DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: UMA DESCRIÇÃO DOS ACHADOS ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS.

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: UMA DESCRIÇÃO DOS ACHADOS ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS. Lucas Gomes Souza Salvador (Bahia) Janeiro, 2017

2 II UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira S237 Souza, Lucas Gomes DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: UMA DESCRIÇÃO DOS ACHADOS ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS./Lucas Gomes Souza - Salvador: LG, Souza, viii, 29p. il. Orientadora: Profª Drª Luciana Rodrigues Silva. Monografia (Medicina) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, I. Silva, Luciana Rodrigues. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título. CDU:

3 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: UMA DESCRIÇÃO DOS ACHADOS ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS. Lucas Gomes Souza Professora orientadora: Luciana Rodrigues Silva Monografia de Conclusão do Componente Curricular MEDB-60/2016., como prérequisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina Salvador (Bahia) Janeiro, 2017

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5 V AS INDAGAÇÕES: A resposta certa, não importa nada: o essencial é que as perguntas estejam certas. Mario Quintana

6 Aos meus pais, Washington Luiz Nascimento de Souza e Gerusa Fátima Gomes VI

7 VII EQUIPE Lucas Gomes Souza, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: Luciana Rodrigues Silva, Professora titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia e Chefe do Serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas do Complexo HUPES CPPHO UFBA. Correio-e: lupe.ssa@uol.com.br INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) FONTES DE FINANCIAMENTO - Rescursos próprios dos pesquisadores

8 2 AGRADECIMENTOS A ser redigido

9 3 SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELA... 4 ÍNDICE DE GRÁFICOS E QUADROS... 3 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS... 6 I. RESUMO... 7 II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 6 III. OBJETIVO IV. METODOLOGIA V. ASPECTOS ÉTICOS VI. RESULTADOS VII.DISCUSSÃO VIII.CONCLUSÕES IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS X. ANEXOS... 47

10 4 ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1. Prevalência das DII dos pacientes acompanhados no 22 Ambulatório TABELA 2: Prevalência das DII distribuídas de acordo com o sexo 22 TABELA 3: Frequência das alterações na endoscópicas de acordo com o diagnóstico e segmento do TGI alto acometido dos pacientes no ambulatório de Doenças 26 inflamatórias intestinais pediátricas TABELA 4: Frequência das alterações endoscópicas em TGI distribuidas de acordo com o diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais 26 pediátricas TABELA 5: Frequência das alterações endoscópicas em TGI alto distribuídas de acordo com o diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias 27 intestinais pediátricas TABELA 6: Frequência das alterações endoscópicas em TGI baixo distribuídas de acordo com o diagnóstico colonoscópico dos pacientes no ambulatório de Doenças 28 inflamatórias intestinais pediátricas TABELA 7: Frequência dos padrões de acometimento da DII em TGI baixo distribuídas de acordo com o diagnóstico colonoscópico dos pacientes no ambulatório 28 de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas TABELA 8: Frequência das alterações Histológicas de acordo com o diagnóstico e segmento do TGI alto acometido dos pacientes no ambulatório de Doenças 29 inflamatórias intestinais pediátricas TABELA 9: Frequência das Alterações Histológicas em TGI alto distribuídos por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas 30 TABELA 10: Frequência das alterações Histológicas de acordo com o diagnóstico e segmento do TGI baixo acometido dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias 31 intestinais pediátricas TABELA 11: Frequência das Alterações Histológicas em Íleo terminal distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas 32 TABELA 12: Frequência das Alterações Histológicas em Cólon Proximal distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas 33 TABELA 13: Frequência das Alterações Histológicas em Cólon Distal distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas 34 TABELA 14: Frequência das Alterações Histológicas em Reto distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas 35

11 5 ÍNDICE DE GRÁFICOS E QUADROS GRÁFICOS GRÁFICO 1: Média de idade dos pacientes acompanhados no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas, distribuídos por diagnóstico GRÁFICO 1: Média de idade dos pacientes acompanhados no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas, distribuídos por diagnóstico 23 GRÁFICO 2: Média de Idade dos pacientes do ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas na fase inicial dos sintomas, distribuídos por diagnóstico 24 GRÁFICO 3: Tempo Médio de Doença dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas distribuídos por diagnóstico 24 QUADROS QUADRO 1: Diagnóstico inicial das DII e a frequência da mudança do diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas. 25

12 6 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS DII: Doenças Inflamatórias Intestinais RCU: Retocolite Ulcerativa DC: Doença de Crohn CI: Colites Indeterminadas TGI: Trato Gastrointestinal EDA: Endoscopia Digestiva Alta

13 7 I. RESUMO Introdução: As doenças inflamatórias intestinais são doenças crônicas, que acometem o trato gastrointestinal. Entre elas estão a Retocolite Ulcerativa e a Doença de Crohn, além de outras colites de caráter indeterminado. O estudo endoscópico e análise histológica das biópsias colhidas em todos os segmentos do trato gastrointestinal são essenciais para selar o diagnóstico e fazer o acompanhamento dos pacientes portadores dessas doenças. Objetivo: Descrever os achados endoscópicos e histológicos das Doenças Inflamatórias Intestinais em Pacientes Pediátricos acompanhados no ambulatório de Doença Inflamatória Intestinal do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (CPPHO). Metodologia: Trata-se de um estudo de Corte Transversal. Os dados foram colhidos a partir de informações contidas nos prontuários dos pacientes, e utilizou-se ficha de coleta padronizada preenchida pelos membros da equipe investigadora. Resultados: A média de idade dos pacientes do estudo foi de 11,8 anos. A média do tempo de doença foi de 3,79 anos. Observou-se uma maior prevalência de alterações nos pacientes no sexo masculino. Dos pacientes avaliados 84,4% realizaram EDA, destes 59% dos pacientes com RCU, 76% dos pacientes com DC e 86% com Colite Indeterminada apresentaram alteração macroscópica ao exame. Em relação ao estudo histopatológico das biópsias de trato gastrointestinal alto, 58% dos pacientes apresentaram alguma alteração histológica. Analisando os exames colonoscópicos percebe-se um predomínio no acometimento de porções mais distais do cólon e o acometimento de reto (54,1%, 66,6% 83,4% dos pacientes com RCU apresentaram alterações em cólon descendente, sigmoide e reto e 61,5%, 53,8% e 69,2% com DC apresentaram alterações em Cólon descendente, sigmóide e reto respectivamente). Nos aspectos relacionados a alterações histológicas nos segmentos íleocolônicos observou-se também nos pacientes com RCU uma maior prevalência de alterações histológicas nas porções mais distais do cólon e próximas ao reto(49% e 58%, respectivamente). Conclusão: Constatou-se uma elevada prevalência de alterações macroscópicas e histológicas no trato gastrointestinal alto tanto de pacientes com RCU quanto nos pacientes com DC, sendo que, o estômago foi o local com maior frequência de alterações. Houve um predomínio no acometimento tanto endoscópico quanto histológico nas porções mais distais do cólon e no reto em ambas as doenças, e o padrão de acometimento mais comum para a RCU foi a pancolite. Palavras-chave: 1.Achados Endoscópicos; 2.Achados Histológicos; 3.Doenças inflamatórias intestinais; 4.Criança; 5.Adolescente.

14 8 II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: As doenças inflamatórias intestinais (DII) caracterizam-se como um grupo de condições de caráter inflamatório crônico, que cursam de maneira imprevisível, com períodos de atividade e remissão variáveis 1. São representadas pela retocolite ulcerativa (RCU), doença de Crohn (DC) e colites indeterminadas. 2 Na RCU há envolvimento do cólon em extensão e gravidade variável. Na DC pode haver acometimento de qualquer segmento do trato gastrointestinal, desde a boca até o ânus. Na colite indeterminada não há completo preenchimento de todos os critérios para nenhuma das duas condições, e muitas vezes só a evolução pode fechar o diagnóstico 3 A etiologia das doenças inflamatórias intestinais ainda não está completamente esclarecida, acredita-se que ocorra uma interação complexa de fatores genéticos, ambientais e imunes na sua determinação. 4,5 II.1. ASPECTOS GENÉTICOS Estudos genéticos recentes destacam a importância da interação entre o hospedeiro e micro-organismos na patogênese da DII. Há um indicativo que as doenças inflamatórias intestinais resultam de uma resposta inflamatória inapropriada aos micro-organismos intestinais em um hospedeiro geneticamente susceptível. 6 Dentre as alterações genéticas estudadas se sobressaem três principais: as alterações no NOD2 (Nucleotide Oligomerization Domain 2), alterações nos genes relacionados a função autofágica da célula e alterações nos componentes da via da interleucina 23- Th17. A Proteína NOD2 é um sensor intracelular de peptídeoglicanos presentes na parede celular de bactérias gram positivas e gram negativas. 7 Devido a essa relação entre o NOD2 e o reconhecimento de peptídeos bacterianos, qualquer alteração na função do NOD2 favorece a geração de uma resposta excessiva à microflora intestinal afetando, assim, o microbioma do intestino, fato que pode ser a causa base da DII. 8 A autofagia permite que a célula regule e degrade diversos componentes intracelulares, incluindo patógenos. Novas evidências têm indicado uma associação entre alterações genéticas nos genes ATG16L1 e na região IRGM - ambos envolvidos no processamento intracelular

