SESSÃO DE ENDOSCOPIA. Diarreia crônica: papel da endoscopia. Fabricio T. Valente R1 Gastroenterologia

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1 SESSÃO DE ENDOSCOPIA Diarreia crônica: papel da endoscopia Fabricio T. Valente R1 Gastroenterologia

2 Definições Diarreia: alteração de peso das fezes (>200 g/dia), consistência (pastosa ou líquida) e/ou frequência (>3 vezes/dia). Duração dos sintomas: Diarreia aguda: <4 semanas Diarreia crônica: >4 semanas The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

3 Indivíduos imunocompetentes Retossigmoidoscopia flexível Em muitas situações, pode ser suficiente como método endoscópico inicial em pacientes com diarréia crônica. Indicações: Grávidas; Comorbidades significativas; Quando predominam sintomas de doença colônica esquerda (p. ex. tenesmo e urgência). Biópsias devem ser realizadas para avaliação histológica, mesmo com mucosa normal. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

4 Indivíduos imunocompetentes Colonoscopia Indicações: Achados inconclusivos na sigmoidoscopia flexível; Sintomas persistentes; Perda de grande quantidade de sangue; Suspeita de DII ou câncer colorretal. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

5 Indivíduos imunocompetentes Colonoscopia Tipo de preparo: Deve ser determinado individualmente. Preparações à base de fosfato de sódio podem causar alterações na mucosa que podem ser confundidas com a aparência macroscópica de DII, mais comumente no cólon distal. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

6 Indivíduos imunocompetentes Colonoscopia Histologia é essencial na avaliação da diarreia crônica muitas etiologias não são macroscopicamente evidentes (DII quiescente, colite microscópica, colite eosinofílica e amiloidose). Rendimento diagnóstico da colonoscopia na diarreia crônica: 7% a 32% (mais comuns: DII e colite microscópica). Achados normais biópsias segmentares do cólon. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

7 Indivíduos imunocompetentes Colonoscopia Rendimento diagnóstico da biópsia de mucosa ileal normal não é bem estudada (relatos de achados significativos variando de 0% a 4,2%). Valor da biópsia de rotina de mucosa ileal normal é controversa (em geral é de baixo rendimento). The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

8 Indivíduos imunocompetentes Endoscopia digestiva alta Indicação: ausência de achados significativos em estudos de laboratório e endoscopia baixa. Diagnóstico diferencial: doença celíaca, infecção por Giardia, doença de Crohn, gastroenterite eosinofílica, doença de Whipple, amiloidose intestinal. Biópsias de mucosa do intestino delgado devem ser realizadas mesmo quando a aparência endoscópica é normal. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

9 Indivíduos imunocompetentes Cápsula endoscópica Rendimento diagnóstico: 13% a 24%. Achados compatíveis com doença de Crohn, enteropatia induzida por AINEs, doença celíaca. Modesto rendimento diagnóstico, incapacidade de obter tecido, risco de retenção da cápsula não é recomendada para a avaliação rotineira da diarreia crônica. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

10 Indivíduos imunocompetentes Enteroscopia Indicações: Alta suspeita de doença do intestino delgado, quando EDA e colonoscopia com biópsias não são conclusivos; Quando lesões do intestino delgado distal são detectados por imagem radiológica ou por cápsula endoscópica. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

11 Indivíduos imunocomprometidos Exame de fezes: avaliação de primeira linha. Indicação de endoscopia: doença diarreica persistente e exames de fezes negativos. Colite por CMV: uma das mais comuns etiologias infecciosas de diarreia em imunocomprometidos. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

12 Indivíduos imunocomprometidos HIV Pacientes com infecção pelo HIV frequentemente apresentam doenças diarreicas. CMV: patógeno mais comumente detectado. Patógenos podem ser identificados por exames endoscópicos apesar dos resultados negativos de fezes. Rendimento da colonoscopia é significativamente maior em pacientes com contagem de CD4 inferior a 100 células/mm3. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

13 Indivíduos imunocomprometidos HIV Evidências mostram que a colonoscopia tem um rendimento diagnóstico mais alto e é mais rentável em relação a sigmoidoscopia. EDA: diarreia persistente apesar de terapia apropriada ou sintomas do TGI superior (náuseas, vômitos e odinofagia). The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

14 Endoscopia na doença celíaca Inflamação crônica desarranjo progressivo das pregas intestinais graus variáveis de atrofia. Marcadores endoscópicos (direcionam biópsia): Perda das pregas de Kerkring; scalloping folds (pregas serrilhadas); Fissuras entre as vilosidades; Vasos submucosos visíveis; Nodulações e aglutinações das vilosidades (aspecto em mosaico). Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42

15 Endoscopia na doença celíaca Nodularidade da mucosa bulbar Mucosa serrilhada com formação de fissuras Fissuras na mucosa da segunda porção duodenal Fonte:

16 Endoscopia na doença celíaca Recursos adicionais: Cromoendoscopia (azul de metileno ou índigo-carmin); Magnificação de imagem; Ácido acético (spray a 3%); Técnica de imersão em água ( ml de água no duodeno); NBI (Narrow Band Imaging) Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42

17 Fonte: Endoscopia na doença celíaca Irregularidade e nodularidade da mucosa com pregas serrilhadas Redução das vilosidades com formação de mosaico Mosaico com redução de vilosidades Discreto encurtamento de vilosidades Discreto encurtamento de vilosidades Irregularidade mucosa, fissuras e nodularidade

