Disciplina de Cirurgia Geral. Carlos Augusto Real Martinez

Transcrição

1 São Paulo 28 de junho de 2008

2 Disciplina de Cirurgia Geral Carlos Augusto Real Martinez

3 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO

4 Doenças inflamatórias intestinais Doença de Crohn Colite Ulcerativa Colite indeterminada

5 Retocolite ulcerativa

6 Retocolite ulcerativa INTRODUÇÃO A mórbida aparência do intestino da Sra. Bambes - Processo inflamatório e ulcerativo da mucosa do cólon de etiologia desconhecida Wilks & Moxon, 1875 Willks S, Moxon W. Lectures on Pathological Anatomy, 2nd ed. London: Churchill, 1875.

7 Epidemiologia Doença que apresenta grande importância clínica (jovens) Acomete indivíduos nos EUA Acomete europeus Incidência de casos novos por ano (EUA) Incidência de casos novos por ano (Europa) Aumento da incidência em todo mundo

8 Epidemiologia Incidência: RCU x Crohn - FMUSP Nº de casos Crohn 619 casos Retocolite 706 casos Kiss DR, Teixeira MG, Habr-Gama A. Retocolite ulcerativa. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo v.1;p

9 Etiopatogenia ESTRESSE OXIDATIVO Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):

10 Etiopatogenia EROs Membrana Basal Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):

11 Etiopatogenia EROs Membrana Basal Membrana Basal Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):

12 Etiopatogenia EROs Membrana Basal Membrana Basal Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):

13 Etiopatogenia EROs Membrana Basal EROs Membrana Basal EROs Pravda J. Radical induction theory of ulcerative colitis. World J Gastroenterol.2005;11(16):

14 ESTRESSE OXIDATIVO Inside Cancer Disponível em

15 Hidroxilação da Guanina Radicais Livres de Oxigênio Hidroxilação da Guanina OH Transversão Timina Citosina Kasai H,et al. Environmental Mutagen Research.1988;10:73-8.

16 Timina x Citosina A T C G A T Erro de Pareamento 8-OHGdG G T C G C Proteína Mutante A T C G Kasai H, et al. Environmental Mutagen Research.1988;10:73-8.

17 Progressão para câncer colorretal AJCC Cancer Staging Manual. Sixth Edition. American Joint Committee on Cancer. New York: Spring-Verlag; 2002.

18 Anatomia patológica Sempre começa pelo reto Não poupa o reto Doença contínua Não acomete o intestino delgado Ileíte de refluxo Acomete todo cólon 20% Cólon esquerdo 30 a 40% Reto e Sigmóide 40 a 50%

19 Diagnóstico histopatológico Disponível URL:

20 Relação com o câncer colorretal Doença difusa Doença contínua Doença em atividade constante Doença de longa duração (>10 anos) Doença de início precoce Displasia de alto grau Câncer?

21 Quadro clínico Formas Leves e Moderadas Formas Graves Disenteria (muco e sangue) Cólicas abdominais Tenesmo Anemia leve Hipoproteinemia Desnutrição leve > 6 evacuações/dia Sangue e muco Febre > 37.5 (> 2 dias) F.C. > 90 bpm Hemoglobina < 10,5 g/dl VHS > 30 mm/h Dilatação cólica

22 Manifestações extra-intestinais Articulares: artrite enteropática, espondilite anquilosante Cutâneas: pioderma gangrenoso, eritema nodoso Oftalmológicas: episclerite, uveíte Hepáticas: pericolangites, colangite esclerosante Renais: nefrite intersticial, pielonefrite crônica

23 Manifestações extra-intestinais Articulares Ocorrem em 40,8% Artrite enteropática

24 Manifestações extra-intestinais Articulares Espondilite anquilosante 1,5 18%

25 Manifestações extra-intestinais Cutâneas Ocorrem em 10,7% Pioderma gangrenoso Eritema nodoso

26 Manifestações extra-intestinais Cutâneas Ocorrem em 10,7% Pioderma gangrenoso Eritema nodoso

27 Manifestações extra-intestinais Hepatobiliares Ocorrem em 13,6% Colangite esclerosante

28 Manifestações extra-intestinais Renais Ocorrem em 13,3% Nefrite intersticial

29 Diagnóstico Retocolite Ulcerativa

30 Diagnóstico Disponível URL:

31 Diagnóstico Disponível URL:

32 Tratamento Clínico Hanauer SB. Disponível: doctor.medscape.com/viewarticle/412781_9

33 Tratamento Clínico Hanauer SB. Disponível: doctor.medscape.com/viewarticle/412781_9

34 QUANDO INDICAR A CIRURGIA?

35 TRATAMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL ELETIVO

36 Emergencial: Indicação Cirúrgica Quando indicar a cirurgia? Que técnica utilizar?

37 Tratamento Cirúrgico Emergencial Objetivo : Salvar a vida do doente Colite aguda fulminante Megacolon tóxico Perfuração Obstrução Enterorragia grave