15 9 bacteriano e autofagia - e o desenvolvimento de DC. No entanto, pesquisas mais minunciosas sobre o papel da autofagia em seres humanos no contexto da Doença de Crohn ainda são necessárias. É importante ressaltar que apesar dessa relação com a DC, não foi observada associação entre esses genes e a predisposição ao desenvolvimento de RCU. 7,9 A via da interleucina 23-Th17 regula a defesa contra micro-organismos e a inflamação intestinal. 10,11 Múltiplos genes que regulam essa via foram associados com a Doença de Crohn e com a Retocolite Ulcerativa. Acredita-se que o IL-23 produzido em reposta a presença de bactérias intestinais, dispara uma cascata de citocinas pró-inflamatórias, que, sem regulação adequada, pode levar ao desenvolvimento de inflamação intestinal crônica. Além disso, o receptor de IL-23, expresso pelas células dendríticas e por macrófagos, pode estar associado a uma via autócrina de feedback positivo, que amplia a expressão local de determinadas citocinas como IL-1β e o TNF-α.. 12 Portanto, o bloqueio da ação do IL-23 e de seu receptor podem ser pensados como futuros alvos terapêuticos no tratamento da Doença Inflamatória Intestinal. 12,13 II.2. EPIDEMIOLOGIA: A incidência da doença inflamatória intestinal parece ser mais comum nos países do hemisfério norte e nos países industrializados. As incidências mais altas foram vistas no Norte da Europa, no Reino Unido e na América do Norte. A DII tem surgido em países aonde raramente eram relatados casos, como: Coréia do Sul, China, Índia, Irã, Líbano, Tailândia, Antilhas Francesas e países do norte da África. 14 O pico de acometimento da doença varia enre a DC e RCU. Para a Doença de Crohn o pico ocorre entre anos, para a retocolite ulcerativa entre 20 e 40. Pacientes Pediátricos representam de 7 a 20% do total de casos de DII. 14 Alguns estudos têm mostrado a maior incidência de DC em relação a RCU em pacientes pediátricos, por exemplo, na França a incidência da DC aumentou de 3,5/ hab. em 1990 para 5,2/ hab. em Porém, a incidência de RCU se manteve constante em 0,8/ hab. 15 No entanto, outras pesquisas apontam um predomínio da DC em algumas regiões. 16,17 A RCU ocorre de maneira um pouco mais frequente em homens (60%), enquanto a DC ocorre de 20% a 30% mais em mulheres, principalmente, em regiões de alta incidência 2,14. No

16 10 entanto, a DC revelou-se um pouco mais frequente em homens em regiões de baixa incidência. 18 Há um acometimento maior da raça branca, com prevalência maior nas regiões urbanas em 2, 21 relação às rurais e em pessoas de classes econômicas mais altas. Nos últimos 50 anos, a incidência de RCU inicialmente aumentou e, em seguida, se estabilizou ou diminuiu. Durante essa fase de estabilização a incidência da DC aumentou continuamente. 14 Em países, que estão se ocidentalizando há um aumento inicial da incidência da RCU seguido de um acréscimo da DC. De maneira geral a incidência da DII tem ampliado, por exemplo, no Japão, Singapura e Coreia do Sul a frequência da Doenças Inflamatória era incialmente baixa, mas vem crescendo rapidamente. 19, 20 No Brasil, não há muitos estudos que abordem a epidemiologia das DII em pacientes pediátricos, sendo a maioria deles realizada em nível ambulatorial, porém, têm-se percebido um aumento no número de casos dessas doenças em todos o país. 22, 23 II.3. FATORES DE RISCO: A epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais demonstra um padrão de maior acometimento em países com desenvolvimento industrial mais acentuado e em nações que se situam mais ao norte 14. Esse padrão levanta a possibilidade de possíveis condições de risco para o desenvolvimento da DII coexistentes nessas regiões. Diversos estudos em diferentes modelos tentaram caracterizar esses fatorese, no entanto, os únicos achados consistentes encontrados apontaram para o Tabaco e a Apendicectomia como possíveis fatores que influenciem nos desfechos e no quadro dos pacientes. 24 O papel do cigarro é crucial na Doença de Crohn e na Retocolite Ulcerativa 25. Está estabelecido que fumar atua como fator protetor para RCU 26. No entanto, para a DC o fumo tem efeito oposto sendo considerado um fator que favorece o aparecimento da doença. Além disso, a DC é mais grave em pacientes fumantes. Outros aspectos como infecções, vacinações, uso de contraceptivos, estresse, fatores alimentares como o consumo de açúcar, o desmame precoce e a presença micropartículas (como dióxido de titânio e silicato e de alumínio) são apontados como possíveis fatores que têm influência no aparecimento e no grau de acometimento das DII , 26

17 11 II.4. APRESENTAÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES ADULTOS: O principal sintoma cardinal da retocolite ulcerativa é a diarreia sanguinolenta 31. Os sintomas associados geralmente refletem a intensidade da doença na avaliação endoscópica e o grau de dano à mucosa, e pode variar de acordo com a extensão da doença. 32 Pacientes com RCU ativa e extensa apresentam diarreia crônica, quase sempre associada com sangramento retal ou à presença de sangue nas fezes. Esses doentes também descrevem urgência fecal, tenesmo, presença de muco nas fezes, defecação noturna, e dor abdominal em cólicas ou dor na fossa ilíaca esquerda antes da defecação e aliviada por ela. Em contraste, paciente com quadros mais brandos, como por exemplo, uma proctite apresentam-se com sangramento retal, urgência fecal, tenesmo e, ocasionalmente, um quadro de constipação. 34, 35 O início da RCU é geralmente insidioso e os sintomas estão, geralmente, presentes por semanas, ou até mesmo, meses antes do paciente procurar o atendimento médico. A doença pode apresentar-se com sintomas episódicos ou de maneira rápida e intensa (em 15%) com sintomas sistêmicos como perda de peso, febre, taquicardia, náuseas e vômitos. 36 Manifestações extraintestinais incluem uma artropatia axial ou períferica, episclererite e eritema nodoso. 37 A doença de Crohn, geralmente, apresenta sintomatologia mais heterogênea e inclui dor abdominal, diarreia e perda de peso. 31 Alguns sinais clínicos podem estar presentes como palidez, caquexia, massas abdominais ou rigidez abdominal, fissuras perianais, fístulas e abcessos. 38. As fístulas perianais podem estar presentes em 10% dos pacientes no momento do diagnóstico. 39 Os enfermos podem apresentar as manifestações extraintestinais da doença antes dos sintomas gastrointestinais se tornarem proeminentes 39. Anormalidades do sistema musculoesquelético são as manifestações extraintestinais mais comuns, e compreendem as articulações axiais e periféricas. 39 Alguns sintomas relacionados incluem espondiloartrites, artrites periféricas, manifestações cutâneas (eritema nodoso, pioderma gangrenoso), inflamações oculares (uveítes, episclerites ou escleroconjuntivites), colangite esclerosante primária e hipercoagulabilidade. 38

18 12 II.5 APRESENTAÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES PEDIÁTRICOS: As DII que começam na faixa etária pediátrica apresentam manifestações mais graves do que as doenças iniciadas na faixa etária adulta, indicando a possibilidade de um componente genético associado a precocidade das manifestações e a magnitude do acometimento. 40 Em crianças, a apresentação da RCU comumente inclui perda de peso, sangramento retal, diarreia e dor abdominal. Por outro lado, a DC pode ter início mais insidioso, e apresentar dor abdominal e perda de peso, o que pode contribuir para retardar o diagnóstico. 4 As deficiências nutricionais, como, as perdas ou o baixo ganho de peso, o déficit de crescimento e os atrasos puberais são os sintomas mais significativos nos pacientes pediátricos com Doença Inflamatória Intestinal, principalmente quando se trata de Doença de Crohn. 40 Falha no crescimento é normalmente o sintoma inicialmente presente em crianças com a doença de início precoce, e pode, até mesmo, preceder em anos o agravamento da doença. Representa, portanto, um problema contínuo durante a infância e a adolescência, principalmente, para aqueles que apresentam a doença com quadros mais graves ou de difícil controle. Assim, é importante a obtenção de dados de peso e estatura prévios para a construção da cruva de crescimento quando se avalia a possibilidade diagnóstica de DII na criança ou adolescente. 41 As DII podem causar atraso do início do desenvolvimento puberal, assim como, diminuição ou parada da maturação sexual. A amenorreia secundária, complicação causada pela desnutrição, também pode ocorrer nesses pacientes. 40 Outros sintomas inespecíficos como anorexia, fadiga, atraso na maturação sexual podem estar presentes, porém não são imediatamente percebidos e se percebidos não são associados à DII. 4

