓRDIA/RJ Qual das afirmativas abaixo não corresponde a retocolite ulcerativa? a) é uma doença com tendência a remissões e exacerbações b) envolve principalmente o cólon esquerdo c) cursa com ulcerações superficiais e contínuas d) a complicação hepática mais freqüente é a colangite esclerosante Esteatose hepática é a complicação hepática mais associada.

57 UFRJ Constitui indicação cirúrgica na retocolite ulcerativa a associação dos seguintes aspectos: a) displasia grau I, pseudopolipose e acometimento até o ângulo esplênico do cólon b) displasia grau II, início na infância e evolução crônica contínua c) colite universal, início dos sintomas aos 50 anos e ulcerações visíveis à endoscopia d) pseudopolipose, manifestações extracolônicas e abundante eliminação de sangue e muco pelo reto

58 Indicações cirúrgicas da RCUI: hemorragia maciça megacólon tóxico perfuração intestinal colite fulminante displasia de alto grau intratabilidade clínica A opção B é a correta, pois o grau de displasia é mais acentuado e um fator de risco para o desenvolvimento de câncer está presente: doença de longa duração (início na infância).

59 UFRJ O esquema antibiótico mais apropriado para o tratamento da diverticulite de sigmóide é: a) ceftriaxone + vancomicina b) ciprofloxacina + metronidazol c) oxacilina + ampicilina d) sulfametoxazol + trimetoprim

60 Esquemasdeasociaçãodeantibióticosusadosnotratamentodadiverticulite. CIPROFLOXACINAASOCIADAAMETRONIDAZOL CIPROFLOXACINAASOCIADAACLINDAMICINA AMINOGLICOSÍDEOASOCIADOAMETRONIDAZOL AMINOGLICOSÍDEOASOCIADOACLINDAMICINA CEFTRIAXONAASOCIADAAMETRONIDAZOL Ceftriaxonaasociadaaclindamicina Existem alguns relatos recentes de eficácia no tratamento da diverticulite aguda com amoxicilina associada ao ácido clavulânico.

61 UFRJ A complicação mais freqüente da doença diverticular do sigmóide é: a) perfuração b) hemorragia c) inflamação d) obstrução

62 77 (C) As principais complicações da doença diverticular são hemorragia e diverticulite. Devemos lembrar que a principal causa de hematoquezia em pacientes acima da quinta década de vida é proveniente do sangramento de divertículos colônicos. Quinze por cento dos pacientes com doença diverticular do cólon apresentam hemorragia. Dez a 25% dos pacientes com doença diverticular do cólon desenvolvem sinais e sintomas de diverticulite. As complicações como formação de abscesso ou a fistulização desenvolvem-se em aproximadamente 20% dos pacientes após uma crise isolada de diverticulite, enquanto a taxa de complicação aproxima-se de 60% nos pacientes que tiveram episódios prévios.