38 Tratamento Cirúrgico Emergencial Colite Aguda Fulminante Sem resposta após 48 a 96 horas de tratamento intensivo Piora do quadro clínico Hemoglobina < 75% do valor normal Febre persistente, taquicardia, leucocitose (> /mm³) Proteína C reativa > 45 mg/ml Nível de Evidência: III Grau de Recomendação: B Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

39 Tratamento Cirúrgico Emergencial Colite fulminante 5 15% Nível de Evidência: III Grau de Recomendação: B Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

40 Tratamento Cirúrgico Emergencial Megacólon Tóxico Febre, toxemia, dor e distensão abdominal Diâmetro do cólon transverso > 6 cm Ocorre em 6% dos casos graves Mortalidade sem perfuração 4% Mortalidade com perfuração de 25-57% Nível de Evidência: III Grau de Recomendação: B Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

41 Tratamento Cirúrgico Emergencial Perfuração (Megacólon tóxico) Nível de Evidência: III Grau de Recomendação: A

42 Tratamento Cirúrgico Emergencial Hemorragia

43 Emergencial: Indicação Cirúrgica Quando indicar a cirurgia? Que técnica utilizar?

44 Tratamento Cirúrgico Emergencial Cirurgia Emergencial : Qual técnica utilizar? Blowhole Proctocolectomia total com ileostomia definitiva Colectomia total com ileo-reto-anastomose Colectomia total + ileostomia temporária

45 Tratamento Cirúrgico Emergencial Ileostomia em alça e múltiplas colostomias Blowhole Turnbull,

46 Tratamento Cirúrgico Emergencial Proctocolectomia total + Ileostomia definitiva Goligher, 1984 Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B

47 Tratamento Cirúrgico Emergencial Proctocolectomia total + Ileostomia definitiva Remoção completa do cólon e reto Procedimento de grande porte em doente crítico Mortalidade de 13,6% Impõe ao doente uma ileostomia definitiva Em desuso devido as bolsas ileais Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

48 Tratamento Cirúrgico Emergencial Ravitch, 1947 Colectomia total com íleo-reto-anastomose Doentes jovens Pouco acometimento do reto Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B

49 Tratamento Cirúrgico Emergencial Colectomia total e íleo-reto-anastomose Não remove o reto Risco do desenvolvimento de neoplasia no reto Anastomose em doente debilitado fístulas Evita a ileostomia definitiva

50 Tratamento Cirúrgico Emergencial Colectomia total + Ileostomia temporária Nicholls & Dozois, 1997 Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

51 Tratamento Cirúrgico Emergencial Colectomia total + Ileostomia temporária Remoção da maior parte do cólon doente Menor porte que a proctocolectomia total Baixa mortalidade : 6% (em média) Permite vários tipos de reconstrução

52 TRATAMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL ELETIVO

53 Tratamento Cirúrgico Eletivo Quando indicar? Colite aguda persistente refratária ao tratamento clínico N.E.= III; G.R.= B Dose excessiva de corticosteróides + efeitos colaterais Desnutrição progressiva Manifestações extra-intestinais debilitantes (30%) Hemorragias recorrentes com anemia (transfusão) Retardo do desenvolvimento (crianças) Estenoses (obstrução intestinal) N.E.= III; G.R.= A Microcólon Displasia de alto grau N.E.= III; G.R.= C Câncer Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

54 Tratamento Cirúrgico Eletivo Qual a técnica ideal? Curar a doença Evitar a ileostomia definitiva

55 Tratamento Cirúrgico Eletivo Opções cirúrgicas Retocolectomia Ileostomia definitiva Ileostomia continente Reservatório ileal

56 Tratamento Cirúrgico Eletivo Proctocolectomia total e ileostomia permanente Ileostomia evertida Proctectomia interesfincteriana Dissecação perirretal mínima Cirurgia definitiva para a retocolite ulcerativa Utilizada ainda hoje porém com freqüência Impõe ao doente uma ileostomia definitiva

57 Tratamento Cirúrgico Eletivo Ileostomia continente de Koch Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B

58 Tratamento Cirúrgico Eletivo Ileostomia continente de Koch Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = B

59 Tratamento Cirúrgico Eletivo Retocolectomia total + Mucosectomia do reto distal + Bolsa ileal em S St. Mark s Hospital (Londres) Sir Alan Parks