19 13 As manifestações extraintestinais são comuns em adultos e crianças com DII. No entanto, na criança elas podem preceder em anos o início dos sintomas gastrointestinais, enquanto no adulto esses sintomas são concomitantes a exacerbação da doença. A Artrite é manifestação extraintestinal mais frequente ocorrendo em 7 %-25% das crianças com DII 40. Nefrolitíase ocorre em 5% das crianças, eritema nodoso ocorre em 3% e pioderma gangrenoso em menos de 1%. Outras manifestações extraintestinais incluem complicações oculares, como por exemplo, episclerites e Uveítes complicações hepatobiliares como colangite esclerosante primária, coledocolitiase e pancreatite. 4 A deficiência de micronutrientes é um aspecto importante nos pacientes pediátricos. Uma ampla variedade de deficiências de vitaminas e minerais pode ocorrer nas DII, e apresenta diferentes graus de relevância clínica. Entre os micronutrientes que podem apresentar alteração estão o ferro, o folato, a vitamina B12, cálcio, vitamina D, Magnésio e Potássio que podem estar associados a anemia, diminuição da densidade mineral óssea, trombofilia e alterações do processo normal de cicatrização. A carência dessas vitaminas e minerais é de extrema importância, pois pode estar presente até mesmo nos pacientes, que apresentam acometimentos mais brandos. 41 Em paralelo a essas alterações, um achado que deve chamar a atenção do pediatra é a diminuição da densidade mineral óssea. Cerca de 25% dos pacientes pediátricos com DII apresentam diminuição da densidade mineral óssea (com escore-z <2). 39 A gravidade das DII pode ser monitorada com emprego dos índices de atividade de doença, como o Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) para RCU e o Pediatric Crohn s Disease Activity Index (PCDAI) para a DC 42,43. Ambos os índices permitem uma boa correlação entre as manifestações clínicas e a atividade da doença, permitindo uma avaliação da gravidade do acometimento e a avaliação da progressão dessa gravidade ao longo do tempo na ausência da colonoscopia. 42 Logo, o PUCAI e o PCDAI Caracterizam-se como excelentes ferramentas para o acompanhamentos do paciente consulta à consulta.

20 14 II.6. DIAGNÓSTICO: A história e o exame físico são os passos iniciais da avaliação do paciente com queixas sugestivas de DII. Informações importantes, que devem ser obtidas da história incluem infecções recentes, uso de medicações (incluindo Antibióticos e Anti-inflamatórios Não Esteroidais) e o histórico de viagens. Uma atenção particular deve ser dada à fatores de risco já estabelecidos, principalmente a história familiar nos pacientes pediátricos, que deve ser detalhada 4,31 Outras informações pesquisadas devem incluir a frequência e a consistência das fezes, urgência fecal, sangramento retal, dor abdominal, mal-estar, febre, perda de peso e sintomas de manifestações extraintestinais. 31 O exame físico deve incluir o estado geral do paciente, pesagem, cálculo do índice de massa corpórea, avaliação do pulso, pressão arterial, temperatura, pesquisa de anemia, perda volêmica. O exame do abdome pode ser normal ou pode apresentar uma hipersensibilidade inespecífica. O exame do reto é importante para verificar sangramentos fecais, para avaliar a presença de fissuras, para pesquisar na região a presença de fístulas, bem como para afastar outras doenças perinais comumente associada com DC. 4,31 A avaliação laboratorial inicial, especificamente em crianças e adolescentes com DII deve incluir os marcadores de inflamação (velocidade de hemossedimentação, proteína C- reativa e a calprotectina fecal), e os exames básicos para avaliar o estado nutricional (albumina, fosfatase alcalina, etc), crianças com diarreia devem ter sua fezes avaliadas por exames de fezes para descartar a possibilidade de infecção. 38 Marcadores sorológicos como panca e ASCA estão presentes em uma grande proporção de pacientes com DII, no entanto, sua presença isolada não é suficiente para fechar o diagnóstico. 31 Se há uma suspeita que indique DII ou os dados laboratoriais estão alterados um estudo endoscópico com biópsias é indispensável. 40

21 15 II.7.AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA: A Ileoconoscopia representa a ferramenta mais importante e mais potente no diagnóstico de DII. Deve ser feita logo após o encaminhamento do paciente e, preferivelmente, antes do início de qualquer tratamento. 45 Na RCU as alterações endoscópicas, geralmente, iniciam próximo ao ânus e se estendem de maneira proximal em padrão contínuo, confluente e concêntrico. A demarcação entre áreas inflamadas e normais são geralmente claras e podem ocorrer de maneira abrupta, especialmente na doença mais distal. Os achados endoscópicos incluem a granularidade (aspecto de Sandpaper da mucosa), a friabilidade (o sangramento da mucosa quando tocada pelo endoscópio) e úlceras pequenas superficiais sobrepostas a uma inflamação do cólon. Não há evidências de inflamações descontínuas e os achados endoscópicos devem ser uniformes. 45 Durante a endoscopia, a RCU é tipicamente classificada como proctite, quando a doença é limitada aos 15 cm distais do cólon, após a borda anal; colite esquerda, quando se estende do reto a um ponto distal à flexura esplênica: colite subtotal, a doença vai do reto a um ponto proximal à flexura hepática, mas sem envolver todo cólon; e Pancolite quando enfermidade se estende do reto ao ceco e envolve todo o cólon. 45 Na Colite esquerda e na proctite o endoscopista, geralmente, identifica uma transição bem demarcada entre a mucosa anormal e normal (linha de demarcação) em algum lugar do cólon. 45 Na DC a marca endoscópica é o padrão de distribuição desigual da inflamação com a presença de Skip Lesions, que são áreas de inflamação interpoladas por áreas com mucosa normal. As úlceras da Doença de Crohn tendem a ser longitudinais e podem estar associadas com alterações do íleo ou do colon deixando-os com um padrão similar ao de Pedras de Calçamento, associam-se também a orifícios fistulosos e a constrições. Biópsias obtidas a partir das úlceras e erosões maximizam a possibilidade de identificar granulomas, que são extremamente específicos para a de Doença de Crohn. Outros achados, como, constrições e a presença de doença perianal pronunciada chamam atenção para o diagnóstico de DC. 45

22 16 A Backwash ileitis ou Ileíte de Refluxo é um achado não clássico da RCU que pode estar presente em cerca de 25% dos pacientes adultos com pancolite, porém é rara na colite esquerda. É importante avaliar a inflamação do íleo na RCU para diferenciá-la da ileite da DC que geralmente inclui estenose e ulceração da válvula ileocecal, o aspecto de pedra de calçamento, ulcerações lineares no íleo e inflamação granulomatosa na biópsia. Portanto, destaca-se que a presença de uma inflamação na específica do íleo identificada na endoscopia em um paciente com pancolite, não é patognomônico de DC. 46 Apesar da DC classicamente ser capaz de afetar todo o trato gastrointestinal e a RCU ser mais limitada ao colon, a presença de achados endoscópicos e histológicos indicativos de gastrite, podem estar presentes em crianças nas duas doenças. No entanto, a biopsia do esôfago, estômago e duodeno pode indicar uma inflamação com aspectos granulomatosos mais consistente com o diagnóstico de DC. A importância dos achados nessas regiões em pacientes pediátricos tornou indicada a realização de Endoscopia digestiva alta em todas as crianças com suspeita de DII. 45 Apesar da retocolite ulcerativa por definição clássica apresentar lesões difusas ao começar no reto e se estender de maneira proximal sem áreas com ausência de lesão, pacientes com RCU podem apresentar uma doença, que não se estende a partir do cólon podendo manifestar um colo proximal inflamado e um colo distal normal, adquirindo, portanto, uma inflamação na região periapendicececal e cecal. A presença de uma inflamação com essas características, apesar de não ser a forma clássica de apresentação da RCU é frequente e, consequentemente, não devem ser consideradas como uma evidência de suporte para o diagnóstico de DC. 45 O retal sparing é um achado importante e que pode ser dividido em absoluto e relativo. É considerado absoluto quando não há nenhum sinal de inflamação no reto na endoscopia e na histologia, é relativa quando o reto tem inflamação, porém essa é menos intensa do que em regiões mais proximais do cólon. Outro achado é a presença de Patchiness, que é a presença de áreas com mucosa normal entre duas áreas com inflamação colônica. Esses achados, geralmente, são vistos em crianças com RCU de início recente. A presença de Rectal Sparing