18 Endoscopia na doença celíaca Redução e aglutinação das vilosidades Formação de mosaico mas ainda com vilosidades visíveis Mosaico sem vilosidades Fonte:

19 Endoscopia na doença celíaca Fonte:

20 Endoscopia na doença celíaca Fonte:

21 Endoscopia na doença celíaca Fonte:

22 Endoscopia na doença celíaca Como biopsiar? 4 ou mais fragmentos da porção pós-bulbar; Fragmentos de bulbo duodenal (posições de 9 e 12 horas). Suspeita de DC dieta com glúten por pelo menos 8 semanas até realização de EDA+biópsia. Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42

23 Endoscopia na doença celíaca Videocápsula endoscópica (VCE): Suspeita de complicações (malignidade); Doença refratária (persistência dos sintomas >6 meses em vigência de DIG); Anemia persistente. Enteroscopia: Aumentou consideravelmente o diagnóstico das complicações da DC. Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 42

24 Endoscopia na doença inflamatória intestinal Achados endoscópicos mais comuns da RCU: Iniciais: hiperemia, congestão vascular e edema aspecto granular, com mucosa friável e exsudativa. Doença moderada: pequenas úlceras em meio a mucosa inflamada. Doença grave: úlceras maiores e contínuas. Inflamação contínua, ascendente, mais intensa nos segmentos distais, transição abrupta entre área inflamada e mucosa normal. Apresentações: proctite/proctossigmoidite (30-45%), colite esquerda (30-45%), colite difusa (20-30%). Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 65

25 Endoscopia na doença inflamatória intestinal Fotnte:

26 Endoscopia na doença inflamatória intestinal Achados endoscópicos mais comuns da Doença de Crohn: Leões inflamatórias entremeadas por mucosa normal ( lesões em salto ). Lesões iniciais: úlceras pontuais, com centro deprimido, rodeadas por halo hiperêmico, entremeadas por áreas de mucosa aparentemente normal ( úlceras aftoides ). Progressão da inflamação úlceras tornam-se maiores, coalescentes e mais profundas (formato estrelar). Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 65

27 Endoscopia na doença inflamatória intestinal Achados endoscópicos mais comuns da Doença de Crohn: Espessamento da camada submucosa + ulcerações lineares da mucosa aspecto nodular ( pedras de calçamento ). 80% dos pacientes tem acometimento do delgado, geralmente no íleo terminal: 30% ileíte exclusiva, 50% com ileocolite, 20% colite exclusiva. Biópsias devem ser feitas na borda das ulcerações pequenas (granulomas epitelioides não caseosos). Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 65

28 Endoscopia na doença inflamatória intestinal Fotnte:

29 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Infecção por Clostridium difficile: Exame endoscópico indicado quando há alta suspeição clínica, porém com exames laboratoriais negativos. Edema, hiperemia e friabilidade, principalmente em reto e cólon. Pseudomembranas (50-55%): placas amarelo-esbranquiçadas de até 2 cm de diâmetro, às vezes podendo confluir. Biópsias não são necessárias para diagnóstico, reservadas para diag. diferencial (ausência de resposta ao tratamento). Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66

30 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Infecção por Clostridium difficile: Fotnte:

31 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Amebíase intestinal: Edema da mucosa; Friabilidade; Perda do padrão vascular submucoso; Erosões; Úlceras recobertas ou não por exsudato, de tamanho e profundidade variáveis, comumente localizadas no ceco e no reto. Biópsia: demonstração do trofozoíto em amostra tecidual. Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66

32 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Esquistossomose: Alterações agudas: mucosa edemaciada, friável, com hemorragia petequial, apagamento do padrão vascular submucoso, eritema, granularidade e ulcerações. Colite crônica: mucosa pálida, nódulos amarelados e elevados, e mais raramente, estenoses e pólipos. Alterações agudas e crônicas podem ocorrer simultaneamente no mesmo ou em diferentes segmentos do cólon, com clara demarcação entre elas. Biópsia: identificação dos ovos do parasita. Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66

33 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Esquistossomose: Fotnte:

34 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Estrongiloidíase: Acometimento do intestino delgado (principal): Mucosa intensamente avermelhada; Edema e espessamento de pregas; Nodulações duodenais; Ulcerações; Sangramento; Estenoses. Acometimento colônico: Principais: nódulos amarelo esbranquiçados, eritema e perda do padrão vascular Erosões, úlceras aftoides, serpiginosas, friabilidade da mucosa. Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66

35 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Estrongiloidíase: Fotnte:

36 Endoscopia nas doenças infectoparasitárias Citomegalovírus: Acometimento do TGI é raro em imunocompetentes. Achados variados: desde discreto edema e hiperemia até hemorragia da mucosa e úlceras. Biópsia das úlceras: padrão-ouro para o diagnóstico. Vírus Herpes Simples (HSV): Vesículas, friabilidade da mucosa e úlceras. Reto distal (imunocompetentes), colite difusa (HIV). Biópsia: indispensável ao diagnóstico. Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 66

37 Endoscopia na colite microscópica Duas formas: colite linfocítica e colite colagenosa. É caracterizada por diarreia aquosa, na ausência de anormalidades endoscópicas óbvias. É responsável por aproximadamente 10% dos casos de diarreia crônica. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:

38 Endoscopia na colite microscópica Endoscopic mucosal tissue sampling. Gastrointest Endosc 2013;72(8):