60 Tratamento Cirúrgico Eletivo Retocolectomia total com bolsa íleal Idealizada a partir de três conceitos: Mucosectomia do reto distal (Soave,1964;Martin,1977) Anastomose íleo-anal (Ravitch & Sabinston, 1947) Reservatório ileal (Valiente e Bacon,1955; Kock,1969) Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

61 Tratamento Cirúrgico Eletivo Retocolectomia total + Mucosectomia do reto distal Nível de Evidência = II Grau de Recomendação = A Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

62 Tratamento Cirúrgico Eletivo Bolsa ileal em S Parks, 1978

63 Tratamento Cirúrgico Eletivo Nicholls, 1997 Retocolectomia total + Mucosectomia do reto distal + Bolsa ileal em W

64 Tratamento Cirúrgico Eletivo Retocolectomia total + Mucosectomia do reto distal + Bolsa ileal em J Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = A Utsonomyia,1980 Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

65 Tratamento Cirúrgico Eletivo Escolha individual J x W sem diferenças significantes Resultados funcionais semelhantes Bolsa em H maior índice de bolsite Nível de Evidência = II Grau de Recomendação = B Tipo de bolsa Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

66 Tratamento Cirúrgico Eletivo Retocolectomia proximal + Bolsa ileal em J Universidade São Francisco

67 Tratamento Cirúrgico Eletivo Universidade São Francisco

68 Tratamento Cirúrgico Eletivo Universidade São Francisco

69 Tratamento Cirúrgico Eletivo Técnica adotada: Teste com azul de metileno para avaliar impermeabilidade Universidade São Francisco

70 Tratamento Cirúrgico Eletivo Universidade São Francisco

71 Tratamento Cirúrgico Eletivo Anastomose mecânica entre a bolsa ileal e o reto distal Universidade São Francisco

72 Tratamento Cirúrgico Eletivo Com mucosectomia Sangramento Dificuldade na confecção da anastomose Urgência evacuatória Evacuação noturna (escape) incontinência

73 Tratamento Cirúrgico Eletivo Sem mucosectomia Duplo grampeamento Mantém manguito de mucosa retal (cuff) Nível de Evidência = III Grau de Recomendação = A Cohen JL et al. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis. Dis Colon Rectum. 2005;48:

74 Tratamento Cirúrgico Eletivo Retocolite Ulcerativa

75 Tratamento Cirúrgico Eletivo Técnica do duplo grampeamento Grampeadores especiais com cabeça articulada Universidade São Francisco

76 Tratamento Cirúrgico Eletivo Técnica do duplo grampeamento Grampeadores especiais com cabeça articulada Universidade São Francisco

77 Tratamento Cirúrgico Eletivo Técnica do duplo grampeamento Grampeadores especiais com cabeça articulada Universidade São Francisco

78 Tratamento Cirúrgico Eletivo Técnica do duplo grampeamento Grampeadores especiais com cabeça articulada Universidade São Francisco

79 Complicações das bolsas ileais Bolsites (Pouchitis) : 26,2% Estenose da anastomose: 19,2% Sepse pélvica : 13,5% Fístula da anastomose ileoanal: 7,5% Deiscência da anastomose : 6% Obstrução intestinal : 5,4% Dermatite perianal: 3% Incontinência fecal leve: 2,1% Disfunção erétil: 1% Kiss DR, Teixeira MG, Habr-Gama A. Retocolite ulcerativa. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p

80 Displasia Câncer Bolsa ileal Disponível URL:

81 Doença de Crohn Doença de Crohn

82 Doença de Crohn Doença de Crohn INTRODUÇÃO Processo inflamatório transmural e granulomatoso não-caseificante que atinge todo o tubo digestivo B.B. Crohn, 1932

83 Doença de Crohn Incidência Doenças Inflamatórias Intestinais Nº de Casos Colite ulcerativa Doença de Crohn Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p

84 Doença de Crohn Etiologia Permanece desconhecida Interação entre agentes etiológicos múltiplos Etiologia infecciosa? Herança genética Alterações genéticas que pela influência de fatores ambientais determinariam resposta imunológica intensa Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p

85 Doença de Crohn Anatomia patológica Acometimento do intestino delgado (30%) Acometimento do intestino grosso (30%) Acometimento de ambos (30%) Qualquer outro local do tubo digestivo (10%) Lesões descontínuas Mesentério espessado envolvendo intestino Linfonodomegalia Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p