23 17 absoluto condiz mais com DC, mas já foram relatados casos na RCU. 45 As principais escalas utilizadas para avaliar a atividades das DII, através do exame endoscópico, são os Escores de Mayo (Para RCU) e e de Rutgeerts (Para DC). O Escore de Mayo divide o grau de inflamação da mucosa em uma escala de 4 pontos onde o grau 0 representa a mucosa normal, o grau 1 representa eritema, diminuição do padrão vascular e leve friabilidade, o grau 2 mostra um eritema marcado, ausência do padrão vascular, friabilidade, erosões, o 3 e marcado por ulcerações e sangramento espontâneo da mucosa. O escore de Mayo é muito indicado para avaliar a eficácia de um tratamento em termos de remissão endoscópica da doença. 46 O escore de Rutgeerts foi criado para avaliar o prognóstico de pacientes com DC após cirurgias de anastomose ileocolônica, no entanto, atualmente tem utilização mais ampla servindo como base para ensaios e estudos clínicos. As variáveis avaliadas por esse escore incluem: a presença de úlceras aftosas, úlceras, ileíte aftoide, eritema, Cobblestoning e estenose. O escore divide o grau de acometimento da mucosa em uma escala de 5 pontos onde o grau 0 indica uma mucosa sem úlceras aftosas, o grau 1, menos de cinco ou cinco úlceras na mucosa, o grau 2 é descrito como a presença de mais de 5 úlceras aftóides com mucosa de permeio normal ou úlceras maiores em áreas isoladas, o grau 3 indica inflamação difusa com erosões e úlceras aftóides, por fim o grau 4 denota inflamação difusa com úlceras profundas, nódulos ou estenoses Devido a sua ampla utilização e grande capacidade prognóstica o escore é muito importante na avaliação dos pacientes com DC. 46 II.8. AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA A realização de múltiplas biópsias de todos os segmentos é fundamental para a avaliação diagnóstica; e tem um importante papel na diferenciação entre a Doença de Crohn, a Retocolite Ulcerativa e outras colites. 46 Em pacientes com suspeita de DII, é crucial realizar uma avaliação histológica antes do início do tratamento, devido a mudanças na morfologia induzidas por certas drogas e para estabelecer o diagnóstico adequado. 46

24 18 A RCU caracteriza-se por apresentar arquitetura distorcida e infiltrado inflamatório limitado à camada mucosa. Geralmente exibe um padrão histológico de colite crônica ativa, que se refere a presença de inflamação ativa acompanhada por feições de dano crônico a mucosa. A Atividade é definida pela presença de lesões epiteliais mediadas por neutrófilos que pode se apresentar de formas distintas com neutrófilos infiltrando o epitélio da cripta (criptite), com neutrófilos no interior das criptas (abcesso de cripta), ou pela infiltração na superfície do epitélio com ou sem ulceração da mucosa. A cronicidade é definida pela distorção de arquitetura da cripta, linfoplamocitose basal ou metaplasia das células de Paneth no colo esquerdo. 47 A distorção da arquitetura é representada pela diminuição no tamanho das criptas (presença de um espaço entre a base da cripta e a borda superior da camada muscular da mucosa), e ramificação das criptas. Linfoplasmocitose basal refere-se a presença de um infiltrado inflamatório linfoplasmocitico entre a base da cripta e a muscular da mucosa. Enquanto as células de Paneth são um componente normal do cólon direito, sua presença no cólon esquerdo é um processo metaplásico derivado de lesão crônica ao epitélio da cripta. 47 Eventualmente, metaplasia de glândulas pilóricas pode ser vista na RCU. Microscopicamente, essas mudanças de colite ativa crônica são distribuídas de maneira difusa e uniforme, ou seja, todo fragmento de biópsia do colo afetado mostra um grau de lesão e inflamação similar. 47 A RCU tem seu acometimento maior na mucosa, e em contrapartida a DC é uma doença com acometimento mural e da mucosa. 46 Os aspectos histológicos da DC não são específicos, especialmente quando apenas a mucosa e a submucosa são representadas na amostra, por isso, nenhum achado isolado é confiável o suficiente para fechar o diagnóstico. Mesmo assim, o padrão de distribuição das lesões pode contribuir, se correlacionados com achados clínicos e endoscópicos. A DC caracteriza-se por apresentar áreas de colite segmentar alternadas por áreas de mucosa não acometida. Entre os achados presentes na doença podem haver alterações estruturais como a distorção dda arquitetura de glândulas, também há metaplasia pilórica e hiperplasia das células de Paneth. 43

25 19 O padrão de distribuição do infiltrado inflamatório também chama a atenção na DC. Agregados linfoides na DC contém criptas em seus centros. Além disso, folículos linfoides com centros germinativos em junção mucosa-submucosa são muito sugestivos de DC quando associados a fibrose ou edema ea mucosa, mas sem lesões significativas da mucosa. 43 Os granulomas são alterações histológicas características da DC, embora não sejam patognomônicas. Os granulomas da DC geralmente são pequenos, compactos e sem necrose associada. Habitualmente são acompanhados por halo de linfócitos no entorno, podem apresentar ou não células gigantes, mas não são indicadores de atividade da doença. 45 As úlceras surgem com o aumento da atividade e do dano epitelial superficial e das criptas. Úlceras aftosas surgem associadas a agregados linfoides e são pequenas. As úlceras correlacionadas a fissuras são profundas, estreitas e perpendiculares à mucosa. Podem acometer toda a parede e são acompanhadas por infiltrado inflamatório agudo com tecido de granulação e histócitos proeminentes. 44

26 20 III. OBJETIVO Descrever os achados endoscópicos e histológicos das Doenças Inflamatórias Intestinais em Pacientes Pediátricos

27 21 IV. METODOLOGIA IV.1. DESENHO DE ESTUDO Trata-se de um estudo de Corte Transversal. Os dados foram colhidos a partir de informações contidas nos prontuários dos pacientes participantes, utilizou-se ficha de coleta criada para fins do estudo. IV.2. POPULAÇÃO O estudo utilizou uma amostragem não-probabilística. Foram selecionados pacientes em acompanhamento no ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais do serviço de Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (CPPHO). IV.2.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram incluídos os pacientes acompanhados no Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais que tenham realizado no mínimo um exame colonoscópio e associados a estudos histopatológicos das biópsias realizadas. IV.2.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Foram excluídos os pacientes acompanhados no Ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais que não tenham realizado no mínimo um exame colonoscópio e uma endoscopia digestiva alta, associados a estudos histopatológicos das biópsias realizadas. Também foram excluídos pacientes que no momento de realização do estudo não se enquadravam mais na faixa pediátrica (0-18 anos). IV.4. VARIÁVEIS

28 22 IV.4.1. VARIÁVEIS PREDITIVAS E DE DESFECHO Sexo, idade, peso, altura, idade do diagnóstico; tempo de doença; diagnóstico Inicial; diagnóstico Final; primeiros sintomas apresentados. Realização de Endoscopia digestiva alta; segmento anatômico do trato gastrointestinal alto acometido; segmento anatômico ileocolônico acometido; descrição das alterações visualizadas ao exame; alterações histológicas em Esôfago, Estômago, Duodeno; Alterações Histológicas em íleo, cólon proximal, cólon distal e reto. IV.5. COLETA DE DADOS A coleta de dados foi realizada a partir de dados obtidos dos prontuários dos pacientes acompanhados no ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais do CPPHO. A coleta utilizou uma ficha padronizada, preenchida pelos membros da equipe investigadora. As variáveis analisadas foram: registro do paciente, idade, idade de admissão, sexo, altura, peso, diagnósticos clínicos, medicações em uso, início do relato dos sintomas, data do primeiro exame, data da primeira consulta no serviço, descrição dos sintomas clínicos, diagnóstico inicial, diagnóstico final, descrição dos achados endoscópicos no trato gastrointestinal e descrição das biópsias. IV.6. ANÁLISE DE DADOS A análise dos dados obtidos foi feita através de medidas de tendência central, como, média e mediana. A frequência dos achados foi avaliada a partir da comparação dos números absolutos para cada alteração, bem como, das suas frequências relativas. Levando-se sempre em consideração a distribuição dos achados pelos diagnósticos dos pacientes. Os dados foram analisados com auxílio do software Statistical Package for Social Sciences (versão 17.0 para Windows, SPSS, Chicago, IL, USA)

29 23 V. ASPECTOS ÉTICOS Baseando-se na Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012 do Plenário do Conselho Nacional de Saúde a presente monografia, por utilizar dados contidos em prontuário, dispensa o uso do termo de consentimento livre esclarecido (TCLE). Contudo, por se tratar de uma pesquisa, que envolve seres humanos, este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, local onde a coleta de dados foi realizada, e foi aprovado pelo parecer em Maio de O uso dos dados foi autorizado pela administração do hospital através do Termo de Consentimento de Uso de Dados. V. 1. Confidencialidade Todos os dados coletados estão armazenados em computador sob total sigilo. Para preservar a identidade durante toda a pesquisa os pacientes sempre foram identificados por meio de um número estabelecido no início do estudo. V.2. Riscos e benefícios A coleta de dados a partir dos prontuários não implicou em riscos aos pacientes. Os elementos obtidos na coleta não possuem, em seu conteúdo, informações que podem causar algum constrangimento aos participantes; porém os dados reunidos serão mantidos em total sigilo e medidas serão tomadas para o não vazamento das informações. Os participantes da pesquisa não receberam benefícios financeiros diretos ou indiretos com este projeto. Não obstante, os resultados do estudo servirão de base para novas análises mais complexas envolvendo o tema do projeto

30 24 VI. RESULTADOS VI.1. Dados epidemiológicos Dos 46 pacientes avaliados, 25 (54,3%) eram do sexo masculino e 21 (45,7%) do sexo feminino. A distribuição etária variou entre 3 e 18 anos, com a média de idade de 11, 8 anos. Sendo que esta média de acordo com os sexos foi de 11,4 anos para as crianças do sexo feminino e 12,3 para as crianças do sexo masculino. A prevalência das Doenças Inflamatórias Intestinais dos pacientes acompanhados no ambulatório está descrita na Tabela 1: Tabela 1: Frequência das DII dos pacientes acompanhados no ambulatório Diagnóstico % (N) Retocolite Ulcerativa 54,3% (25) Doença de Crohn 32,6 % (14) Colite Indeterminada 13% (6) Ao analisar de maneira mais detalhada a distribuição do diagnóstico das Doenças Inflamatórias em relação ao sexo nota-se uma maior prevalência da Retocolite Ulcerativa nos pacientes do sexo feminino (52%) e uma maior frequência da Doença de Crohn nos pacientes do sexo masculino (67%), porém a prevalência da Colite Indeterminada é igual em ambos os sexos, como especifica a tabela 22. Tabela 2: Frequência das DII distribuídas de acordo com o sexo Sexo Diagnóstico % (N) Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada Feminino 52% (13) 33%(5) 50%(3) Masculino 48%(12) 67%(10) 50%(3) Pode-se observar a partir do gráfico 1 a média de idade dos pacientes acompanhados no

31 Média de idade em anos 25 ambulatório de acordo com o diagnóstico. É possível perceber dentre todas as doenças aquela que teve a maior média de idade foi a Colite indeterminada com uma média de 13,7 anos 16,0 14,0 12,0 Doença de Crohn; 11,3 anos Retocolite Ulcerativa; 11,8 anos Colite Indeterminada; 13,7 anos 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Gráfico 1: Média de idade dos pacientes acompanhados no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas, distribuídos por diagnóstico A média de idade dos pacientes na fase inicial dos sintomas é essencial para avaliar a precocidade da doença e, portanto, sua gravidade. Na amostra estudada a média de idade na fase inicial dos sintomas dos pacientes foi de 8 anos. Porém, ao analisar esse dado mais detalhadamente pode-se perceber uma certa variação da média de idade do início dos sintomas entre as doenças conforme o descrito no gráfico 2. Há um diagnóstico mais tardio para as Colites Indeterminadas com média de 10,25 anos e mais precoce para a a RCU com média de 7,33 anos

32 Média de idade em anos 26 12,00 10,00 8,00 Retocolite Ulcerativa; 7,33 anos Doença de Crohn; 8,37 anos Colite Indeterminada; 10,25 anos 6,00 4,00 2,00 0,00 Gráfico 2: Média de Idade dos pacientes do ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas na fase inicial dos sintomas, distribuídos por diagnóstico A media do tempo de doença dos pacientes atendidos no ambulatório é de 3,79 anos. Porém, ao detalhar o tempo de doença para cada diagnóstico, pode-se verificar, de acordo com o que está detalhado no gráfico 3, que a RCU apresenta um tempo médio de doença superior em relação aos outros diagnósticos.

33 Tempo de doença médio em anos 27 5,00 4,50 Retocolite Ulcerativa; 4,43 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 Doença de Crohn; 2,97 Colite Indeterminada; 3,4 Gráfico 3: Tempo Médio de Doença dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas distribuídos por diagnóstico Um outro aspecto importante nas DII em pacientes pediátricos é a mudança do diagnóstico ao longo do curso da doença. O quadro 1 detalha a prevalência dos diagnósticos iniciais e a frequência da mudança do diagnóstico na amostra estudada. Na presente amostra, 13% dos pacientes tiveram alterações no seu diagnóstico durante seu acompanhamento no ambulatório. Ao estratificar a análise por doença percebe-se que 29% dos pacientes que foram indentificados, inicialmente, como Colite Indeterminada mudaram seu diagnóstico ao longo do acompanhamento, 20% dos pacientes com Doença de Crohn e apenas 4% dos pacientes com Retocolite Ulcerativa

34 28 Quadro 1: Diagnóstico inicial das DII e a frequência da mudança do diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Diagnóstico Inicial % (N) Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada 52,2% (24) 32,6% (15) 15,2% (7) Houve mudança no Diagnóstico? Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada Sim 4% (1) 20% (3) 29% (2) Não 96% (23) 80% (12) 71%(5) Total 100% (24) 100% (15) 100% (7) VI.2. Descrição dos Achados Endoscópicos No que se refere a realização do exame endoscópico 38 (84,4%) realizaram Endoscopia Digestiva Alta, porém 7 (15,2%) pacientes não haviam realizado o estudo endoscópico alto. Dos pacientes identificados com RCU 59% (13) apresentram alterações na EDA; Assim como, 76% (10) dos pacientes diagnosticados com DC e 80% (4) dos pacientes com Colite indeterminada apresentaram alterações macroscópicas. A tabela 3 mostra a frequência das alterações, de acordo com diagnóstico, distribuídos pelos segmentos anatômicos do trato gastroinstetinal alto. Percebe-se uma maior frequência de acometimento no estômago para as três patologias diagnosticadas.

35 29 Tabela 3: Frequência das alterações na endoscópicas de acordo com o diagnóstico e segmento do TGI alto acometido dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Diagnóstico Alterações por segmento % (N) Alterações Esôfago Alterações Estômago Alterações em Duodeno Retocolite Ulcerativa 13%(3) 30% (7) 21%(5) Doença de Crohn 23%(3) 53% (7) 30%(4) Colite Indeterminada 40%(2) 80%(4) 40%(2) A tabela 4 ilustra a frequência das alterações por segmento acometido do trato gastrointestinal alto. Sendo a alteração mais comum a presença de Enantema ou Hiperemia na mucosa estomacal. Tabela 4: Frequência das alterações endoscópicas em TGI distribuidas de acordo com o diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Alterações em Esôfago % N Erosões 5% 2 Varizes Esofágicas 5% 2 Estenose de Esôfago 2,5% 1 Alterações em Estômago % N Enantema/hiperemia 35% 14 Erosões 15% 6 Nodosidades 7,5% 3 Varizes Gástricas 5% 2 Estrias longitudinais 2,5% 1 Alterações em Duodeno % N

36 30 Enantema/hiperemia 7,5% 3 Nodosidades 5% 2 Úlceras 2,5% 1 Edema da mucosa 2,5% 1 A tabela 5 descreve os achados mais frequentes na EDA distribuídos por doença. Destaca-se ainda que, em alguns casos, mais de um achado foi visto em um mesmo paciente, elevando a frequência desse achado. Novamente, percebe-se que a presença de enantema na mucosa do estômago é um dos achados mais frequentes nas três doenças. Tabela 5: Frequência das alterações endoscópicas em TGI alto distribuidas de acordo com o diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Descrição das Alterações Diagnóstico % (N) Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada Erosões em Esôfago 4,5% (1) 0%(0) 20%(1) Estenose em Esôfago 0%(0) 7,7%(1) 0%(0) Varizes Esofágicas 4,5% (1) 7,7%(1) 0%(0) Nodosidades em Estômago 4,5% (1) 15,4%(2) 0%(0) Enantema em Estômago 31,8% (7) 38,5%(5) 40%(2) Erosões em Estômago 13,6%(3) 15,4%(2) 20%(1) Estrias Longitudinais em 0%(0) 7,7%(1) 0%(0) estômago Varizes Gastricas 4,5% (1) 0%(0) 20%(1) Hiperemia em Duodeno 9,1%(2) 0%(0) 20%(1) Nodosidades em Duodeno 4,5% (1) 7,7%(1) 0%(0) Úlceras em Duodeno 0%(0) 0%(0) 20%(1) Mucosa Edemaciada 0%(0) 7,7%(1) 0%(0)