86 Doença de Crohn Anatomia patológica Intestino tubuliforme Parede espessada Luz diminuída Hiperemia da serosa Mucosa com úlceras longitudinais Úlceras aftóides Cobblestone (calcetadas)

87 Doença de Crohn Anatomia patológica Acometimento transmural Úlceras aftóides fissuras profundas Infiltrado linfo-plasmocitário Sem necrose caseosa Granulomas submucosos Células gigantes Multinucleadas Fissuras na camada muscular

88 Doença de Crohn Anatomia patológica Estenosante Inflamatória Fistulizante

89 Doença de Crohn Quadro clínico Variado segundo a localização e extensão da doença Comportamento dinâmico progredindo com o tempo de doença Dor abdominal com alteração do hábito intestinal (disenteria) 50% dos doentes apresentam lesões perianais associadas Manifestações extra-intestinais Lesões orais (úlceras aftóides) Tromboembolismo Fístulas (entero-cutâneas, reto-vaginais, entero-vesicais) Kiss DR, Teixeira MG. Doença de Crohn. In:Clínica Cirúrgica. Manole ed. São Paulo. v.1;p

90 Quadro clínico Doença de Crohn

91 Quadro clínico Doença de Crohn

92 Quadro clínico Doença de Crohn

93 Quadro clínico Doença de Crohn

94 Diagnóstico Doença de Crohn

95 Diagnóstico Doença de Crohn

96 Diagnóstico Doença de Crohn

97 Diagnóstico Doença de Crohn

98 Diagnóstico Doença de Crohn

99 Tratamento clínico Doença de Crohn

100 TRATAMENTO CIRÚRGICO Doença de Crohn

101 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico Quando indicar? O retardo da indicação cirúrgica é inadequado Indicadas no tratamento das complicações que não responderam ao tratamento clínico A ressecção intestinal econômica elimina o tecido que jamais voltará ao normal Metade dos doentes operados não apresentará recorrência Qualidade de vida por tempo satisfatório caso ocorra recorrência

102 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico Princípios cirúrgicos básicos Incisão mediana (evitar incisões nos quadrantes inferiores) Evitar drenos Reconhecimento cuidadoso da extensão da doença Ressecções cirúrgicas econômicas (estrituroplastias) Evitar anastomoses múltiplas Evitar anastomoses na vigência de abscessos ou peritonite extensa Qualidade de vida por tempo satisfatório caso ocorra recorrência

103 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico: enterectomias Enterectomias econômicas Margem mínima Anastomose pode ser feita em tecido inflamado Ressecar apenas o segmento comprometido Ressecção do mesentério cuidadosa Evitar drenos

104 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico: enteroplastias Economiza intestino delgado Pode-se realizar quantas forem necessárias Realizá-las na doença fora de atividade Suturas manuais ou mecânicas Evita manuseio do mesentério Recorrência baixa

105 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico da colite de Crohn: colectomia total + ileorretoanastomose Técnica adequada na colite de Crohn sem acometimento perianal Em um único tempo cirúrgico Recorrência alta Possibilidade de neoplasia no reto

106 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico da colite de Crohn: proctocolectomia + ileostomia Técnica mais adequada na colite de Crohn com acometimento perianal extenso e incontinência fecal Deve ser indicada como primeira operação pois evita reoperações por recidivas Recorrência menor Demora no fechamento da ferida perineal

107 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico da colite de Crohn: retocolectomia total + bolsa Técnica com caráter temporário Boa qualidade de vida até a recidiva Índices de perda da bolsa de 50% Graves fístulas da bolsa ileal

108 Doença de Crohn Tratamento cirúrgico da colite de Crohn perianal Manifestação grave da doença Péssima qualidade de vida Tratamento relacionado a gravidade do caso Não realizar fistulectomias (risco de incontinência) Colocação de sedenhos Evita a incontinência Drena o abscesso

109 Doença de Crohn VIDEOLAPAROSCOPIA Agradecimento: Dr. Miguel Angelo Pedroso

110 Doença de Crohn VIDEOLAPAROSCOPIA Menor perda sangüínea Menor tempo de íleo pós-operatório Evacuações mais precoces Introdução mais rápida da dieta oral Menor necessidade de analgésicos no pós-operatório Menor tempo de internação Índices de complicações semelhantes Maior tempo cirúrgico Maior custo Curva de aprendizado demorada Rosman AS et al.metaanalysis of trials comparing laparoscopy and open surgery for Crohn s disease. Surg Endosc.2005;19:

111 Bragança Paulista