37 31 A tabela 6 descreve a frequência das alterações nos segmentos do trato gastrointestinal baixo distribuídas de acordo com o diagnóstico, pode-se perceber um predomínio de acometimento em Cólon Distal e Reto tanto na RCU quanto na DC. Tabela 6: Frequência das alterações endoscópicas em TGI baixo distribuidas de acordo com o diagnóstico colonoscópico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada Alterações em Íleo terminal 33,3% (8) 46,1%(6) 50% (3) Alterações em V. Ileocecal 20,83%(5) 15,3%(2) 0%(0) Alterações em Ceco 54,16%(13) 46,1%(6) 17%(1) Alterações em Cólon Ascendente 62,5%(15) 53,8%(7) 17%(1) Alterações em Cólon Trasnverso 66,6%(16) 61,5%(8) 33,3%(2) Alterações em Cólon Descendente 54,1%(13) 61,5%(8) 66,7%(4) Alterações em Cólon Sigmóide 66,6%(16) 53,8%(7) 33,3%(2) Alterações em Reto 83,3%(20) 69,2%(9) 66,7%(4)

38 32 A tabela 7 descreve a frequência das alterações levando em consideração os padrões mais típicos de acometimento anatômico das Doenças Inflamatórias intestinais. Tabela 7: Frequência dos padrões de acometimento da DII em TGI baixo distribuidas de acordo com o diagnóstico colonoscópico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada Alteração Ileal Isolada 0%(0) 7,7% (1) 16,7% (1) Alteração Retal Isolada 8,3%(2) 0%(0) 0%(0) Colite Esquerda 4,1% (1) 0%(0) 0%(0) Colite Direita 8,3%(2) 7,7% (1) 16,7% (1) Pancolite 37,5% (9) 46,1% (6) 16,7% (1) Apenas o Cólon é acometido 50% (12) 38,5%(5) 16,7% (1) Acometimento de Ileo associada a alteração de 33,3% (8) 38,5%(5) 33,3% (2) um Segmento Colônico Poupa o Reto 16,6%(4) 15,4%(2) 16,7%(1)

39 33 VI.3. Descrição dos Achados Histológicos 58% dos pacientes estudados apresentaram alguma alteração histológica no trato gastrointestinal alto. A tabela 8 detalha essas alterações distribuídas por segmento do TGI alto acometido e por doença. Tabela 8: Frequência das alterações Histológicas de acordo com o diagnóstico e segmento do TGI alto acometido dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Diagnóstico Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada Alterações por segmento % (N) Alterações Alterações Alterações Histológicas em Esôfago Histológicas em Estômago Histológicas em Duodeno 17% (4) 43,5% (10) 8,7%(2) 23%(3) 62% (8) 15,3%(2) 0%(0) 66,6%(4) 16,6%(1) A tabela 9 detalha a frequência das alterações histológicas no trato gastrointestinal alto da mostra estudada

40 Tabela 9: Frequência das Alterações Histológicas em TGI alto distribuídos por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas 34 Alterações em Histológicas em Esôfago Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indetermindada n % n % n % Epitélio Integro 3 13% 7 54% 2 33% Exocitose de Neutrófilos 1 4% 0 0% 0 0% Exocitose de Linfócitos 1 4% 1 8% 0 0% Acantose 2 8% 2 15% 1 17% Intensidade do Infiltrado Discreto 1 4% 3 23% 0 0% Moderado 1 4% 0 0% 0 0% Natureza do Infiltrado Linfocítico 1 4% 2 15% 0 0% Granulocítico 2 8% 0 0% 0 0% Alterações Histológicas em Estômago Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indetermindada Epitélio Integro 10 42% 6% 0% 2% 0% Epitélio Acometido Antro 7 29% 4 31% 0 0% Corpo 7 29% 5 38% 1 17% Fundo 4 17% 5 38% 1 17% Exocitose de Neutrófilos 1 4% 0 0% 0 0% Metaplasia Intestinal 0 0% 1 8% 0 0% Formação de Folículos Linfóides 2 8% 3 23% 0 0% Permeio de Glândulas por Células Inflamatórias 1 4% 3 23% 1 17% Pólipo Hiperplásico 0 0% 1 8% 0 0% H. pylori Positivo 4 17% 3 23% 0 0% Intensidade do Infiltrado

41 35 Discreto 7 29% 3 23% 2 33% Moderado 3 13% 3 23% 0 0% Natureza do Infiltrado Linfoplasmocitário 3 13% 2 15% 1 17% Linfocítico 3 13% 3 23% 1 17% Granulocítico 1 4% 2 15% 0 0% Mononuclear 0 0% 1 8% 0 0% Misto 4 17% 0 0% 0 0% Alterações Histológicas em Duodeno Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indetermindada Epitélio Integro 4 17% 4 31% 1 17% Achatamento de Vilosidades 0 0% 1 8% 2 33% Linfócitos Intraepiteliais 0 0% 0 0% 1 17% Formação de Folículos Linfóides 1 4% 4 31% 2 33% Intensidade do Infiltrado Discreto 2 8% 2 15% 1 17% Natureza do Infiltrado Linfoplasmocitário 1 4% 2 15% 0 0% Linfocítico 1 4% 0 0% 0 0% Granulocítico 1 4% 2 15% 2 33% Mononuclear 0 0% 0 0% 1 17% Misto 1 4% 0 0% 0 0%

42 36 A tabela 10 detalha a frequência das alterações histológicas distribuídas por segmento do TGI baixo acometido. Tabela 10: Frequência das alterações Histológicas de acordo com o diagnóstico e segmento do TGI baixo acometido dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Diagnóstico Alterações por segmento % (N) Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Alterações Histológica em Íleo Alterações Histológica em Cólon Proximal Alterações Histológica em Cólon Distal Alterações Histológicas em Reto 46% 61% 49% 58% 35% 27% 37% 31% Colite Indeterminada 19% 12% 14% 12%

43 37 do TGI baixo. As tabelas 11, 12, 13 e 14 descreve quais os achados mais frequentes em cada segmento Tabela 11: Frequência das Alterações Histológicas em Íleo terminal distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada (N) % (N) % (N) % Epitélio Integro 11 46% 6 46% 2 33% Exocitose de Neutrófilos 1 4% 1 8% 0 0% Edema da Mucosa 2 8% 0 0% 1 17% Folículo Linfóide Hiperplasiado 5 21% 1 8% 1 17% Permeio de Glândulas por Células Inflamatórias 3 13% 0 0% 1 17% Glândulas de Aspecto Reacional 4 17% 1 8% 1 17% Granuloma 1 4% 4 31% 1 17% Úlcera 1 4% 4 31% 1 17% Distorção de Glândulas 3 13% 2 15% 0 0% Abcesso de Cripta 1 4% 0 0% 0 0% Intensidade do Infiltrado Aumentado 1 4% 0 0% 1 17% Denso 0 0% 0 0% 1 17% Discreto 1 4% 3 23% 0 0% Moderado 1 4% 0 0% 0 0% Natureza do Infiltrado Linfoplasmocitário 5 21% 5 38% 2 33% Linfocítico 1 4% 1 8% 1 17% Granulocítico 1 4% 2 15% 1 17% Mononuclear 1 4% 1 8% 0 0% Misto 1 4% 0 0% 0 0%

44 38 Tabela 12: Frequência das Alterações Histológicas em Cólon Proximal distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada (N) % (N) % (N) % Epitélio Integro 15 63% 5 38% 2% 0% Histoarquitetura Alterada 4 17% 1 8% 1% 0% Exocitose de Neutrófilos 5 21% 0 0% 2 33% Formação de Agregado 4 17% 2 15% 2 33% Linfóide Folículo Linfóide Hiperplasiado 8 33% 3 23% 2 33% Permeio de Glândulas por 9 38% 0 0% 2 33% Células Inflamatórias Glândulas de Aspecto 5 21% 2 15% 2 33% Reacional Distorção de Glândulas 6 25% 1 8% 1 17% Abcesso de Cripta 3 13% 1 8% 1 17% Úlcera 2 8% 2 15% 0 0% Erosão 3 13% 2 15% 1 17% Esboço de Granuloma 0 0% 1 8% 1 17% Granuloma 0 0% 1 8% 0 0% Metaplasia das Células de 2 8% 0 0% 0 0% Paneth Intensidade do Infiltrado Aumentado 1 4% 0 0% 0 0% Denso 1 4% 0 0% 0 0% Discreto 6 25% 3 23% 1 17% Moderado 8 33% 1 8% 3 50% Natureza do Infiltrado Linfoplasmocitário 5 21% 5 38% 2 33% Linfocítico 1 4% 1 8% 1 17% Granulocítico 1 4% 2 15% 1 17% Mononuclear 1 4% 1 8% 0 0% Misto 1 4% 0 0% 0 0%

45 39 Tabela 13: Frequência das Alterações Histológicas em Cólon Distal distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada (N) % (N) % (N) % Epitélio Integro 15 63% 5 38% 2% 0% Histoarquitetura Alterada 4 17% 1 8% 1% 0% Exocitose de Neutrófilos 5 21% 0 0% 2 33% Formação de Agregado 4 17% 2 15% 2 33% Linfóide Folículo Linfóide Hiperplasiado 8 33% 3 23% 2 33% Permeio de Glândulas por 9 38% 0 0% 2 33% Células Inflamatórias Glândulas de Aspecto 5 21% 2 15% 2 33% Reacional Distorção de Glândulas 6 25% 1 8% 1 17% Abcesso de Cripta 3 13% 1 8% 1 17% Úlcera 2 8% 2 15% 0 0% Erosão 3 13% 2 15% 1 17% Esboço de Granuloma 0 0% 1 8% 1 17% Granuloma 0 0% 1 8% 0 0% Metaplasia das Células de 2 8% 0 0% 0 0% Paneth Intensidade do Infiltrado Aumentado 2 8% 0 0% 1 17% Denso 1 4% 0 0% 0 0% Discreto 3 13% 4 31% 1 17% Moderado 7 29% 3 23% 1 17% Natureza do Infiltrado 2 Linfoplasmocitário 9 38% 5 38% 2 33% Linfocítico 2 8% 2 15% 0 0% Granulocítico 7 29% 6 46% 1 17% Eosinófilos 3 13% 4 31% 0 0% Mononuclear 2 8% 2 15% 2 33%

46 40 Tabela 14: Prevalência das Alterações Histológicas em Reto distribuídas por diagnóstico dos pacientes no ambulatório de Doenças inflamatórias intestinais pediátricas Retocolite Ulcerativa Doença de Crohn Colite Indeterminada (N) % (N) % (N) % Epitélio Integro 11 46% 5 38% 1% 0% Exocitose de Neutrófilos 6 25% 1 8% 1 17% Formação de Agregado Linfóide 3 13% 1 8% 0 0% Folículo Linfóide Hiperplasiado 8 33% 3 23% 2 33% Permeio de Glândulas por Células Inflamatórias 8 33% 0 0% 1 17% Glândulas de Aspecto Reacional 2 8% 0 0% 0 0% Distorção de Glândulas 6 25% 1 8% 0 0% Abcesso de Cripta 6 25% 1 8% 0 0% Úlcera 1 4% 3 23% 0 0% Erosão 3 13% 2 15% 0 0% Esboço de Granuloma 0 0% 0 0% 1 17% Granuloma 0 0% 1 8% 0 0% Metaplasia das Células de Paneth 1 4% 0 0% 0 0% Depleção de Mucina 0 0% 0 0% 1 17% Intensidade do Infiltrado Aumentado 2 8% 0 0% 0 0% Discreto 2 8% 1 8% 2 33% Moderado 8 33% 4 31% 0 0% Natureza do Infiltrado 2 Linfoplasmocitário 8 33% 4 31% 1 17% Linfocítico 1 4% 1 8% 0 0% Granulocítico 10 42% 4 31% 1 17% Eosinófilos 3 13% 3 23% 0 0% Mononuclear 2 8% 1 8% 1 17%

47 41 VII.DISCUSSÃO As Doenças Inflamatórias Intestinais são doenças crônicas que, quando acometem pacientes na faixa etária pediátrica, podem estar associadas a diversas complicações do crescimento e desenvolvimento. A apresentação nesse grupo de pacientes é comumente atípica e de difícil diagnóstico. Ressalta-se que não há muitos estudos nesta faixa etária, e há dificuldade em classificar e agrupar os pacientes - com base em suas manifestações clínicas, seus exames endoscópicos e seus estudos histopatológicos - em um diagnóstico específico. No presente estudo foram investigados aspectos epidemiológicos e demográficos, dos pacientes pediátricos acompanhados no ambulatório de Doenças Inflamatórias Intestinais do Centro Pediátrico professor Hossanah de Oliveira (CPPHO), bem como, analisou-se as descrições dos exames endoscópicos e dos estudos histopatológicos de cada paciente. No que se refere aos aspectos epidemiológicos, apesar de discreta, há uma maior proporção de pacientes do sexo masculino, apresentação que condiz com todas as cortes epidemiológicas realizadas em pacientes pediátricos, principalmente, no que se refere à Doença de Crohn 44. No entanto, esse padrão distingui-se do que está descrito para adultos, que apresentam uma maior prevalência de doentes do sexo feminino 47. Essa alteração de padrão pode estar associada ao papel de fatores intrínsecos associados ao desenvolvimento, como, por exemplo, as mudanças hormonais. 48 Entretanto, novos estudos mostram que um fator genético, mais especificamente, um polimorfismo do IL-6 pode estar associado a maior prevalência de pacientes do sexo masculino com DII 48. Os dados epidemiológicos de incidência e prevalência da RCU e da DC nos pacientes pediátricos são raros e discordantes 17,19. Alguns estudos apontam para o predomínio da DC 48, porém, outros indicam um maior número de pacientes com RCU 49. A partir da análise de dados, nota-se em nosso estudo uma maior prevalência da RCU. Essa variabilidade de achados em diversos estudos corrobora com a teoria de que os fatores ambientais tem importante papel na prevalência das DII 50. Entretanto, um aspecto que merece destaque é a associação entre início precoce das manifestações e maior predominância da RCU 52. De maneira análoga, no grupo de pacientes estudados há uma média de média ao diagnóstico de 8 anos, que é inferior à média de estudos americanos (10,3 anos) 53 e indianos (14,0 anos). Desta forma, a maior prepoderância da RCU

48 42 pode estar associada a maior precocidade das manifestações clínicas dos pacientes acompanhados. Um outro aspecto de destaque refere-se ao diagnóstico da Colite Indeterminada. No presente estudo, 15,2% dos pacientes foram, inicalmente, diagnosticados como possuídores Colite Indeterminada, dados que se assemelham a alguns estudos pediátricos e de adultos. 54,55,56 Uma característica importante nos pacientes Pediátricos é a mudança de diagnóstico. Essa mudança ocorreu em 13% dos pacientes, proporção similar a encontrada por outros estudos % dos pacientes, inicialmente, diagnosticados com Colite Indeterminada e 20% dos diagnosticados com DC mudaram seus diagnósticos. A proporção maior de mudança no diagnóstico para Colite Indeterminada e a frequência encontrada para DC condiz ao que foi descrito para adultos. No entanto, há uma grande diferença no que se refere a RCU, pois apenas 4% dos pacientes tiveram mudança no diagnóstico, diferente dos 20% descritos na literatura 58. Essa mudança no diagnóstico pode estar associada a não especificidade dos achados endoscópicos e a sobreposição dos achados histológicos entre as DII, traços que são mais tipicamente presentes na faixa etária pediátrica. Além disso, pacientes pediátricos têm mais frequentemente apresentações pouco usais dessas patologias o que pode dificultar a investigação e levar ao diagnóstico inadequado. 59 A média do tempo de doença dos pacientes acompanhados no ambulatório é de 3,79 anos. É importante analisar esse aspecto, principalmente nos pacientes pediátricos, pois quanto maior o tempo da enfermidade maior o risco de desenvolvimento de complicações. Por exemplo, a probabilidade de realização de colectomia após 5 anos de doença é de cerca de 30% 59, 60. Uma outra complicação possível são os Cânceres de Cólon que estão mais associados a RCU, esse dado, chama a atenção, pois os pacientes com o maior tempo de doença do ambulatório são aqueles com RCU, portanto, estão sob maior risco de desenvolver uma neoplasia maligna. 61 Um outro aspecto que merece destaque na análise é a grande prevalência de alterações macroscópicas no trato gastrointestinal superior nos pacientes pediátricos. Anteriormente foi descrita a presença de alterações em 5 a 70% dos pacientes com DC a depender da população estudada e dos métodos utilizados Estudos mais atuais têm mostrado uma frequência em torno de 60% das alterações em pacientes com DC 64,65. O presente estudo mostrou uma prevalência de 76%. Essa variabilidade na prevalência demonstra uma grande diversidade no que é considerado alteração condizente com a DC, já que os achados são extremamente

49 43 inespecíficos, podendo estar presentes tanto em pacientes diagnosticados com Doença Inflamatória quanto nos não diagnosticados. 66 A Retocolite Ulcerativa é uma patologia cuja descrição clássica de acometimento é limitada ao cólon e ao reto 68. Em função disso, poucos estudos demonstram a predominância do acometimento macroscópico do trato gastrointestinal alto na RCU, sendo a maioria deles limitados apenas aos achados e histológicos ou exclusivo de populações adultas 69. Apesar dessa escassez de dados, alguns estudos têm demonstrado uma porcentagem alta de alterações, em torno de 50% a 75% dos pacientes A predominãncia desse tipo de acometimento no presente estudo foi alta (59%), o que reforça a importância da realização da EDA em todos pacientes diagnosticados com DII. Observou-se uma grande variabilidade nos achados descritos na Endoscopia Digestiva Alta. Foram vistos achados bastante específicos como a presença de estonose em esôfago em um paciente com DC estenosante, porém, a grande maioria dos achados descritos são inespecíficos, aspecto que condiz com a literatura 65, 67. O estômago foi o órgão com maior frequência de achados. Destaca-se, ainda, que as alterações mais comuns, independentemente da patologia, foram a presença de enantema e a presença de úlceras, que também foram os achados mais comuns em outros estudos 65. Além disso, observou-se um grande número de pacientes com enantema e hiperemia no duodeno, bem como, a presença de nodosidades, compatíveis com hiperplasia nodular linfoide. No que se refere aos padrões de acometimento ileocolônicos, percebe-se um predomínio de alterações em reto, principalmente, nos pacientes com RCU, aspecto habitualmente descrito para a doença 68. Porém, destaca-se que a DC também apresentou um predomínio mais distal no cólon, ademais há uma frequência alta de acometimento ileal aspecto também descrito para o Crohn 69. Quando se compara os achados visualizados com os padrões típicos e atípicos descritos na literatura observa-se que 25% a 55% dos pacientes apresenta doença limitada ao reto na RCU, sendo que este é um achado mais frequente nos adultos do que nas crianças. No presente estudo, porém, a frequência desse achado menor do que o encontrado em outros estudos. A presença de colite esquerda também apareceu em frequência inferior ao que foi descrito na literatura. 64 Contudo, no presente estudo a frequência de um acometimento que poupa o reto ( Retal Sparing ) foi similar ao descrito para a RCU 65.

50 44 Salienta-se que a literatura descreve a panconlite como um padrão inicial frequente de acometimento em crianças na RCU. 40. De maneira similar, esse padrão também foi o mais comum para no RCU no grupo de pacientes estudados. Em paralelo, a ileíte de refluxo, também foi vista com uma frequência notável na amostra analisada, apesar de tratar-se de uma alteração dita como atípica. Em adultos tal alteração acomete 25% dos pacientes com pancolite, a epidemiologia para crianças é desconhecida, destaca-se que no presente estudo a prevalência da ileite de refluxo foi de cerca de 13%. 40 A DC em contrapartida pode acometer qualquer parte do trato gastrointestinal. Está descrito um acometimento de cerca da 40% a 65% e cólon, estatística bem similar a visualizada em nossos pacientes 65. Entretanto, o acometimento exclusivo de cólon teve a frequência de 38% na amostra analisada, superior ao descrito na literatura, contrastando com o acometimento ileal isolado que teve frequência inferior ao descrito para adultos. 65 O estudo anatomopatológico das biópsias obtidas durante os exames endoscópicos é um aspecto essencial para o diagnóstico; para definir o tipo de DII; para reconhecer o grau de displasia e para excluir comorbidades e complicações 66. Além desses fatores, a análise histopatológica é imprescindível para o adequado manejo dos doentes diagnosticados, pois o principal objetivo de tratamento é a completa remissão das alterações histológica nos pacientes com DII. 67 Entretanto, apesar da grande importância do estudo anatomopatológico existem grandes barreiras, que dificultam o diagnóstico e a distinção entre os tipos de DII. Destacam-se entre elas o número escasso de fragmentos de biópsias, a fixação e o corte indevido dos materiais obtidos, a dificuldade do patologista de reconhecer padrões atípicos, dados clínicos insuficientes para auxiliar o diagnóstico, outras doenças mimetizando as DII, bem como, a falta de alterações histológicas adequadas e confiáveis para se distinguir entre os tipos de DII. 67 Inclusive alguns estudos demonstraram uma falta de concordância, mesmo entre patologistas experientes, na diferenciação entre RCU e DC 26. No presente estudo além das dificuldades anteriormente relatadas foi observada uma importante falta de uniformidade nos achados descritos por diferentes patologistas. A realização de múltiplas biópsias do trato gastrointestinal alto é essencial para o diagnóstico e manejo adequado dos pacientes com DII. Principalmente porque cerca de 20% dos pacientes podem não apresentar alterações inflamatórias macroscópicas, mas ter alterações

51 45 em nível microscópico. 69 Assim como, 20% dos enfermos com DC podem não ter nenhuma alteração em outro local do trato gastrointestinal e apresentar alterações típicas no estudo histopatológico das biópsias do trato gastrointestinal alto. 70 Na amostra analisada 58% dos pacientes apresentaram alguma alteração histológica em trato gastrointestinal alto, havendo uma maior prevalência de alterações nos pacientes com DC em relação aos pacientes com RCU. Essa alta prevalência é maior do que a descrita para adultos, mas similar ao descrito em doentes pediátricos. (60-75%) , 73. No presente estudo, dos pacientes com DC, 31% apresentaram alteração inflamatória em antro, 38% em corpo; frequências similares a outros estudos, porém as modificações em duodeno foram inferiores e as alterações em esôfago foram superiores a estudos similares. 71 No presente estudo, no que se refere as mudanças histológicas ileocolônicas, houve uma grande frequência de achados inflamatórios inespecíficos tanto nos pacientes com RCU quanto nos pacientes com DC, aspecto similar ao descrito na literatura. Em relação aos achados descritos para RCU percebe-se um predomínio na distorção da arquitetura de criptas e glândulas, aspecto semelhante ao descrito na literatura 77. Observou-se também uma maior prevalência de alterações histológicas nas porções mais distais do cólon e próximas ao reto. Na amostra estudada há um predomínio de infiltrado linfoplasmocitário e granulocítico aspecto descrito para a doença. Bem como um predomínio de abcessos de cripta nos pacientes com RCU em relação aos pacientes com DC. A metaplasia de células de Paneth, é classicamente descrito como um achado mais comum na RCU 71, entranto, apenas uma pequena proporção de pacientes apresentou tal alteração, contudo, todos que apresentaram possuíam RCU. Outros achados como atrofia de cripta, erosões superficiais e infiltrado de neutrófilos apresentaram uma frequência alta assim como descrito na literatura. 72 Nos aspectos referentes a frequência das descobertas da DC, na amostra estudada, poucos dos achados típicos histológicos foram visualizados. Apenas 3 (23%) dos pacientes apresentaram inflamação focal crônica, e apenas 2 (15%) pacientes apresentaram distorções focais da Histoarquiteura das criptas. O granuloma que é um achado que fala mais a favor de DC do que de RCU esteve presente em apenas em 4 (31%) pacientes no presente estudo. Observou-se ainda uma alta frequência de duodenite nos pacientes com Crohn, esse aspecto é relevante, pois a a literatura destaca que a presença desse achado pode auxiliar no diagnóstico, visto que, essa alteração é mais comum na DC.

52 46 Percebe-se que no grupo de pacientes analisados a histologia, por ter menos achados típicos, teve uma contribuição menor para selar o diagnóstico de Crohn - exceto quando houve uma descoberta extremamente característico como a presença de granulomas -, em contrapartida, o diagnóstico de Crohn foi selado muitas vezes pela apresentação macroscópica típica da doença como a presença de fístulas, fissuras e estenoses. Destarte, um outro aspecto que merece destaque é que o estudo foi realizado na população pediátrica. Grupo que costuma ter alterações mais atípicas que podem dificultar o diagnóstico, como, por exemplo, a menor distorção da arquitetura bem como, a menor presença de achados mais crônicos da RCU,como, por exemplo, a atrofia de cripta, atrofia de cripta severa, doença difusa, entre outras alterações. Aspectos que podem dificultar o diagnóstico e confundir patologistas menos experientes. 71,76 Este é um estudo em andamento e deverá ter seu número aumento de casos e novos achados poderão ser encontrados. No entanto, mesmo com os dados agora obtidos nota-se que os exames endoscópicos alto e baixo e os exames histológicos são indispensáveis para o estabelecimento do diagnóstico e da atividade e extensão da doença, assim como para o acompanhamento da remissão e reativação, para identificação de complicações e muitas vezes para a tomada de decisão para mudança do tratamento.

53 47 VIII.CONCLUSÕES 1. Maior Prevalência das DII em pacientes do sexo masculino, condizente com o descrito para pacientes na faixa etária pediátrica; 2. Houve uma maior prevalência da Retocolite Ulcerativa em relação a Doença de Crohn; 3. Os pacientes acompanhados neste ambulatório apresentam um início precoce da atividade de doença com a média de 8 anos; 4. Houve uma elevada prevalência de alterações endoscópicas e histológicas no Trato Gastrointestinal alto na amostra estudada, tanto para DC quanto para a RCU; 6. O estômago foi a porção do trato gastrointestinal alto que apresentou maior número de alterações tanto endoscópicas como histológicas; 7. Houve uma maior prevalência de alterações macroscópicas, em ambas as doenças, nas porções mais distais do cólon e no reto; 8. A pancolite foi a apresentação mais comum em pacientes com RCU; 9. Os estudos anatomopatológicos uma grande variabilidade na descrição dos achados; 10. A maior parte dos pacientes da amostra estudada apresentou alterações histológicas inespecíficas no estudo das biópsias do trato gastrointestinal baixo.

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